鄭 雙 喬彥霞 張 明 劉素丹 張新榮 馬曉康 扈科娜

肺不張是新生兒肺部疾病的常見并發(fā)癥，由多種原因引起肺組織萎縮或無氣，以致失去正常功能［1］。若肺不張長期存在，則容易發(fā)生支氣管擴張及肺膿腫，嚴重影響新生兒的生命。本病常用的檢查方法有胸部X線、CT，但因具有輻射性，不易被患兒家屬接受［2］。隨著超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展及《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》［3］的發(fā)布，肺部超聲因具有方便快捷、無輻射、學習曲線短、準確度高及可進行動態(tài)觀察等優(yōu)勢，逐漸成為新生兒肺臟疾病診療的首選方法［4］。纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BLA）是臨床治療新生兒肺不張的常用方法，能夠有效改善患兒的肺部張力［5］。本研究應用肺部超聲動態(tài)評估纖維支氣管鏡下BLA治療新生兒肺不張的療效，旨在為實現(xiàn)精準醫(yī)療及臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1～12月我院新生兒重癥監(jiān)護室收治的肺不張患兒60例，男35例，女25例，胎齡31～43周，日齡4～20 d，體質(zhì)量1580～4795 g。所有患兒均根據(jù)2018年《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》中肺不張的診斷標準［3］確診，且經(jīng)機械輔助排痰無效后行纖維支氣管鏡下BLA治療。病因包括：感染性肺炎30例、呼吸機相關(guān)性肺炎15例、胎糞吸入綜合征10例及其他5例。給氧方式：持續(xù)氣道正壓通氣26例、有創(chuàng)機械通氣17例、鼻導管吸氧7例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞DP-30全數(shù)字便攜式超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為10～14 MHz。在靜息狀態(tài)下，患兒取仰臥、側(cè)臥位或俯臥位，保持探頭與肋骨垂直或平行置于患兒胸部對雙肺進行全面掃查，確定是否存在肺不張及肺不張的部位，以及每次灌洗后肺不張恢復情況。

2.纖維支氣管鏡下BLA治療：使用XZ-5纖維支氣管鏡（上海精密儀器儀表有限公司），插入管外徑2.8 mm，治療通道1.2 mm。治療前患兒禁食禁水2～4 h，血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)心電監(jiān)護。采用1%～2%利多卡因注射液，一邊表面麻醉一邊進鏡?；純喝∑脚P位，頭后仰，根據(jù)患兒情況選擇進鏡方式（經(jīng)鼻、口、氣管插管），進入纖維支氣管鏡，并通過其工作孔道注入37℃的生理鹽水（1～2 ml/kg）。采用負壓吸引器（負壓100～200 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）吸取支氣管肺泡灌洗液，依次對氣道、不張肺葉段支氣管等進行灌洗、回收等，每次灌洗液的回吸收率需＞50%。在每次灌洗后對肺不張恢復情況進行超聲評估。灌洗1～3次為1療程，每天1個療程，最多治療3個療程。

3.觀察指標：觀察BLA的治療效果及不良反應發(fā)生情況。參照文獻［6］的標準對治療效果進行評價：①治愈，治療1～3個療程，患兒的肺臟得到完全復張；②有效，治療2～3個療程，患兒肺不張得到明顯縮小，或氧需求明顯降低甚至可以脫氧，機械通氣患兒的參數(shù)明顯降低甚至可以脫機；③無效，治療3個療程，患兒臨床癥狀未得到緩解、肺部超聲復查肺不張情況仍無明顯變化。記錄肺部啰音消失時間、機械通氣時間及抗生素使用時間。比較治療前及治療1周后的酸堿度、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

60例患兒的肺部啰音消失時間、機械通氣時間及抗生素使用時間分別為：（5.34±1.21）d、（7.15±1.30）d、（8.10±2.07）d。所有患兒灌洗均不超過3個療程，灌洗次數(shù)4～9次，平均7次。

一、治療效果

60例患兒治愈52例（86.67%）、有效7例（11.67%）、無效1例（1.67%）。其中灌洗4～5次的患兒12例，均治愈；灌洗6～7次的患兒28例，治愈25例、有效3例；灌洗8～9次的患兒20例，治愈15例、有效4例、無效1例。見表1和圖1，2。

圖1 新生兒肺不張治療前超聲圖像

表1 不同灌洗次數(shù)患兒治療效果的分析 例

二、治療前后血氣指標比較

治療后1周，酸堿度較治療前無明顯變化，SaO2、PaO2均較治療前明顯增高，PaCO2較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后血氣指標比較（x±s）

三、不良反應發(fā)生情況

60例患兒治療過程中均未發(fā)生肺水腫、呼吸困難、氣胸、心臟驟停等嚴重不良反應。出現(xiàn)哭聲嘶啞4例，均經(jīng)口腔插入纖維支氣管鏡，分析為聲帶受到損傷，采用霧化吸入激素治療3次后好轉(zhuǎn)；氣管黏膜損傷6例，支氣管黏膜出現(xiàn)局部滲血，采用4℃冰鹽水灌洗后局部滲血消失；低氧血癥20例，停止BLA后吸氧治療，患兒好轉(zhuǎn)。

圖2 新生兒肺不張治療后超聲圖像

討 論

肺不張是由其他肺臟疾病引起的一個或多個肺段或肺葉容量或含氣量減少的并發(fā)癥，是導致新生兒發(fā)生呼吸困難、病情遷延、撤機失敗的主要原因［7］。本病治療關(guān)鍵是盡快完成肺復張，使呼吸困難等臨床癥狀得到盡快緩解［8］。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護室的廣泛應用，研究［9］顯示纖維支氣管鏡下BAL治療能夠清除支氣管內(nèi)的黏液，使肺不張肺段得到及時復張。準確診斷肺不張，對阻塞支氣管、肺不張肺段進行精確定位是成功實現(xiàn)纖維支氣管鏡下BAL治療的關(guān)鍵。隨著近年來超聲技術(shù)的不斷提高，超聲在肺部疾病的早期診斷、病情評估及預后監(jiān)測等方面均發(fā)揮了重要作用［10］。

研究［10］顯示，肺部超聲能夠提高新生兒肺部疾病的診斷效能，特別是隱匿性肺不張、局灶性肺不張。肺實變、肺滑動征消失及支氣管充氣征等均是肺不張的超聲表現(xiàn)；肺實變、支氣管充氣征均較明顯是較大范圍局灶性肺不張的超聲表現(xiàn)；肺實變范圍較小、支氣管充氣征不夠明顯是隱匿性肺不張的超聲表現(xiàn)［11］。本研究結(jié)果顯示，52例患兒經(jīng)過1～3個療程灌洗治療，肺臟得到完全復張；其中7例患兒經(jīng)過2～3個療程治療，肺不張得到明顯縮小或氧需求明顯降低，機械通氣患兒的參數(shù)明顯降低，輔以抗感染及機械振動排痰后，肺不張逐漸消失，雖最終達到治愈效果，但療程均＞14 d。分析灌洗效果差的原因與肺不張持續(xù)時間長（＞3 d以上未處理）有關(guān)，其常見于隱匿性肺不張，臨床癥狀及胸部X線均不典型，未引起醫(yī)務人員注意或檢查條件有限等導致不能明確做出診斷。本研究1例患兒經(jīng)3次灌洗后肺不張無明顯變化，后轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院經(jīng)胸部CT證實為先天性肺隔離癥，該患兒未能在超聲下及時明確診斷，考慮與操作醫(yī)師經(jīng)驗不足有關(guān)。

本研究60例患兒在治療過程中均未見肺水腫、呼吸困難、氣胸、心臟驟停等嚴重不良反應發(fā)生，且所發(fā)生的不良反應均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，治療后1周的血氣指標均得到明顯改善，證實肺部超聲在新生兒重癥監(jiān)護室中具有重要作用，其可以更全面地掃查肺部，全面了解病變范圍，直觀、準確地定位病變位置，引導纖維支氣管鏡精確操作，加之還具有可重復操作、動態(tài)觀察的優(yōu)勢，可實時監(jiān)測肺部變化，有助于及時了解病情，因此超聲監(jiān)測纖維支氣管鏡下BAL治療肺不張更方便、快捷、安全。

綜上所述，肺部超聲動態(tài)評估纖維支氣管鏡下BLA治療新生兒肺不張，具有方便、快捷、治療效果明顯、安全好等特點，值得臨床推廣。但是本研究還存在一些不足，如樣本量小，還需要進一步深入研究。