全小慶 周海蓉 高偉良 陳東暉 關(guān)春麗 李艷華 廖小兵 梁圓圓 盧萬可 段學(xué)燕

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情是一次全球性的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。疫情發(fā)生以來，在全國(guó)上下共同努力下，我國(guó)疫情防控形勢(shì)持續(xù)向好，這一過程中社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控發(fā)揮了重要作用[3-5]。城市社區(qū)和縣域基層的全科醫(yī)生工作在疫情聯(lián)防聯(lián)控的第一線，是實(shí)施“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”防控策略的重要力量[6]。

自疫情防控工作開始以來，全國(guó)近400萬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)一起，構(gòu)筑了疫情防控和管理的第一道屏障。全國(guó)各地社區(qū)和基層的全科醫(yī)生都結(jié)合實(shí)際在預(yù)檢分診、人員排查、居家隔離管理、防疫技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)復(fù)診、健康咨詢管理等方面做了大量的探索和實(shí)踐[5-8]。本文通過介紹基層醫(yī)療集團(tuán)體系下全科醫(yī)生在社區(qū)防控新冠肺炎疫情的實(shí)踐，以期為其他地區(qū)開展社區(qū)防控提供借鑒。

1 全科醫(yī)學(xué)組織結(jié)構(gòu)

深圳市某基層醫(yī)療集團(tuán)的全科醫(yī)生由社管中心統(tǒng)籌管理。院本部為綜合性醫(yī)院，設(shè)全科醫(yī)學(xué)科(全科醫(yī)生11名，25張床位)。醫(yī)療集團(tuán)下共設(shè)24家社康中心，共有全科醫(yī)生211名。

依據(jù)疫情防控工作的需要，社管中心科學(xué)合理地配置全科醫(yī)生資源，確保支援社區(qū)基層防控工作小組、發(fā)熱門診、疫情防控檢測(cè)點(diǎn)、街道辦事處、醫(yī)學(xué)觀察隔離點(diǎn)等崗位的醫(yī)護(hù)人員迅速配置到位。面對(duì)疫情所需要的工作部署和人員安排，如何科學(xué)、有效地調(diào)配與管理人力資源，這對(duì)管理者的能力提出了挑戰(zhàn)。社管中心積極與院本部全科醫(yī)學(xué)科、各社康中心、街道辦事處等部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，科學(xué)合理調(diào)配人力，對(duì)新冠肺炎防治工作的順利進(jìn)行起到了重要的作用。

2 社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控

新冠肺炎疫情發(fā)生后，基層和社區(qū)成為新冠肺炎疫情防控的重點(diǎn)區(qū)域。該基層醫(yī)療集團(tuán)下轄的24個(gè)社康中心與社區(qū)工作站、社區(qū)民警一起組成“三位一體”社區(qū)基層防控工作小組，以社會(huì)基層治理網(wǎng)格為單位，全面細(xì)致排查疫區(qū)返深人員?！叭灰惑w”工作小組中，社康中心醫(yī)生主要負(fù)責(zé)入戶排查。在各個(gè)社區(qū)中，只要有疫區(qū)返深人員到達(dá)，或者出現(xiàn)發(fā)熱患者，“三位一體”小組即刻上門，如果發(fā)現(xiàn)異常立即安排轉(zhuǎn)診至院本部。2020年2月1日—29日，累計(jì)入戶隨訪13 965人次，電話隨訪133 347人次(圖1)。

全科醫(yī)生在疫情防控時(shí)下沉社區(qū)，嚴(yán)格落實(shí)“三位一體”工作機(jī)制，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療”，控制疾病的傳播。由社康中心全科醫(yī)生、社區(qū)工作站工作人員、社區(qū)民警組成的“三位一體”社區(qū)基層防控工作小組，通過謹(jǐn)慎而細(xì)致的排查工作，防止疫情輸入、蔓延、輸出。

3 發(fā)熱患者的雙向轉(zhuǎn)診

自疫情防控工作開展以來，24家社康中心與院本部開通了發(fā)熱患者雙向轉(zhuǎn)診路徑。2020年1月23日—2月19日，社康中心上轉(zhuǎn)發(fā)熱患者867例，接收院本部下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者236 例(圖2)。

圖2 發(fā)熱患者在社康中心與院本部之間的雙向轉(zhuǎn)診

3.1 發(fā)熱患者上轉(zhuǎn)院本部

所有至社康中心就診的患者首先到預(yù)檢分診臺(tái)測(cè)量體溫，詢問患者流行病學(xué)史。疫情防控檢測(cè)點(diǎn)(居民小區(qū)、工廠、商場(chǎng)、酒店、火車站、汽車站、高速路口、交通防疫點(diǎn)等)發(fā)現(xiàn)體溫升高(≥37.3 ℃)的居民，均會(huì)聯(lián)系其轄區(qū)的社康中心醫(yī)生，由社康中心醫(yī)生進(jìn)一步詢問病史并制定下一步處置方案。

所有體溫升高(≥37.3 ℃)的患者均轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診就診。有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者引導(dǎo)至待轉(zhuǎn)點(diǎn)，由120轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診。無流行病學(xué)史的發(fā)熱患者由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)務(wù)人員每日電話回訪所有登記的發(fā)熱患者，隨訪其是否到發(fā)熱門診就診，了解患者診斷及檢查結(jié)果，及時(shí)掌握患者情況[4-5]。

3.2 院本部下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者

院本部排除疑似病例的發(fā)熱患者，需要繼續(xù)診療和隨訪的患者，下轉(zhuǎn)至相應(yīng)社康中心。有流行病學(xué)接觸史的患者，由社康中心告知其居家隔離14天，并按照居家隔離規(guī)范開展入戶隨訪和電話隨訪，直至患者康復(fù)或解除隔離。隨訪期間如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀或病情加重，及時(shí)通過120轉(zhuǎn)診至院本部就診。

對(duì)于綜合性醫(yī)院而言，全科醫(yī)學(xué)發(fā)揮著上下聯(lián)動(dòng)的作用。病情穩(wěn)定的慢性疾病全科醫(yī)生在社區(qū)平臺(tái)解決，病情危重的患者上轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院診療，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)平臺(tái)管理。通過做到雙向轉(zhuǎn)診，有效救治患者，并節(jié)約醫(yī)療資源。在此次疫情防控過程中，有咳嗽、頭痛、乏力、腹瀉等癥狀，但沒有發(fā)熱，并且完全沒有流行病學(xué)史的患者，盲目至大型綜合醫(yī)院就診，會(huì)造成醫(yī)療資源緊張、看病困難的局面，并有可能會(huì)增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本文中的基層醫(yī)療集團(tuán)體系充分發(fā)揮了全科醫(yī)生的綜合管理優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了分診與轉(zhuǎn)診能力。社康中心的全科醫(yī)生通過落實(shí)社區(qū)首診和分級(jí)診療制度，對(duì)患者進(jìn)行有序、有效的篩查，有序合理地安排篩查分流后的患者診治。社康中心通過與本部綜合院區(qū)并肩起到協(xié)同作用，避免一般患者向點(diǎn)定醫(yī)院盲目集中，降低人群聚集性以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4 社區(qū)宣教和健康管理

根據(jù)疫情防控工作的需要，全科醫(yī)生參與了一系列和疫情防控相關(guān)的工作，包括巡查疫情防控檢測(cè)點(diǎn)和社區(qū)、集中或居家醫(yī)學(xué)觀察隔離者的隨訪、社區(qū)宣教和健康管理等。全科醫(yī)生在隨訪時(shí)，除了了解居民健康狀況外，還進(jìn)行防控知識(shí)宣傳和健康教育，指導(dǎo)社區(qū)居民通風(fēng)消毒、手衛(wèi)生、家庭和個(gè)人防護(hù)等。對(duì)于有焦慮、敏感、緊張情緒的居民，提供情緒疏導(dǎo)、心理支持，維護(hù)心理健康。全科醫(yī)生與院本部密切配合，為出院新冠肺炎患者提供跟蹤隨訪和健康管理服務(wù)，做好新冠肺炎患者臨床診治與健康管理的銜接[9]。

5 協(xié)助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)

在疫情逐步好轉(zhuǎn)后，根據(jù)市區(qū)兩級(jí)的指示和部署，全科醫(yī)生對(duì)參與企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的街道辦事處工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。為降低復(fù)工復(fù)產(chǎn)企業(yè)新冠肺炎傳入風(fēng)險(xiǎn)，幫助企業(yè)順利復(fù)工復(fù)產(chǎn)，全科醫(yī)生和街道辦事處工作人員組成工作小組，到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)企業(yè)各環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)和管理，并給予防控建議，指導(dǎo)個(gè)體防護(hù)[10]。

6 結(jié)論

新冠肺炎疫情是一次全球性的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最基層的醫(yī)療單位，其在轄區(qū)范圍內(nèi)的防控知識(shí)普及、分級(jí)診療、傳染病疫情監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)學(xué)觀察等工作中，發(fā)揮著重要作用[11-12]。全科醫(yī)生是社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)中的中堅(jiān)力量，扮演著健康保健系統(tǒng)“守門人”的角色，在此次疫情防控中發(fā)揮了不可或缺的作用[13]。

近年來，全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療等制度建設(shè)日益受到重視[14]。全科醫(yī)學(xué)是綜合臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)學(xué)科及醫(yī)學(xué)心理學(xué)為一體的臨床二級(jí)學(xué)科，遵循以人為中心，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以家庭為單位，以預(yù)防為導(dǎo)向的工作理念[15]。新冠肺炎疫情對(duì)全科醫(yī)學(xué)的能力和工作職責(zé)提出了新的要求和挑戰(zhàn)[16-17]。未來的全科醫(yī)學(xué)教育需進(jìn)一步加強(qiáng)疾病預(yù)防、促進(jìn)健康等方面的專業(yè)能力，增強(qiáng)公共衛(wèi)生和臨床的結(jié)合。

全科醫(yī)生在此次新冠肺炎疫情的防控中，發(fā)揮了基層和社區(qū)醫(yī)療在防止或減少疫情擴(kuò)散等方面的重要作用。防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等工作機(jī)制是此次應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的成功經(jīng)驗(yàn)。這對(duì)于我國(guó)分級(jí)診療制度的進(jìn)一步建設(shè)，繼續(xù)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同等方面有著重要啟示。