王珍 屠春林

日間嗜睡(excessive daytime sleepiness ,EDS)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的常見表現(xiàn)，可影響生活的諸多方面，并增加了心腦血管的發(fā)病率和死亡率[1]。持續(xù)的嗜睡狀態(tài)還可能引起工傷、交通意外和抑郁狀態(tài)。Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)在臨床上廣泛應用于評估患者日間嗜睡的嚴重程度[2]。日間嗜睡的機制存在很多爭議，有研究指出，夜間低氧血癥、睡眠破碎和睡眠結構的改變，是EDS的主要原因[3-4]。部分研究發(fā)現(xiàn)[5-6]日間嗜睡程度與OSAHS中的呼吸暫停-低通氣指數(shù)(apnoea-hypopnoea index,AHI)和氧減飽和度指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)呈正相關。也有研究[7]未能發(fā)現(xiàn)OSAHS嚴重程度與日間嗜睡的相關性。因此本研究著重分析伴有日間嗜睡的OSAHS患者在多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)的參數(shù)特點，旨在探討其日間嗜睡的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

根據(jù)OSAHS的診斷標準[8]，選取2017年1月至2019年1月因在我院呼吸內(nèi)科行PSG監(jiān)測的OSAHS患者255例，其中男性208例，女性47例，年齡為17～78歲。排除標準：(1)有嚴重的心肺功能障礙；(2)曾經(jīng)被診斷為重度OSAHS的患者2例，行持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療后日間嗜睡改善；(3)確診有其他的睡眠障礙疾??；(4)患者不能配合問卷的填寫或填寫不完整。

二、研究方法

1 ESS評分[2]患者均獨立完成了ESS嗜睡量表的填寫。分數(shù)范圍為0～24，總分10分以上提示白天過度嗜睡，16分以上提示嚴重嗜睡。根據(jù)ESS的分數(shù)，將患者分成3組，非EDS組(ESS≤10)117例，輕中度EDS組(11≤ESS≤16)109例和嚴重EDS組29例(ESS≥17)。

2 PSG監(jiān)測 采用德國施曼諾的多導睡眠分析系統(tǒng)，進行整夜至少7小時的睡眠監(jiān)測，分別記錄多導睡眠圖中的以下數(shù)據(jù)：睡眠各期占睡眠總時間的百分比(N1、N2、N3、R)、睡眠效率、微覺醒指數(shù)(MAI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、氧減飽和度指數(shù)(ODI) 、最低血氧飽和度(LSaO2)、平均氧飽和度(TSaO2)、氧飽和度低于90%的百分比( T90%) 、最長呼吸暫停時間(TAmax)。

3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用 Pearson 相關性分析，不符合正態(tài)分布的計量資料或等級資料采用Spearson相關性分析，多因素分析采用二元logistic回歸分析，以是否有EDS為因變量，BMI、睡眠效率、N3、MAI、AHI、ODI 、LSaO2、TSaO2、T90%為自變量，分別對輕中度EDS組與非EDS組以及嚴重EDS組與非EDS組進行回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各組患者的一般情況比較

三組患者的年齡、性別和睡眠體位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組間的BMI指數(shù)(體重(kg)/身高2(m2))差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 各組患者的一般情況比較

二、各組患者的PSG參數(shù)比較

輕中度EDS組和嚴重EDS組的睡眠效率、N3均低于非EDS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕中度EDS組和嚴重EDS組的MAI、AHI、ODI、LSaO2、TSaO2、T90%均高于非EDS組，差異具有統(tǒng)計學意義((P<0.05)。嚴重EDS組的N3、MAI高于輕中度EDS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕中度EDS組和嚴重EDS組的睡眠效率、AHI、ODI、LSaO2、TSaO2、T90%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組間N1、N2、R、TAmax差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組患者的PSG參數(shù)比較

三、ESS評分與各項參數(shù)的相關性分析

ESS評分與年齡、性別、睡眠體位、N1%、N2%、R%、TAmax無相關性(P>0.05),與BMI、MAI、AHI、ODI、T90%成正相關(P<0.05)，與睡眠效率、N3%、LSaO2、TSaO2成負相關(P<0.05)(見表3)。

表3 ESS評分的相關性分析

四、二元logistic回歸分析

輕中度EDS組和嚴重EDS組的MAI、AHI、ODI、LSaO2、TSaO2、T90%均高于非EDS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，將這些變量進一步進行二元logistic回歸分析。將輕中度EDS組與非EDS組進行二元logistic回歸分析，AHI是輕中度EDS組發(fā)病的危險因素(見表4)。以這些變量將嚴重EDS組與非EDS組進行二元logistic回歸分析，MAI和T90%是嚴重EDS組發(fā)病的危險因素(見表5)。

表4 輕中度EDS組的二元Logistic回歸分析

表5 嚴重EDS組的二元Logistic回歸分析

討 論

OSAHS是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，也是EDS的常見原因。患者在睡眠過程中由于上氣道的狹窄和阻塞導致呼吸暫停，從而引起反復的夜間低氧血癥和睡眠紊亂，全身多系統(tǒng)損害，同時很多病人出現(xiàn)日間嗜睡。引起OSAHS原因復雜多樣，患者個體存在差異，很多因素均能導致日間嗜睡的發(fā)生。ESS嗜睡量表用于主觀量化日常嗜睡程度，而多次睡眠潛伏期測試(MSLT)則是最常用于評估客觀嗜睡的方法，這兩種方法在用于測量日間嗜睡上各有優(yōu)缺點。ESS嗜睡量表簡單易操作，但是特異性低，主觀性比較強，容易出現(xiàn)選擇和回憶的偏差，Cai等[9]和Trimmel等[10]的研究指出，ESS評分的敏感性分別為80%和70%，特異性分別為69%和55.6%。MSLT是在PSG檢查次日，進行5次20分鐘的小睡檢查,記錄患者心電圖、腦電圖、眼動電圖和肌電圖等情況, 所得到的客觀數(shù)據(jù)用于評價日間嗜睡更為準確，但操作復雜耗時，費用更昂貴。有研究表明[11-12]，ESS評分與MSLT均與OSAHS病情相關，患者主客觀嗜睡具有較好的一致性，因此本研究使用更為簡單方便的ESS量表。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別和睡眠體位對日間嗜睡沒有影響。ESS評分與BMI正相關，OSAHS中肥胖患者的日間嗜睡程度更嚴重，與相關報道一致[13-14]。上氣道的更嚴重的狹窄和局部的脂肪堆積可能是導致肥胖患者嗜睡加重的原因[15-16]。也有研究指出[17-18]，OSAHS伴肥胖患者體內(nèi)存在瘦素和胰島素抵抗，產(chǎn)生更嚴重的睡眠呼吸障礙和低氧情況，從而造成白天嗜睡。BMI肥胖還增加了抑郁癥的患病率[19]，導致睡眠質(zhì)量的下降，白天感到困倦。本研究中EDS組的AHI和夜間低氧參數(shù)(ODI、LSaO2、TSaO2、T90%)均高于非EDS組，證明可能嚴重的OSAHS更容易出現(xiàn)嗜睡，夜間低氧血癥也是是引起EDS的原因。AHI是引起輕中度EDS組發(fā)病的危險因素，T90%是引起嚴重EDS組發(fā)病的危險因素。因此一些患者在使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSAHS，可有效減輕患者OSAHS的情況，改善白天嗜睡[20]。這些參數(shù)和EDS的嚴重程度沒有直接關系，這可能和引起嗜睡是多項低氧參數(shù)相互作用所致。Uysal等人的研究指出[4]，低氧血癥與AHI在15至50之間的OSAHS患者的嗜睡無關,在AHI>50的患者中，低氧血癥的聯(lián)合指標則可預測嗜睡，準確率達82%。因此，本研究需進一步將同等AHI水平的患者匹配后分析，以減少干擾因素。

本研究中EDS組睡眠效率低，患者的微覺醒次數(shù)越多，日間嗜睡越嚴重，MAI也是嚴重EDS組發(fā)病的危險因素。由于OSAHS的特征是睡眠期間咽氣道間歇性狹窄和塌陷，導致患者血氣紊亂，通過覺醒來開放氣道，可以作為最后的防線，以重新建立氣流并使血氣水平恢復正常[21]。通過覺醒可以終止阻塞性呼吸暫停和通氣不足，減少相關的低氧血癥，但也可能增加隨后發(fā)生睡眠呼吸相關事件的頻率。有研究指出[22]，覺醒事件與較高的覺醒指數(shù)相關，也會發(fā)生與睡眠破碎相關的更多并發(fā)癥。OSAHS患者反復的覺醒，破壞了睡眠的連續(xù)性，睡眠片段增多，睡眠結構被破壞，最終導致睡眠不穩(wěn)定引起患者日間嗜睡。本研究發(fā)現(xiàn)頻繁的覺醒可能使N3期階段縮短，深睡眠減少，導致患者醒來后會表現(xiàn)為更疲倦。OSAHS患者在睡眠中覺醒閾值降低，增加夜間覺醒次數(shù)，以減少低氧血癥的發(fā)生。覺醒閾值指在腦電圖上產(chǎn)生喚醒所需的呼吸努力水平，以產(chǎn)生的胸腔內(nèi)負壓評估，低于-15 cm H2O屬于低覺醒閾值[23]。據(jù)報道，年齡較小，BMI低、病情較輕的患者更有可能符合低覺醒閾值的標準[24]。而Younes等人[25]的研究則指出，OSHAS患者的嚴重程度不會引起覺醒閾值增加。由于微覺醒受血氣變化，引起化學感受器刺激和覺醒閾值等多方面的影響，對于本組患者可進一步測定覺醒閾值，以區(qū)分因低覺醒閾值而引起的日間嗜睡。

綜上所述，肥胖、夜間低氧血癥、微覺醒，導致的睡眠連續(xù)性中斷和睡眠結構的改變均能導致OSAHS患者日間嗜睡，夜間低氧血癥的嚴重程度并不加重嗜睡情況。臨床醫(yī)生應結合患者的體重、睡眠參數(shù)和呼吸事件等情況綜合考慮，有利于更好的診斷和治療。