孫風(fēng)哲 苗傳玉 孫洋

胸腔積液(pleural effusion,PE)是以胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚為特征的一種常見(jiàn)臨床癥候，臨床中根據(jù)積液性質(zhì)常分為良性、惡性胸腔積液[1]。其中，惡性胸腔積液(Malignant pleural effusion,MPE)是指能在胸腔積液中檢出惡性腫瘤細(xì)胞或是胸腔積液合并胸膜表面或縱隔轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)[2]。MPE約占全部胸腔積液的38%～53%，常見(jiàn)于淋巴瘤、乳腺癌、肺癌等。臨床報(bào)道顯示，良、惡性胸腔積液的治療及預(yù)后截然不同，因此鑒別診斷兩者對(duì)患者而言臨床意義重大[3]。但目前兩者的診斷仍是一大難點(diǎn)，較常用的方式為胸水沉渣涂片的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，此類(lèi)方式的診斷準(zhǔn)確度較高，但耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于及時(shí)診斷[4]。研究表明，癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen,CEA)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)兩種腫瘤標(biāo)志物在MPE的診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值[5]?；诖?，本研究探討了CEA及NGAL在惡性胸腔積液患者胸水中的表達(dá)及臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年12月～2020年01月間醫(yī)院收治的93例MPE患者及107例良性胸腔積液患者，分別納入惡性組及良性組。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性組：①符合中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)組2014年制定的《惡性胸腔積液診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部CT、胸部X線(xiàn)片及胸膜活檢等手段確診；②年齡≤75歲；③入組前未接受手術(shù)、放化療、藥物治療等。良性組：①病理檢查排除惡性胸腔積液；②年齡≤75歲；入組前未接受手術(shù)、放化療、藥物治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙患者；③合并自身免疫病患者；④合并活動(dòng)性感染、炎癥性疾病患者；⑤合并精神疾病，無(wú)法獲知隨訪(fǎng)結(jié)果患者。惡性組中男62例、女31例，年齡為35～75歲，平均(52.59±12.57)歲；良性組中男72例、女35例，年齡為36～73歲，平均(52.65±12.61)歲,兩組人群年齡構(gòu)成和性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

(1)采集樣本：胸水：兩組患者行常規(guī)胸腔穿刺檢查后，留取約20mL的胸腔積液，1200r/min，離心處理15min，取上清液，-80 ℃冷存待檢。血清：兩組患者入院后的第2天清晨，抽取5ml左右的空腹?fàn)顟B(tài)的外周靜脈血，3000 r/min離心10min，分離血清，取上層血清-80 ℃保存?zhèn)錅y(cè)。并取血送檢血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龅取?2)樣本檢測(cè)：CEA：采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)胸水及血清樣本中的CEA表達(dá)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)羅氏公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，檢測(cè)儀器為羅氏Cobase 601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；NGAL：采用雙抗體夾心法檢測(cè)胸水及血清樣本中的NGAL水平，試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，檢測(cè)儀器為美國(guó)ThermoFisher公司的Multiskan Sky 全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀。

三、觀(guān)察指標(biāo)

回顧性分析兩組患者的臨床資料，治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄兩組患者的預(yù)后情況；檢測(cè)并比較兩組患者胸水及血清中的CEA、NGAL表達(dá)水平。

根據(jù)病理檢查結(jié)果判斷胸腔積液良惡性[7]：在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀(guān)察到惡性腫瘤的病理變化，判定為惡性胸腔積液，反之則為良性胸腔積液。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的胸水、血清中的CEA、NGAL表達(dá)水平比較

兩組患者胸水、血清中的CEA表達(dá)水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組內(nèi)胸水中的CEA表達(dá)水平明顯高于血清中表達(dá)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者胸水、血清中的NGAL表達(dá)水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組內(nèi)胸水中的NGAL表達(dá)水平明顯高于血清中表達(dá)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的胸水、血清中的CEA、NGAL表達(dá)水平比較

二、胸水、血清中的CEA、NGAL鑒別診斷胸腔積液良惡性?xún)r(jià)值

ROC曲線(xiàn)分析顯示，胸水CEA、NGAL鑒別診斷胸腔積液良惡性AUC為0.908、0.904，診斷價(jià)值較高；血清CEA、NGAL鑒別診斷胸腔積液良惡性AUC為0.754、0.826，具有一定的診斷價(jià)值；以ROC曲線(xiàn)靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(胸水CEA為6.825 ng/mL，血清CEA為7.075 ng/mL，胸水NGAL為35.795 μg/L，血清NGAL為10.075 μg/L)，該點(diǎn)診斷敏感度、特異度：胸水CEA為78.5%、89.7%，血清CEA為50.5%、100.00%，胸水NGAL為86.0%、87.9%，血清NGAL為54.8%、99.1%，具有一定診斷價(jià)值。

將胸水CEA、血清CEA、胸水NGAL、血清NGAL納入Logistic回歸模型，通過(guò)回歸系數(shù)得出兩項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：胸水C+N聯(lián)合=胸水CEA+(0.358/1.326)*胸水NGAL，血清C+N聯(lián)合=血清CEA+(0.653/0.599)*血清NGAL，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步ROC曲線(xiàn)顯示，胸水C+N聯(lián)合診斷AUC為0.936，敏感度、特異度為89.2%、91.6%，血清C+N聯(lián)合診斷AUC為0.917，敏感度、特異度為75.3%、100.00%，均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合診斷價(jià)值較高(見(jiàn)表2、圖1)。

圖1 胸水、血清中的CEA、NGAL鑒別診斷胸腔積液良惡性的ROC曲線(xiàn)

表2 胸水、血清中的CEA、NGAL鑒別診斷胸腔積液良惡性的價(jià)值

三、3胸水、血清中的CEA、NGAL評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值

ROC曲線(xiàn)分析顯示，胸水CEA、NGAL評(píng)估患者預(yù)后的AUC為0.721、0.720，具有一定評(píng)估價(jià)值；血清CEA、NGAL評(píng)估患者預(yù)后的AUC為0.719、0.714，具有一定的評(píng)估價(jià)值；以ROC曲線(xiàn)靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(胸水CEA為7.967 ng/mL，血清CEA為7.085 ng/mL，胸水NGAL為39.170 μg/L，血清NGAL為9.899 μg/L)，該點(diǎn)診斷敏感度、特異度：胸水CEA為85.7%、59.6%，血清CEA為71.4%、82.9%，胸水NGAL為85.7%、56.0%，血清NGAL為85.7%、59.6%，具有一定評(píng)估價(jià)值。

將胸水CEA、血清CEA、胸水NGAL、血清NGAL納入Logistic回歸模型，通過(guò)回歸系數(shù)得出兩項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：胸水C+N聯(lián)合=胸水CEA+(0.085/0.043)*胸水NGAL，血清C+N聯(lián)合=血清CEA+(0.310/0.296)*血清NGAL，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步ROC曲線(xiàn)顯示，胸水C+N聯(lián)合評(píng)估AUC為0.738，敏感度、特異度為85.7%、64.8%，血清C+N聯(lián)合評(píng)估AUC為0.733，敏感度、特異度為85.7%、71.5%，均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合評(píng)估價(jià)值較高(見(jiàn)表3、圖2)。

表3 胸水、血清中的CEA、NGAL評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值

圖2 胸水、血清中的CEA、NGAL評(píng)估患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

討 論

胸腔積液為常見(jiàn)的一類(lèi)呼吸內(nèi)科疾病，大體上又分為良性和惡性胸腔積液，兩者的治療方式及預(yù)后存在較大差異[8]。良性胸腔積液患者經(jīng)治療后，多預(yù)后良好，而惡性胸腔積液患者多因肺癌轉(zhuǎn)移引起，故預(yù)后較差[9]。目前，診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)為胸水脫落細(xì)胞檢出癌細(xì)胞，但因其陽(yáng)性率較低、費(fèi)用較高等原因，使得其在早期診斷中的應(yīng)用受限。近年來(lái)研究表明，腫瘤標(biāo)志物在腫瘤良惡性鑒別中的應(yīng)用日益廣泛[10]。

腫瘤標(biāo)志物系一類(lèi)惡性腫瘤發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中合成分泌自腫瘤細(xì)胞基因或是機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)升高和/或異常產(chǎn)生，可對(duì)腫瘤的發(fā)生及性質(zhì)等進(jìn)行特異性評(píng)估的活性物質(zhì)[11]。CEA作為最常用的腫瘤標(biāo)志物，其最早由外國(guó)學(xué)者Gold于1965年發(fā)現(xiàn)，其最開(kāi)始是作為結(jié)直腸癌的腫瘤標(biāo)志物。而越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，CEA在多種腫瘤細(xì)胞中呈高水平表達(dá)，其在因肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液中的診斷價(jià)值亦被廣泛認(rèn)可[12]。NGAL作為lipocalin家族中的一員，在人體和外界接觸或是大部分分泌功能的器官、組織中均有表達(dá)，常見(jiàn)的如胃、肺、唾液腺、乳腺、前列腺、結(jié)腸等[13]。隨著對(duì)NGAL的不斷探索，發(fā)現(xiàn)其與多種疾病的發(fā)生有關(guān)。其最早是用于急慢性腎損傷、慢阻肺、冠心病等的早期診斷中，后來(lái)的研究表明，NGAL可能參與了腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展過(guò)程[14]。

本研究中，兩組患者的胸水中CEA表達(dá)水平均高于血清中，且惡性組患者的水平高于良性組，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胸水CEA表達(dá)水平對(duì)胸腔積液良惡性鑒別診斷的AUC為0.908，高于血清CEA的0.754，且其敏感度、特異度均較高，說(shuō)明早期檢測(cè)胸水中的CEA表達(dá)水平可為惡性胸腔積液的鑒別診斷提供參考。兩組患者的胸水中NGAL表達(dá)水平均高于血清中，且惡性組患者的水平高于良性組，究其原因?yàn)閻盒越M患者的中性粒細(xì)胞活化程度更高，分泌過(guò)量的NGAL，而NGAL會(huì)損傷細(xì)胞膜，使得臟器受損，并在胸膜炎性反應(yīng)中扮演促炎因子的角色。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胸水NGAL表達(dá)水平對(duì)胸腔積液良惡性鑒別診斷的AUC為0.904，高于血清NGAL的0.826，且其敏感度、特異度均較高，說(shuō)明早期檢測(cè)胸水中的NGAL表達(dá)水平可為惡性胸腔積液的鑒別診斷提供參考。

本研究還表明，聯(lián)合檢測(cè)胸水中的CEA、NGAL水平對(duì)胸腔積液良惡性鑒別診斷的AUC為0.936，其敏感度、特異度均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)的鑒別診斷價(jià)值更高。此外，聯(lián)合檢測(cè)胸水中的CEA、NGAL還可作為惡性胸腔積液預(yù)后的評(píng)估手段之一。

綜上所述，CEA、NGAL在惡性胸腔積液患者胸水中呈高水平表達(dá)，聯(lián)合檢測(cè)CEA、NGAL可作為惡性胸腔積液鑒別診斷及患者預(yù)后評(píng)估的手段之一。