宮芳芳 孫喜琢

醫(yī)療補償機制改革，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的重要組成部分，對醫(yī)療服務(wù)體系的建立、醫(yī)療服務(wù)功能的完善和服務(wù)能力的提升具有重要意義[1-2]。近年來，由于公立醫(yī)院改革的逐步推進，取消藥品加成改變了公立醫(yī)院的補償機制，由原來的服務(wù)收費、藥品加成和政府財政補償三種補償手段轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道[3-5]，醫(yī)療服務(wù)收入已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。多個省份及地區(qū)對衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制進行改革探索，均取得一定的成效。但總體來看，我國基本醫(yī)療服務(wù)補助方式仍有諸多問題亟待解決，因此對其進行研究與分析，有利于發(fā)現(xiàn)其發(fā)展中的弊端，為進一步完善政府補償機制提供可能。

1 我國基本醫(yī)療服務(wù)補助方式現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 我國基本醫(yī)療服務(wù)補助方式的現(xiàn)狀

由于醫(yī)療服務(wù)具有公益性的特殊性，政府在基本醫(yī)療服務(wù)補償方面起著主導(dǎo)作用。長期以來，醫(yī)療機構(gòu)獲得財政補助的多少往往是由醫(yī)療機構(gòu)的行政級別決定的，與其提供的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量不直接相關(guān)，省級醫(yī)療機構(gòu)與市區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的補助金額擁有較大差異?，F(xiàn)有常見的財政補償方式有差額補償法、價格補貼法、定額補貼法以及與基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出掛鉤的補償方式等[4]，各種補償方式都是符合一定條件下改革的產(chǎn)物，在某些方面均具有其發(fā)展的優(yōu)勢。但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，制定與實施更符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展潮流的政府補償方式，才是大勢所趨。

1.2 我國基本醫(yī)療服務(wù)補助方式存在的問題

補助方式的多樣性不利于醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。隨著分級診療工作的全面部署，成立醫(yī)療聯(lián)合體被認(rèn)為是建立合理診療秩序的關(guān)鍵[5]，然而現(xiàn)存的醫(yī)聯(lián)體大多為松散型醫(yī)聯(lián)體，內(nèi)部未建立統(tǒng)一的權(quán)責(zé)體系，政府對于醫(yī)療機構(gòu)之間的基本醫(yī)療服務(wù)補償機制也不盡相同，服務(wù)能力強、輻射范圍大的大型醫(yī)院，其醫(yī)療收入占醫(yī)院收入的大部分，政府財政所占比例較小，而醫(yī)療設(shè)備較差、服務(wù)能力有限的基層醫(yī)療機構(gòu)，則主要依靠政府的財政補貼維持運營。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2014—2018年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政收入占總收入的比例分別約為四成和五成(圖1)。由于未建立起合理的利益分配機制，從而導(dǎo)致各機構(gòu)各謀其利，有礙于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

圖1 2014—2018年基層醫(yī)療機構(gòu)財政收入占總收入比重

2 羅湖醫(yī)院集團的基本醫(yī)療服務(wù)補助方式

醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的產(chǎn)物，對于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平、構(gòu)建合理的診療秩序具有一定的促進作用[6]，其中較為成功的案例當(dāng)屬深圳市羅湖醫(yī)院集團組建的緊密醫(yī)聯(lián)體，其對于基本醫(yī)療服務(wù)補助方式的改革也取得了較大的成效。

2.1 羅湖醫(yī)院集團基本醫(yī)療補助方式

2.1.1 以醫(yī)聯(lián)體為補助對象，集中核算 深圳市羅湖區(qū)財政結(jié)合羅湖醫(yī)院集團財政經(jīng)常性投入實際，按照“以事定費”、“購買服務(wù)”[7]的思路，形成對醫(yī)院集團的補助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費審核流程、監(jiān)督管理等具體規(guī)定。在具體操作方面采取“分類核算，統(tǒng)一補助”方式，即在對集團所屬的醫(yī)院、社康中心基本醫(yī)療補助分類核算基礎(chǔ)上，統(tǒng)一對羅湖醫(yī)院集團進行基本醫(yī)療服務(wù)補助。

2.1.2 強化財政補助的引導(dǎo)作用，以基層為重點 對集團所屬醫(yī)院和社康中心分別設(shè)置不同的補助標(biāo)準(zhǔn)，基層社康中心的門診補助標(biāo)準(zhǔn)高于三級醫(yī)院，也就是說同一患者若選擇在集團內(nèi)的社康中心就診，那么醫(yī)院集團將獲得更高的財政補助，由此引導(dǎo)醫(yī)院集團所屬醫(yī)院主動將患者分流至社康中心的激勵機制，這將極大助益“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局形成[8]。與此同時，政府加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入的傾斜，不斷提高社康中心投入占比，有利于夯實社康中心發(fā)展基礎(chǔ)。

2.1.3 轉(zhuǎn)變機制，提高醫(yī)療機構(gòu)主動服務(wù)意識和服務(wù)效率 如公式1所示，羅湖醫(yī)院集團基本醫(yī)療服務(wù)補助的總額，不僅與醫(yī)院集團提供的服務(wù)數(shù)量相關(guān)，還加入了服務(wù)質(zhì)量和滿意度等權(quán)重系數(shù)，以此來引導(dǎo)醫(yī)院集團主動加強精細化管理，提質(zhì)增效，提升醫(yī)護人員診療水平和服務(wù)效率，最終讓改革的成果惠及廣大人民群眾。

公式1：基本醫(yī)療服務(wù)補助總額=(年度門急診人次×門診補助標(biāo)準(zhǔn)+年度住院床日數(shù)×住院補助標(biāo)準(zhǔn))×發(fā)展系數(shù)×質(zhì)量(滿意度)系數(shù)×附加系數(shù)。

2.1.4 動態(tài)調(diào)整，加大投入，強化公立醫(yī)院公益性 羅湖區(qū)政府建立補助動態(tài)調(diào)整機制，工作量補助標(biāo)準(zhǔn)及各項系數(shù)原則上每三年動態(tài)調(diào)整一次，充分考慮物價上漲、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科發(fā)展等因素影響。堅持政府衛(wèi)生投入均衡、可持續(xù)，不斷加大投入力度，逐步提高政府衛(wèi)生投入比例，為強化公立醫(yī)院公益性提供經(jīng)費保障，有效遏制公立醫(yī)院的趨利行為，一定程度上控制醫(yī)療和醫(yī)藥費用上漲，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，緩和醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供保障[9]。

2.1.5 規(guī)范管理，加強監(jiān)督 財政部門負責(zé)加強對基本醫(yī)療服務(wù)補助資金使用情況的監(jiān)督管理，結(jié)合實際工作開展績效評價，提高資金使用效益[10]；加強對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行和財務(wù)活動的會計監(jiān)督，對于虛報、造假以騙取補助資金的行為，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并視情況扣減年度財政基本醫(yī)療服務(wù)補助額度。衛(wèi)生行政主管部門負責(zé)強化對醫(yī)院集團的行業(yè)監(jiān)管和考核，包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要素準(zhǔn)入等方面。同時，醫(yī)院集團自主強化資金績效評價的主體責(zé)任，定期對資金使用情況開展績效自評，保障各項財務(wù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性、完整性和可靠性，主動建立和完善信息公開機制。

2.2 補助方式改革取得的成效

2.2.1 政府財政投入整體水平提高，醫(yī)院集團綜合實力提高 從基本醫(yī)療補助總額來看，改革后補助總額逐年上漲，由2016年的2.7億元增加至2019年的4.3億元，增長59.26%(圖2)，這為醫(yī)院集團的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。改革后醫(yī)院集團對人才吸引力提高，碩士及以上高學(xué)歷人才占比提高5.23個百分比，高級職稱人員增長28.6%，引進7個深圳市三名工程團隊(其中包含4個院士團隊)，醫(yī)院集團整體醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，收治患者的病種結(jié)構(gòu)變化較大，服務(wù)疑難重癥患者的比例逐年提高，2016—2019年住院手術(shù)例數(shù)年均增長率20.33%，其中三四級手術(shù)年均增長率30.28%(圖3)。醫(yī)院集團人民醫(yī)院成功晉升為三級甲等醫(yī)院，集團婦幼保健院和中醫(yī)院相繼晉升為三級醫(yī)院，醫(yī)學(xué)檢驗實驗室順利通過ISO15189認(rèn)證等。

圖2 2016—2019年羅湖醫(yī)院集團基本醫(yī)療補助收入

圖3 2016—2019年羅湖醫(yī)院集團手術(shù)量變化

2.2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)財政補助水平提高，基層服務(wù)能力提高 改革后，羅湖區(qū)政府調(diào)整財政投入方向，提高對社康中心的投入水平，從投入總量方面分析，2019年投入總量較改革前增長322.33%，從投入占比方面分析，區(qū)財政對社康中心的投入占醫(yī)院集團總投入的比例由11.94%提高至18.35%，社康中心的醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)提高，硬件環(huán)境極大改善，人才隊伍建設(shè)不斷完善，基層醫(yī)療機構(gòu)“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”的問題有效解決，轄區(qū)居民選擇到社康中心就診的人員不斷增加，2019年較2016年社康中心診療量增長103%，年均增長率27%。

2.2.3 分級診療水到渠成，助力醫(yī)改深化改革 分級診療制度是當(dāng)前解決新醫(yī)改難題的突破口[11]，但是長期以來，由于基層醫(yī)療機構(gòu)不具備“接得住”能力，分級診療遲遲難以落地。改革后，醫(yī)院集團所屬社康中心綜合實力提升，分級診療格局初步形成，從醫(yī)院集團診療量結(jié)構(gòu)來看，社康中心診療量占集團總診療量的比例逐年增加，由2016年的31%增加至2019年的49%，以行業(yè)關(guān)注的兒童診療分流來看，14歲(含)以下兒童在社康中心診療量由2016年的18萬人次增加至2019年的59萬人次，增長228%，分流效果顯著。

2.2.4 公立醫(yī)院公益性強化，集團內(nèi)外控費差異明顯 根據(jù)李玉丹等[12]的研究，患者認(rèn)為公立醫(yī)院公益性淡化前3位原因是監(jiān)管不足、過分追求經(jīng)濟利益、政府投入不足；醫(yī)護人員認(rèn)為是政府投入不足，也就是說醫(yī)患雙方均認(rèn)為政府投入不足是公立醫(yī)院公益性淡化的一個主要原因[13]。隨著改革的推進，集團內(nèi)部形成了醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四者的利益共同體，只有患者花費更少的錢，醫(yī)院集團才有更多的收益，由此倒逼醫(yī)院有效控制醫(yī)療費用。2016—2018年，羅湖醫(yī)院集團內(nèi)簽約參保人的人均住院費用均低于集團外平均水平，集團外平均費用高于集團內(nèi)2 500～3 000元。集團內(nèi)外控費效果的明顯差異說明了，在集團內(nèi)部就醫(yī)，更有利于醫(yī)?；鸬目刭M管理。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的基本醫(yī)療補助方式是趨勢

目前，我國已形成了4種較為成熟的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，且所有三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[14]，現(xiàn)存醫(yī)聯(lián)體數(shù)量超過10 000個。而隨著城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體模式的廣泛推廣，緊密型醫(yī)聯(lián)體將會是醫(yī)聯(lián)體未來發(fā)展的主要方向，因此我國需要建立一系列的相關(guān)配套措施來適應(yīng)緊密型醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，其中統(tǒng)一的基本醫(yī)療補助方式便是其中一項重要內(nèi)容。建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療補助方式有利于政府財政的核算、降低管理成本，對于醫(yī)療費用的控制有一定的促進作用。

3.2 以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的補助方式是方向

隨著全球衛(wèi)生體系改革的不斷發(fā)展，當(dāng)前基于價值的整合性醫(yī)療服務(wù)體系即價值醫(yī)療已經(jīng)成為未來衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的主流。價值醫(yī)療就是以同樣的或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或效果的最大收益[15]。在價值醫(yī)療體系內(nèi)，以醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容，在全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的同時，進一步提升衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績效[12]。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入“深水區(qū)”，在我國推行價值醫(yī)療也不失為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的可選道路之一，同時也符合世界衛(wèi)生發(fā)展的潮流趨勢。因此，建立并完善以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的補助方式，也是我國衛(wèi)生財政投入方式改革的必然之舉。

3.3 加強基本醫(yī)療補助金使用內(nèi)外監(jiān)督是保證

現(xiàn)行的基本醫(yī)療補助方式多樣化存在，加大了政府部門的監(jiān)管難度，不利于資金的合理使用。當(dāng)前現(xiàn)存的補償方式一般缺乏對醫(yī)院運行成本的控制，不利于醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)績效，同時易造成資金的浪費[16]。同時，隨著公立醫(yī)院改革的推進，財政補助越來越無法滿足醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展需求，因此醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療收入占比來滿足自身發(fā)展要求，其中國家醫(yī)?；鹬С稣坚t(yī)療機構(gòu)總收入比重的五成左右，可見醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機構(gòu)的最主要收入來源，由此也導(dǎo)致了眾多套取醫(yī)?；?、騙保等問題的出現(xiàn)。因此，財政部門、社保部門、衛(wèi)健委以及醫(yī)療機構(gòu)本身，應(yīng)加強對自身補助金的監(jiān)督、使用與管理，保證基本醫(yī)療補助金的合理使用。