易俊莉 楊新宇 陳昊 趙琰楓 陳雙雙 張潔 丁北川 武文清

結核病多年來一直是全球十大死因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織《2020年全球結核病報告》估算2019年全球結核病新發(fā)患者為1000萬，全球有近50萬人罹患利福平耐藥結核病(RR-TB)其中78%患有耐多藥結核病(MDR-TB)[1]。我國MDR-TB患者約為11萬例，其中約8%的MDR-TB患者具有廣泛耐藥結核病(XDR-TB)，耐藥結核病疫情嚴重[2]。因此為了解北京市結核病患者耐藥情況現(xiàn)狀及流行病學特征，為結核病診療及防控策略制定提供依據(jù)，筆者將2009年與2019年北京市各區(qū)縣結防機構及定點醫(yī)院收集的分枝桿菌臨床分離株進行初步菌種鑒定及比例法藥物敏感性試驗，對流行病學資料及耐藥情況進行分析如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2009年和2019年北京市各區(qū)縣結防機構及定點醫(yī)院分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株及其流行病學資料。同一患者進行多次檢查時，只選取第一次檢查結果。2009年1月至12月共計1 554株。2019年1月至12月共計1 241株。

二、研究方法

1 初步菌種鑒定

參照《結核病實驗室檢驗規(guī)程》[3]采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗法進行菌種初步鑒定，PNB與TCH生長者判定為NTM，PNB未生長TCH生長者判定為MTB。

2 藥物敏感性試驗(DST)

按照《結核病實驗室檢驗規(guī)程》[3]的標準操作程序，采用比例法進行藥物敏感性試驗。8種含藥培養(yǎng)基濃度分別為INH(0.2μg/ml)，RFP(40μg/ml)，Sm(4μg/ml)，EMB(2μg/ml)，Lfx(2μg/ml)，Am(30μg/ml)，Cm(40 μg/ml)，PAS(1μg/ml)，PNB(500μg/ml)，TCH(5μg/ml)。對照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%。耐藥判定標準：若耐藥百分比≥1%時判定為耐藥，<1%判定為敏感。

3 質(zhì)量控制

每批試驗需利用標準菌株H37Rv進行含藥培養(yǎng)基質(zhì)量控制，當標準菌株在含藥培養(yǎng)基上無生長，對照培養(yǎng)基菌落數(shù)大于20個時方能報送本批結果。實驗室每年通過國家疾病預防控制中心結核病參比實驗室開展的藥敏試驗熟練度測試,成績優(yōu)秀。

三、統(tǒng)計方法

使用Excel軟件錄入所有數(shù)據(jù)，并進行分類整理，采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率或構成比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、初步菌種鑒定結果

2009年1 554株臨床分離株中分離出MTB 1506株(96.9%，95%CI：96.1～97.8)、NTM 48株(3.1%，95%CI：2.2～3.9)。2019年1241株臨床分離株中分離出MTB 1156株(93.2%，95%CI：91.7～94.6)、NTM 85株(6.8%，95%CI：5.4～8.3)。2019年NTM分離率明顯高于2009年，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.530，P<0.001)。

二、MTB感染者臨床特征分布

2009年與2019年MTB感染者中男性多于女性。2019年MTB感染者中60以上歲患者，外地戶籍患者，初治患者比例較2009年有所增加，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為36.952、7.054、19.719，P值均<0.05)(見表1)。

表1 MTB感染者臨床特征分布比較

三、抗結核藥耐藥情況

2009年耐藥率分別為Sm(17.6%)>INH(15.5%)>EMB(12.4%)>RFP(9.5%)>Lfx(6.0%)>Cm(3.5%)>PAS(2.7%)>Am(1.3%)。2019年耐藥率分別為Sm(17.9%)>INH(11.8%)>RFP(7.3%)>EMB(4.8%)>Lfx(4.8%)>PAS(2.2%)>Cm(1.5%)>Am(0.7%)。2019年INH、RFP、EMB、Cm耐藥率均低于2009年，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為7.526、4.165、45.212、10.178，P值均<0.05)(見表2)。

表2 MTB臨床分離株耐藥情況比較

四、不同耐藥類型情況

2019年總耐藥率為24.8%、RFP耐藥率為7.3%、MDR率為5.3%、耐任意一線藥率為21.1%、耐任意二線藥率為7.7%均低于2009年的總耐藥率31.6%、RFP耐藥率9.5%、MDR率7.6%、耐任意一線藥率28.3%、耐任意二線藥率10.1%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=14.702、4.165、5.598、13.325、4.552，P值均<0.05)。2019年XDR率為0.2%，2009年XDR率為0.7%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.513，P=0.061)(見表3)。

表3 MTB臨床分離株不同耐藥類型比較

五、MDR-TB患者臨床特征分布

2009年與2019年MDR-TB患者在性別、年齡、戶籍分組間差異無統(tǒng)計學意義。MDR-TB患者中2019初治患者占82.0%，高于2009年的60.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.395，P<0.05)(見表4)。

表4 MDR-TB患者臨床特征分布比較

討 論

2010年全國第五次流行病學抽樣調(diào)查顯示NTM分離率為22.09%[4]與1990年的4.9%[5]和2000年的11.1%[6]相比呈逐年上升趨勢。本研究顯示北京市2019年NTM分離率為6.8%高于2009年NTM分離率3.1%，早前報道中，北京地區(qū)2013年NTM分離率為4.6%[7]，表明我市NTM分離率呈逐年上升趨勢，高于陜西省的2.23%[8]，低于南京市的17.92%[9]，與全國NTM的發(fā)病趨勢一致，但仍低于全國平均水平。NTM分離率增高，可能與生活環(huán)境改變、人口流動性增加、人口老齡化等因素有關。NTM病臨床特征與結核病極為相似，且對大多數(shù)抗結核藥品耐藥，為避免誤診漏診應及時進行初步菌種鑒定及藥物敏感性試驗[10]。

本次研究中，MTB感染者以男性為主，年齡分布主要集中在20～40歲年齡組，40歲以下年齡組患者比例均有所下降，值得注意的是60歲以上老年患者比例明顯增高。這可能與社會人口老齡化有關，老年人自身免疫力低下，多并發(fā)糖尿病及其他基礎疾病，是結核病的好發(fā)人群[11-12]。且中老年人群由于結核病癥狀不典型，診斷延誤率高于其他年齡組，因此需要進一步開展有針對性的健康教育，以提高早診斷早治療的比例[13]。外地戶籍人口比例明顯增加，這可能與城市發(fā)展外來人口不斷涌入有關，流動人口在患病初期依從性較好，但隨著治療時間延長，流動人口的管理日益凸顯，使結核病防控面臨挑戰(zhàn)[14]。因此提示我市應針對流動人口和老年人群采取有效的防控措施，以減少結核病在該人群中的傳播。

2019年耐藥順位為Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am，與2009年略有不同。一線藥耐藥率順位與吉林省[15]和佛山市[16]報道相同，但四種藥耐藥率均低于吉林省。與2009年相比2019年一線抗結核藥除Sm外耐藥率均有所下降，且四種一線抗結核藥物中Sm的耐藥率順位第一，可能與Sm曾廣泛應用于抗感染治療有關，而當前主流的復治化療方案廣泛采用此藥，提示現(xiàn)有的復治化療方案需要重新評估和調(diào)整。四種二線抗結核藥物中以Lfx耐藥率最高，可能與氟喹諾酮類藥物的廣泛使用，且已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物有關[17]。2019年最新耐藥結核病治療指南已將氟喹諾酮類藥品置于A組，可見其在耐藥結核病治療中的重要地位[18]。Lfx耐藥進一步增加了發(fā)生XDR-TB的風險，因此，為組成有效的抗結核藥品治療方案，防止耐藥結核病的出現(xiàn)，療前進行DST很有必要。

本次研究顯示，我市2019年MTB臨床分離株的總耐藥率為24.8% 、MDR率為5.3%較2009均有所下降，與上海地區(qū)相似[19]，與湖南省不同[20]?？偰退幝省DR率、XDR率均低于我國結核病耐藥性基線調(diào)查結果[21]。我市結核病耐藥情況有所下降并處于較低水平，這可能與我市從2011年起對疑似耐MDR-TB患者進行一、二線抗結核藥物DST，并根據(jù)DST結果制定治療方案有關。值得注意的是2019年耐多藥患者中初治患者明顯高于復治患者，且比例較2009年有所增加。這可能與總體初治患者比例增高有關，我市按照《北京市結核病防治規(guī)劃(2011-2015年)》[22]的要求,開展結核病“醫(yī)防合作”的防治模式，加強了密切接觸者篩查、新生入學體檢等主動發(fā)現(xiàn)策略，使得更多的肺結核患者被更早發(fā)現(xiàn)。也有研究顯示原發(fā)性傳播感染，是導致耐多藥結核病產(chǎn)生的主要原因[23]。這些患者在治療中，如錯誤的使用了常規(guī)一線抗結核藥物治療，會增加復發(fā)、治療失敗和獲得性耐藥的風險。

綜上所述，北京市總耐藥率和耐多藥率均有下降，且耐藥率低于全國平均水平，表明我市結核病防控工作取得了一定成效。為實現(xiàn)“2035年終止結核病”的目標，我市今后工作中應在NTM與MTB的鑒別，流動人口防控，老年結核病防治，療前藥物敏感性檢測等方面加以重視，從而進一步減少耐藥結核病的產(chǎn)生和傳播。