陳小宇 陳進(jìn)軍 陳瑞瑩 馬關(guān)華 梁宇豪 梁洪生 歐劍揚(yáng)

肺癌的發(fā)病率和死亡率居全世界惡性腫瘤首位[1]，死亡率高，術(shù)后5年生存率低，約為15%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)≤1cm的早期周?chē)头伟┬g(shù)后5年生存率可接近100%[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷肺癌是提高生存率的關(guān)鍵。一直以來(lái)，CT，特別是CT薄層掃描(Thin-section computed tomography，TSCT)被推薦為肺結(jié)節(jié)篩查與診斷的首選檢查方法[4]。但是對(duì)于小于1cm的超早期肺癌，因其體積小，其形態(tài)學(xué)改變不明顯，其鑒別及診斷對(duì)影像醫(yī)生造成極大的困難，因此如何能夠通過(guò)合理運(yùn)用CT檢查的各種技術(shù)，尋找一個(gè)新的角度去鑒別分析并做出正確的定性診斷，是提高早期肺癌診斷率的關(guān)鍵。筆者試圖通過(guò)對(duì)本院≤1cm的肺部結(jié)節(jié)的回顧分析，希望通過(guò)對(duì)其結(jié)節(jié)內(nèi)部密度的分析，能為早期微小肺癌的診斷提供一種新的思路。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年至2019年12月期間肇慶市中醫(yī)院影像科發(fā)現(xiàn)≤1cm肺結(jié)節(jié)患者，患者全部無(wú)明顯呼吸道癥狀，結(jié)節(jié)單發(fā)，不與段以上支氣管或胸膜相連，且周?chē)我扒逦g(shù)前影像資料完整，包括TSCT、靶掃描及后期多維重建圖像，結(jié)節(jié)全部有手術(shù)病理結(jié)果，共45例。男性19例，女性26例，年齡35歲～65歲。

二、研究方法

采用64排128層螺旋CT掃描，掃描范圍從胸廓入口到雙側(cè)腎上腺下緣，胸壁軟組織全部包含在掃描野內(nèi)，掃描時(shí)囑患者深吸氣下閉氣，掃描方式分為兩組，一組掃描參數(shù)為120KV、40mAs，螺距1.2mm，重建層厚2mm，第二組為對(duì)經(jīng)第一組發(fā)現(xiàn)的肺部孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行靶掃描，掃描參數(shù)140KV，80mAs，螺距1.0mm，重建層厚0.6mm，并在自帶的后處理工作站Syngo.via上進(jìn)行圖像重建，包括多平面重建(Multi-plane reconstruction，MPR)、最大密度投影重建(Maximum density projection reconstruction，MIP)、表面容積重建(Surface shaded display，SSD)及容積再現(xiàn)重建(Volume rendering，VR)。全部圖像常規(guī)用肺窗(窗位-600H，窗寬1200H)及縱隔窗(窗位50H，窗寬350H)觀察，必要時(shí)根據(jù)觀察需要調(diào)整窗寬窗位。

三、觀察指標(biāo)

由一個(gè)專門(mén)從事肺部小結(jié)節(jié)的團(tuán)隊(duì)對(duì)兩組掃描方法得到的結(jié)節(jié)內(nèi)部密度進(jìn)行辨別并記錄，主要分為鈣化、中等密度，磨玻璃密度、低密度(空泡或支氣管)及脂肪密度。團(tuán)隊(duì)由兩個(gè)副主任醫(yī)師及三個(gè)高年資主治醫(yī)師組成，均在未被告知病灶病理結(jié)果的情況下，各自獨(dú)立進(jìn)行閱片并記錄病灶的密度成分，當(dāng)病灶內(nèi)部密度最終結(jié)果出現(xiàn)判斷不一致時(shí)，以團(tuán)隊(duì)內(nèi)超過(guò)三個(gè)成員判斷為準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

設(shè)置常規(guī)掃描為對(duì)照組，靶掃描聯(lián)合三維重建為實(shí)驗(yàn)組，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件選擇 SPSS 17.0, 計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

由(表1)所示，常規(guī)掃描大部分<1cm的結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，其內(nèi)部成分展現(xiàn)能力較差。而靶掃描聯(lián)合多維重建更能有效的判斷內(nèi)部結(jié)節(jié)的組織成分，如磨玻璃密度，軟組織密度，鈣化、脂肪、含氣空腔或支氣管等密度的判別，且對(duì)于軟組織密度影及含氣空腔或支氣管等密度的判別具有更好的診斷準(zhǔn)確度與穩(wěn)定性(P<0.01)，為下一步區(qū)分病灶良惡性打下基礎(chǔ)。在良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部成分比較中,如(表2)所示內(nèi)部密度特征的比較，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中出現(xiàn)軟組織密度中惡性結(jié)節(jié)占比(88.23%)，出現(xiàn)低密度中惡性結(jié)節(jié)占比為(81.25%)。

表1 兩種掃描方法評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)內(nèi)部密度的比較[n(%)]

表2 良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部密度成分[n(%)]

下面為幾個(gè)典型病例。病例1，50歲女性患者，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，通過(guò)重建可以觀察到病灶內(nèi)部密度不均勻，可見(jiàn)少許實(shí)性密度成分，且有低密度改變(小氣管狹窄改變)，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度呈混雜密度改變，強(qiáng)烈提示早期肺癌(見(jiàn)圖1)，術(shù)后病理(HE×200)證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌(見(jiàn)圖2)。病例2，54歲女性患者，入院常規(guī)發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度呈半實(shí)性半磨玻璃改變，支氣管不規(guī)則狹窄，提示惡性病變可能(見(jiàn)圖3)，術(shù)后病理(HE×200)證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌(見(jiàn)圖4)。病例3，65歲男性，因腦梗塞住院，結(jié)節(jié)密度不均均勻，周邊密度呈不完整環(huán)形鈣化影，提示良性結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖5)，術(shù)后病理(HE×200)提示結(jié)核瘤(見(jiàn)圖6)。

圖1 為50歲女性患者，右上肺結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)部密度不均勻，可見(jiàn)少許實(shí)性密度成分，且有低密度改變(小氣管狹窄改變)，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度呈混雜密度改變 圖2 術(shù)后病理(HE×200)為微浸潤(rùn)腺癌 圖3 為54歲女性患者，右上肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度呈半實(shí)性半磨玻璃改變，支氣管不規(guī)則狹窄 圖4 術(shù)后病理(HE×200)顯示為微浸潤(rùn)腺癌 圖5 65歲男性，結(jié)節(jié)密度不均均勻，周邊密度呈不完整環(huán)形鈣化影 圖6 術(shù)后病理(HE×200)提示結(jié)核瘤。

討 論

一.肺小結(jié)節(jié)密度分類與結(jié)節(jié)類型

本研究大致將肺結(jié)節(jié)的密度分為：高密度(鈣化)，中等密度(軟組織密度)，磨玻璃樣密度，低密度(含氣空腔、空氣支氣管影、脂肪密度)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)其密度以及實(shí)性部分的大小，可以分為純磨玻璃肺結(jié)節(jié)(Pure Ground—glass Nodule，pGGN)、混合磨玻璃肺結(jié)節(jié)(Part．solid Ground．glass Nodule，psGGN)和實(shí)性肺結(jié)節(jié)(solid nodule)三類[5-6]。

二.肺小結(jié)節(jié)密度分析與結(jié)節(jié)良惡性判斷

肺小結(jié)節(jié)的密度分析，是反映肺結(jié)節(jié)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分的指標(biāo)之一，其構(gòu)成有助于評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性以及病理分型。高密度鈣化，常常提示良性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，有研究報(bào)道中：爆米花樣鈣化常為錯(cuò)構(gòu)瘤的概率甚至達(dá)到了100%[7]。而其他良性結(jié)節(jié)的鈣化常常成結(jié)節(jié)狀或長(zhǎng)條狀的鈣化，且多位于結(jié)節(jié)邊緣，本研究病例出現(xiàn)兩例，鈣化位于邊緣，且形成一個(gè)不連續(xù)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，術(shù)后病理提示為結(jié)核瘤。但是少數(shù)惡性腫瘤內(nèi)也可出現(xiàn)鈣化，且多為針點(diǎn)狀鈣化。中等度密度，亦即是軟組織密度，通常CT值為30～50HU，可為以實(shí)性生長(zhǎng)方式為主的肺癌，其病理意義為腫瘤細(xì)胞的附壁性生長(zhǎng)，亦可為其他良性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度，當(dāng)其為惡性腫瘤是，則表示其癌組織沿肺泡間隔生長(zhǎng)、肺泡壁增厚，但是肺泡尚未完全萎陷閉塞[8],亦可以為其他良性腫瘤或炎性滲出。低密度則主要表現(xiàn)為空泡征或空氣支氣管征。空泡征，定義為肺結(jié)節(jié)病灶內(nèi)1～2mm的小泡狀透亮影，呈單個(gè)或者多個(gè)[9]。其病理學(xué)基礎(chǔ)多樣，主要包括腫瘤內(nèi)尚未被癌組織浸潤(rùn)、破壞、替代的正常含氣肺組織；或氣道阻塞后擴(kuò)張的終末細(xì)支氣管或肺泡腔；也可為乳頭狀生長(zhǎng)為主的肺腺癌乳頭結(jié)構(gòu)的含氣腔隙；或者腫瘤壞死腔。空氣支氣管征，是指在肺結(jié)節(jié)病灶內(nèi)細(xì)條狀的空氣密度影，也可表現(xiàn)為上下連續(xù)層面的小透亮影，常與血管伴行[10]。腫瘤病灶的空氣支氣管征常表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張或者狹窄或者截?cái)?，?nèi)壁不光整，管壁增厚僵硬等，病理基礎(chǔ)是支氣管壁受到腫瘤細(xì)胞的侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄，支氣管阻塞，遠(yuǎn)端細(xì)支氣管擴(kuò)張所致。很多良性病灶內(nèi)部也可出現(xiàn)空氣支氣管征，其主要特點(diǎn)為：管壁完整，管腔無(wú)狹窄或增粗，走行自然。脂肪密度影則強(qiáng)烈提示為良性病變，有研究指出，出現(xiàn)脂肪密度的肺結(jié)節(jié)為錯(cuò)構(gòu)瘤的可能性很大[11]。

根據(jù)我們研究，我們可以認(rèn)為肺部微小結(jié)節(jié)密度與結(jié)節(jié)良惡性有密切的關(guān)系，鈣化及脂肪常常提示良性結(jié)節(jié)。肺癌的密度主要以中等密度及磨玻璃密度為主，低密度改變，尤其空泡征及以支氣管擴(kuò)張或者狹窄或者截?cái)啵瑑?nèi)壁不光整，管壁增厚僵硬為表現(xiàn)的空氣支氣管征亦提示早期肺癌可能，尤其是當(dāng)這個(gè)這幾個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)征象兩個(gè)或多個(gè)聯(lián)合出現(xiàn)的時(shí)候，形成廣義上的混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)的改變時(shí)，診斷早期肺癌的把握性將更加大。

三、結(jié)論

盡管目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺癌特異性影像學(xué)征象，但已對(duì)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷積累了很多經(jīng)驗(yàn)。以往大部分認(rèn)為對(duì)肺部結(jié)節(jié)的分析主要依靠以下幾個(gè)征象，內(nèi)部密度、形態(tài)、支氣管改變，邊緣、周?chē)Y(jié)構(gòu)改變[12]。但是在實(shí)際工作中，病灶結(jié)節(jié)越小，其形態(tài)學(xué)的惡性特征，比如分葉、毛刺等比較公認(rèn)的肺癌惡性征象在常規(guī)掃描下表現(xiàn)往往不明顯，且傳統(tǒng)TSCT圖像是橫斷面圖像，對(duì)于病灶內(nèi)部密度特征的展現(xiàn)受到掃描層面、角度等影響，對(duì)于超早期肺癌的顯示往往就是一個(gè)直徑≤1cm的磨玻璃結(jié)節(jié)。而臨床及影像醫(yī)生面對(duì)≤1cm的小結(jié)節(jié)時(shí)候往往辦法不多，大多數(shù)就是下了個(gè)描述性的診斷，不能判斷其性質(zhì)，有可能導(dǎo)致病人疏忽大意，從而發(fā)展成為進(jìn)展期肺癌，影響病人預(yù)后。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，在此項(xiàng)研究中筆者認(rèn)為診斷小于1cm的超早期肺癌，在于當(dāng)肺部結(jié)節(jié)體積非常小的情況下，其形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)不明顯的時(shí)候，一定要對(duì)病灶進(jìn)行靶掃描及后期多維重建觀察，最大限度提升機(jī)器的密度分辨力，通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)的密度分析為診斷提供一種判斷思路。因?yàn)镃T對(duì)結(jié)節(jié)的展示除了形態(tài)學(xué)及周?chē)Y(jié)構(gòu)改變，其本身內(nèi)部密度的改變也是它良惡性的直接征象之一。2011年肺腺癌新分類的提出，肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展和演變是一個(gè)完整的連續(xù)動(dòng)態(tài)進(jìn)展過(guò)程[13-14]。隨著"不典型腺瘤樣增生-原位腺癌-微浸潤(rùn)腺癌-浸潤(rùn)腺癌”病理的逐步演變，CT上表現(xiàn)為小的純磨玻璃結(jié)節(jié)-混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)-實(shí)性結(jié)節(jié)的變化過(guò)程。根據(jù)國(guó)際多學(xué)科肺腺癌的新分類的描述，原位腺癌通常在CT圖像上表現(xiàn)為純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，而微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)腺癌通常在CT圖像上表現(xiàn)為混合磨玻璃肺結(jié)節(jié)[15]。因此我們可以這樣認(rèn)為發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)性成分或殘存正常的含氣腔隙時(shí)候，亦既是我們發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)出呈現(xiàn)出中等密度及低密度時(shí)候，提示腫瘤浸潤(rùn)的可能，符合廣義上的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，提示早期肺癌可能。如果診斷出現(xiàn)困難的情況下，我們也可以依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察其內(nèi)部密度的改變，觀察其內(nèi)部實(shí)性成分有否增加，原有的低密度區(qū)域是否被實(shí)性密度填充等，都有助我們?cè)缙谂袛嘟Y(jié)節(jié)的良惡性。這也與其他學(xué)者提出的當(dāng)磨玻璃病灶伴有較少的實(shí)性成分，其為浸潤(rùn)前病變的概率較大[16]的結(jié)論大致相符合。

我們認(rèn)為靶掃描聯(lián)合多維重建對(duì)肺小結(jié)節(jié)的密度分析對(duì)于早期肺癌，尤其是≤1cm的超早期肺癌，有比以往常規(guī)CT平掃更加明顯的優(yōu)勢(shì)，其操作流程簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，圖像質(zhì)量接近病理且不用增強(qiáng)掃描，可以有效判斷結(jié)節(jié)的良惡性，可以早期提供治療方案或建議隨訪，令患者得到早期診斷及治療，能作為一個(gè)性價(jià)比高的方案。當(dāng)然本研究存在一定缺陷，這種從密度去分析結(jié)節(jié)其可能成分時(shí)候，以結(jié)節(jié)≤1cm為最佳，猜測(cè)其可能原因?yàn)?，?dāng)結(jié)節(jié)體積增大時(shí)候，周?chē)７谓M織的纖維、鈣化等被包繞進(jìn)病灶內(nèi)部的可能性增大，此時(shí)單純密度分析不能充分反映病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此時(shí)需要結(jié)合形態(tài)學(xué)、周?chē)Y(jié)構(gòu)改變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等綜合分析，甚至需要?jiǎng)討B(tài)觀察其體積、形態(tài)和密度的改變，才能比較準(zhǔn)確地得出結(jié)論。當(dāng)然本研究亦有其他不足，比如目前研究階段得到病理反饋病例數(shù)較少，良性結(jié)節(jié)尤其是<1cm全實(shí)性的結(jié)節(jié)術(shù)后病理較少，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未研究病灶內(nèi)部密度分布與病灶良惡性或者惡性程度的關(guān)系，尚需要進(jìn)一步研究。