何平海 黃俊 臧國(guó)輝 唐朝亮

自發(fā)性氣胸多系肺大泡破裂，好發(fā)于男性青年人[1]，突發(fā)胸悶胸痛，嚴(yán)重影響患者生活學(xué)習(xí)，應(yīng)用單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸尤其反復(fù)發(fā)作者效果可靠，目前多采用雙腔氣管插管單肺通氣全麻胸腔鏡手術(shù)(OLVATS)，但是氣管插管條件下呼吸機(jī)輔助呼吸容易帶來(lái)氣道創(chuàng)傷及并發(fā)癥，并可能使得部分肺功能差者無(wú)法耐受麻醉，而失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。近年保留自主呼吸不插管喉罩麻醉下單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)逐漸增多，損傷小恢復(fù)快，但研究報(bào)道國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料仍然較少。我們收集整理本單位施行的單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)病例，回顧性分析比較兩組在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后康復(fù)等方面的指標(biāo)，初步探討保留自主呼吸不插管單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)手術(shù)的優(yōu)劣性，為其進(jìn)一步推廣提供臨床證據(jù)支持。

資料與方法

一、病例資料

選取我院68例單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)患者資料，其中32例保留自主呼吸不插管喉罩給氧麻醉和36例雙腔氣管插管健側(cè)肺通氣麻醉。NIVATS組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診自發(fā)性氣胸，體重指數(shù)小于28kg/m2,配合程度良好，無(wú)肺部感染，無(wú)精神病癲癇等病史，無(wú)胸腔廣泛粘連及胸部手術(shù)史等疾患。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

二、麻醉及手術(shù)

1 NIVATS組 術(shù)前禁食水6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)。俯臥位，床邊B超引導(dǎo)下0.375%羅哌卡因椎旁肋間神經(jīng)阻滯患側(cè)第3-7肋間平面，后平臥位麻醉維持藥物：右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼，控制液體速度，不抑制呼吸為前提，入睡后置入喉罩給氧，不插導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，取第五肋間腋中切口2-5cm，常規(guī)單孔胸腔鏡操作，進(jìn)胸后，術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)2%利多卡因阻滯，2%利多卡因噴灑肺部表面麻醉，操作輕柔防止嗆咳，探查切除大皰，胸膜摩擦固定后溫?zé)嵘睇}水沖洗胸腔，無(wú)漏氣后切口處放置胸腔引流管1根，加壓通氣膨脹肺促進(jìn)肺復(fù)張，關(guān)胸。術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后第一天復(fù)查胸片，胸管24小時(shí)引流量小于100 mL黃色液體拔除。

2 OLVATS組 心電監(jiān)護(hù)，不保留導(dǎo)尿，右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼等藥物麻醉誘導(dǎo)后雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位。健側(cè)肺單肺通氣，術(shù)中持續(xù)丙泊酚，舒芬太尼，維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，手術(shù)切口、手術(shù)切除、術(shù)后鎮(zhèn)痛及復(fù)查拔管等治療同NIVATS組。

3 術(shù)中術(shù)后觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 手術(shù)視野評(píng)分：1-優(yōu)異， 2-良好， 3-可接受， 4-不可接受。術(shù)后VAS疼痛評(píng)分：0-10分。麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分,術(shù)后SaO2，術(shù)后PaCO2，術(shù)后引流量，術(shù)后帶胸管時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后血白細(xì)胞，住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，術(shù)后胃腸道反應(yīng)，咽喉疼痛，明顯咳嗽，肺不張及尿潴留等并發(fā)癥及術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。分類(lèi)資料以值和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中均無(wú)知曉

術(shù)中指標(biāo)比較。兩組在麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)視野評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

二、兩組術(shù)后指標(biāo)術(shù)

兩組在術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分，術(shù)后6小時(shí)SaO2，術(shù)后6小時(shí)PaCO2，術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在總住院時(shí)間，術(shù)后帶胸管時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后第一天WBC及住院總費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥及氣胸復(fù)發(fā)比較

兩組在術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)方面無(wú)顯著差異，在術(shù)后胃腸道反應(yīng)，咽喉疼痛，明顯咳嗽，肺不張及尿潴留等并發(fā)癥及對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

討 論

胸腔鏡下肺大皰縫扎切除術(shù)系胸外科治療肺大泡首選治療方式，成熟有效，雙腔氣管插管健側(cè)肺通氣，能夠保證術(shù)中手術(shù)視野，安全有效，但該麻醉及手術(shù)可導(dǎo)致氣道及肺部損傷。近年來(lái)，在安全有效的前提下，微創(chuàng)及快速康復(fù)是外科手術(shù)追求的目標(biāo)，微創(chuàng)胸外科單孔胸腔鏡與微創(chuàng)麻醉整體微創(chuàng)系目前為臨床研究熱點(diǎn)，2004年P(guān)ompeo教授首次報(bào)道開(kāi)展自主呼吸喉罩全麻胸腔鏡手術(shù)，并論證該手術(shù)安全有效[3]。NIVATS基礎(chǔ)麻醉輔助局部麻醉，利于人工氣胸促進(jìn)肺部萎陷后施行胸腔鏡肺大泡手術(shù)，國(guó)外證實(shí)[4]該技術(shù)安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，氣道無(wú)損傷，有效避免氣道黏膜和聲帶機(jī)械性損傷，減少聲帶水腫，咽喉部疼痛，舒適麻醉，整體微創(chuàng)，符合加速術(shù)后康復(fù)理念要求，術(shù)后整體感覺(jué)良好[5]。

NIVATS避免呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后仍然需一段時(shí)間機(jī)械通氣，復(fù)蘇時(shí)間短，監(jiān)護(hù)室無(wú)需監(jiān)測(cè)患者自主呼吸恢復(fù)情況，目前臨床上出現(xiàn)優(yōu)化保留自主呼吸麻醉，完善的區(qū)域阻滯，皮膚局麻，肋間神經(jīng)阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)阻滯。有報(bào)道胸段硬膜外麻醉，輔助以迷走神經(jīng)阻滯劑靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[6]，減少麻醉創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度和滿意度。同時(shí)無(wú)需使用肌肉松弛藥物，縮短復(fù)蘇時(shí)間。兩組手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量無(wú)明顯差異，兩組手術(shù)視野評(píng)分無(wú)明顯差異，對(duì)手術(shù)操作難度無(wú)明顯增加，NIVATS組手術(shù)時(shí)間增加，主要系術(shù)中患者嗆咳時(shí)，需暫停手術(shù)等待觀察需一定時(shí)間。

NIVATS喉罩操作簡(jiǎn)單，損傷小，避免氣管插管及內(nèi)鏡操作，保留自主呼吸，心肺功能更近正常，減少呼吸機(jī)相關(guān)心肺功能損傷，術(shù)后不良反應(yīng)少，利于呼吸消化功能恢復(fù)。減少阿片類(lèi)藥物使用時(shí)間，術(shù)中麻醉藥物使用更少，術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)減少，胃腸功能恢復(fù)快速。兩組在麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)間方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)不需使用肌松藥物，減少呼吸抑制發(fā)生，保留膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)，利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善通氣/血流比例，減少肺不張。呼吸機(jī)正壓通氣可致肺內(nèi)壓力過(guò)高，術(shù)側(cè)肺萎陷缺氧，二氧化碳潴留，內(nèi)環(huán)境紊亂，NIVATS可避免長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)壓力性肺損傷，本組術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)無(wú)差異，但對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)單肺通氣導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺損傷術(shù)后誘發(fā)氣胸[7]。同時(shí)減少管道耗材，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥、抗生素等藥物使用，縮短住院時(shí)間，住院總費(fèi)用減少。兩組在總住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，術(shù)后帶胸管時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NIVATS組患者早期拔管，早期進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，患者生活質(zhì)量明顯提高。

NIVATS術(shù)前需良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，提高患者耐受能力，術(shù)中局部麻醉及表面麻醉，熟練單孔胸腔鏡手術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)中轉(zhuǎn)插管，保證安全，嚴(yán)格把握指征，本組無(wú)中轉(zhuǎn)氣管插管，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)術(shù)中低氧血癥，NIVATS術(shù)前準(zhǔn)入要求比較嚴(yán)格，需要嚴(yán)格選擇病例，禁止用于咽喉氣道畸形、肥胖、食管返流病等患者，喉罩遠(yuǎn)端容易致食管上端括約肌松弛，術(shù)中返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[8 ]。NIVATS組患者BMI與OLVATS組無(wú)顯著差異，但總體指數(shù)明顯低于OLVATS組。非插管中轉(zhuǎn)原因[9]：術(shù)中視野差，肺部塌陷困難，低氧血癥，反復(fù)咳嗽不能耐受，咳嗽反射及縱隔擺動(dòng)無(wú)法操作手術(shù)等。同時(shí)術(shù)中容易劇烈嗆咳，限制肺門(mén)精細(xì)操作，不利于肺葉切除等胸腔鏡復(fù)雜手術(shù)廣泛開(kāi)展。不插管麻醉給外科和麻醉醫(yī)師提出更高要求和挑戰(zhàn)，必須緊密合作，保證手術(shù)麻醉安全有效。

保留自主呼吸不插管喉罩給氧全麻，在單孔胸腔鏡肺大泡縫扎胸膜固定術(shù)應(yīng)用中需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理監(jiān)控，有其優(yōu)越性和實(shí)用性，減少氣管插管并發(fā)癥，利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少?lài)中g(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是目前整體微創(chuàng)及快速康復(fù)外科發(fā)展方向。