郭 爽 左傳兵 劉 寬 楊 坤 梅求安 王 剛

肌骨超聲近年來廣泛應用于康復科、麻醉科、骨科等領域進行穿刺定位及實時引導。超聲掃查腰椎可應用于椎管內麻醉、腰脊神經根阻滯、腰方肌平面阻滯、聯合CT行腰椎椎間孔鏡手術等微創(chuàng)治療［1-2］，治療過程中腰椎節(jié)段的確定尤為關鍵。本研究探討了腰椎的超聲圖像特點及腰椎骨性結構移行規(guī)律，總結各種情況下超聲定位腰椎節(jié)段的方法，旨在為提高超聲引導下腰椎定位的準確率提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年4～10月于我科就診的腰痛患者200例，其中男110例，女90例，年齡20～75歲，平均（50.0±6.2）歲?；颊咭蜃甸g盤源性腰痛伴坐骨神經痛、腰背部肌筋膜炎、腰三橫突綜合征、腰椎小關節(jié)紊亂等原因引起腰痛。納入標準：無腰椎手術史，完善的腰椎正側位X線檢查。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用邁瑞DC-70S彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3～5 MHz?；颊呷「┡P位，腹下墊一薄枕，上肢放置于身體兩側，下肢自然伸直，踝關節(jié)前方墊一薄枕，行雙側腰部掃查，仔細掃查腰椎縱切面、橫切面，總結聲像圖特點和骨性結構移行規(guī)律，尋找腰椎橫突數目正常及異常時腰椎節(jié)段的定位方法。在超聲腰椎定位完成后，與患者腰椎X線正位片進行對比，觀察超聲定位腰椎節(jié)段與X線正位片是否一致。若腰椎X線提示腰椎橫突數目異常，行脊柱全長片檢查后，再與超聲定位的結論相對比。

1.超聲掃查腰椎骨性結構方法

（1）縱切面掃查：將凸陣探頭放置于腰骶部正中，確定骶骨后，將探頭一端放置于骶骨處，顯示部分骶正中嵴、L4及L5棘突切面圖像；隨后探頭向外側移動約1 cm以顯示L4椎板，獲得椎板切面圖像；探頭再向外側移動約1 cm，顯示L4椎板與下關節(jié)突切面圖像；繼續(xù)向外側移動探頭約1 cm，使其位于椎板外側緣，顯示L3與L4間的關節(jié)突關節(jié)及L4橫突根部切面圖像；最后探頭再向外側移動約1 cm，顯示L4橫突切面圖像。

（2）橫切面掃查：將探頭置于任一腰椎橫突，獲得橫突切面圖像；隨后向上移動探頭至橫突消失，獲得關節(jié)突關節(jié)切面圖像；將探頭回到橫突切面后向下移動探頭至橫突消失，獲得椎板切面圖像。

2.腰椎節(jié)段的確定方法

（1）以骶骨、髂骨及下位腰椎的棘突、橫突或椎板為骨性標志確定腰椎節(jié)段。①以棘突為參考標志：將探頭放置于髂骨正中，顯示為連續(xù)的骨性聲像圖為骶正中嵴，向頭側移動過程中，出現的第1個與髂骨不相連的棘突為L5棘突，向上可依次確定腰椎各節(jié)段棘突。②以椎板為參考標志：將探頭放置于髂骨正中線稍偏一側約1 cm，出現骶骨圖像后向頭側移動直至出現椎板圖像，出現第1個且與髂骨不相連的椎板為L5椎板，再向上依次確定腰椎各節(jié)段椎板。③以髂嵴為參考標志：大部分人群X線顯示髂嵴最高點連線經過L4椎體下1/3或L4與L5的棘突間隙［3］，L4橫突平對腰椎椎體上1/3，故L4橫突多位于髂嵴之上，L5橫突位于髂嵴之下或與髂脊相平。將探頭與脊柱長軸平行放置于一側腋后線，向內側移動顯示髂嵴最高點后于體表標記，從髂嵴最高點向中線滑動，直至出現腰椎橫突，位于髂嵴最高點頭端橫突為L4橫突，與髂嵴最高點相平或略低于髂嵴最高點橫突為L5橫突。且L4與L5橫突的間距較寬，L5橫突與髂骨的間距相對狹小，可進一步印證L4、L5橫突。

（2）以第12肋骨為骨性標志確定腰椎節(jié)段，確定第12肋骨后，其下一節(jié)段為L1橫突，再依次確定腰椎各節(jié)段。①從足向頭側移動探頭縱切確定第12肋：保持低頻探頭與脊柱平行，放置于下腰部正中旁開約3 cm處，向外側移動探頭至最長的腰椎橫突剛消失時再向上移動探頭，出現的第1個骨性標志即為第12肋，保持第12肋位于超聲屏幕中點，隨后向中線滑動，出現的橫突即為L1橫突，向下依次確定腰椎各節(jié)段橫突。②從頭向足側移動探頭縱切確定第12肋：探頭同上放置于下胸部脊柱旁開約6 cm處，向足側滑動探頭，最后出現的骨性標志即為第12肋。③從頭向足側移動探頭橫切確定第12肋：保持低頻探頭與脊柱垂直，放置于一側下胸部脊柱旁，可見肋橫突關節(jié)，向下滑動探頭，可見肋骨與椎體漸移分離，當肋骨與椎體不再分離時即為L1橫突。④從足向頭側移動探頭橫切確定第12肋：將探頭同上放置于一側下腰部脊柱旁，可見腰椎橫突與脊柱相連，向上滑動探頭至出現椎旁肋骨漸移與脊柱靠近，即為第12肋骨。

（3）橫突聲像數目異常者腰椎節(jié)段的確定：對于超聲下橫突數目異常者，若出現6個橫突聲像，則常需判斷是否為第12肋變短或出現骶椎腰化，此時可參考髂嵴最高點，其位置相對比較恒定。①若從上向下數橫突時，最后1個橫突聲影與髂嵴最高點相平或略低于髂嵴最高點，則最后1個橫突為L5橫突，考慮為胸12肋變短，致使多出現1個橫突聲影；然后結合椎板或棘突進一步確認，體表標記各橫突位置，此時最后1個橫突平面下方常僅可見1個椎板和1個棘突，即為L5椎板及棘突。②若從上向下數橫突，倒數第2個橫突聲影平行或略低于髂嵴，則倒數第2個橫突為L5橫突，最后1個橫突為骶椎腰化所致；然后結合椎板或棘突進一步確認，倒數第2個橫突平面下方常可見2個椎板和2個棘突，即為L5、S1椎板及棘突。同時可根據腰椎解剖特征予以輔助確定節(jié)段，如L3橫突最長，L1橫突最短［4］，棘突縱切面上L4棘突寬于L5棘突［5］等。

亦可以從頸椎開始從上向下掃查，確定肋骨的數目以進一步確認腰椎節(jié)段。頸椎節(jié)段的確定可根據頸椎橫突的特點、臂叢神經的走行等方法來確定。C7橫突常無后結節(jié)，確定C7后結節(jié)后探頭向下移動出現T1肋橫突關節(jié)，以此確定第1肋；或找到鎖骨上臂叢神經，探頭向頭端移動的過程中臂叢神經逐漸分離，最淺的神經根為C5神經根，繼續(xù)向頭端移動可見C5神經從C5前后結節(jié)中發(fā)出，以此確定C5橫突，隨后向足側移動探頭以此確定余下頸椎及胸椎節(jié)段。

結 果

一、腰椎縱切面和橫切面骨性結構聲像圖特點及移行規(guī)律

1.縱切面上腰椎骨性結構聲像圖特點：分為5個切面，包括棘突切面、椎板切面、椎板與下關節(jié)突切面、上關節(jié)突與橫突根部切面、橫突切面（圖1A）。腰椎棘突呈“城墻樣”表現，位置表淺，L1～L4棘突寬大，L5棘突相對窄?。▓D1B）。腰椎椎板表現為“馬頭征”，椎板間可見黃韌帶、硬脊膜等結構（圖1C）。椎板與下關節(jié)突表現為連續(xù)骨性聲像，呈“波浪樣征”，下關節(jié)突覆蓋于上關節(jié)突，未顯示的上關節(jié)突位于上位腰椎的下關節(jié)突深處（圖1D）。關節(jié)突關節(jié)與橫突根部超聲表現為“駝峰征”，關節(jié)突關節(jié)較橫突位置更加表淺（圖1E）。橫突聲像圖表現為“三叉戟”征（圖1F）。

圖1 腰椎縱切面示意圖及超聲圖像

2.縱切面上腰椎骨性標志移行規(guī)律：當連續(xù)動態(tài)掃描腰椎時可發(fā)現棘突向外移行為椎板，椎板向外移行為上、下關節(jié)突及橫突根部，橫突根部再向外移行為橫突。以L5棘突為例，確定L5棘突后，探頭向外側稍移動，L5棘突消失，幾乎在棘突同一水平位置出現L5椎板；再向外側移動探頭，可見L5椎體上緣移行為L5上關節(jié)突，L5椎板下緣移行為L5下關節(jié)突；接著向外側稍移動探頭，L5椎板消失，L4與L5關節(jié)突關節(jié)下方出現L5橫突根部、L5下關節(jié)突與S1上關節(jié)突關節(jié)；繼續(xù)向外側移動探頭，L4與L5關節(jié)突關節(jié)、L5下關節(jié)突與S1上關節(jié)突關節(jié)消失，L5橫突根部移行為L5橫突（圖2）。

圖2 L5椎體縱切面從棘突至橫突移行的超聲圖像

3.橫切面上腰椎骨性結構聲像圖特點：分為3個切面，即橫突上關節(jié)突關節(jié)切面、橫突間切面、橫突下椎板切面（圖3A）。①橫突上關節(jié)突關節(jié)切面主要可見關節(jié)突關節(jié)及其關節(jié)囊，其內側結構根據位置不同有所差別。關節(jié)突關節(jié)上半部分內側為棘突聲影；下半部分內側為棘突間韌帶聲影，深部可見椎管內硬膜囊（圖3B）。②橫突間切面可見橫突高回聲聲影，橫突間切面的上半部分可見棘突間韌帶及其深部的硬膜囊，同時可見關節(jié)突關節(jié)的最下部分，關節(jié)突關節(jié)間隙常顯示不清（圖3C）；橫突間切面的下半部分內側可見椎板及棘突，椎管內硬膜囊因椎板及棘突遮擋不能顯示。③橫突下椎板切面上橫突剛消失，下位椎體的上關節(jié)突尚未出現，即關節(jié)突關節(jié)尚未出現，可見椎板與棘突（圖3D）。

圖3 腰椎橫切面示意圖及超聲圖像

4.橫切面上腰椎骨性標志移行規(guī)律：探頭放置于關節(jié)突關節(jié)上半部，可見椎板、棘突；當探頭向下移動，棘突逐漸消失，出現棘突間韌帶及椎管內硬膜囊出現；再向下移動探頭，關節(jié)突關節(jié)漸移消失出現橫突，棘突間韌帶消失出現棘突及椎板；繼續(xù)向下移動探頭，橫突消失，僅可見椎板、棘突。若仍向下移動探頭，可再次出現下位椎體關節(jié)突關節(jié)聲像圖。

二、腰椎橫突數目異常時腰椎節(jié)段定位情況

本研究中共12例患者出現腰椎橫突數目異常。其中有10例雙側出現6個橫突聲影，女8例，男2例，其中8例考慮為胸椎腰化，2例考慮為骶椎腰化。1例女性患者左側出現6個橫突聲影，右側出現5個橫突聲影，考慮為左側為胸12肋肋骨變短。1例女性患者左側出現5個橫突聲影，右側出現4個橫突聲影，考慮為右側L1橫突變長所致。此12例患者經脊柱X線全長片證實，與超聲考慮意見一致。

余188例患者雙側均有5個橫突，未出現移行椎，與患者腰椎X線檢查結果一致。175例患者髂嵴最高點與L5橫突、L4與L5棘突間隙幾乎處于同一水平線；20例患者髂嵴最高點明顯高于L5橫突，但仍低于L4橫突；5例患者髂嵴最高點略低于L5橫突，但未見骶椎腰化。

討 論

超聲能夠快速識別腰椎橫突、棘突等骨性結構，相比X線或CT，在介入治療中，超聲具有易開展、相對廉價的優(yōu)勢，能夠避免將醫(yī)師及患者暴露于放射線之下，同時可實時引導，觀察穿刺針的位置，盡量減少對血管神經的損傷。關于腰椎縱切面的聲像圖及其特點已有文獻描述［6］，但未闡述其各個切面之間連續(xù)動態(tài)的變化規(guī)律，致使超聲醫(yī)師雖然認識各個獨立的腰椎縱切聲像圖，但在從中線棘突向橫突或從橫突向棘突方向掃查過程中，難以互相聯系同一節(jié)段的腰椎骨性結構在聲像圖上的演變，容易丟失節(jié)段，給定位腰椎節(jié)段造成一定困難?；诖?，本研究總結出腰椎橫切面和縱切面的骨性結構聲像圖特點及移行規(guī)律，對今后腰椎節(jié)段的確定大有裨益。

對于腰椎節(jié)段的確定，多以棘突、橫突為解剖標準確定［7］，但未具體提及如何確定棘突或橫突節(jié)段。此外，當患者出現腰椎骶化、骶椎腰化或第12肋骨變短類似L1橫突，因橫突聲影的減少或增多，對腰椎節(jié)段確定造成一定困難。大部分人群X線上髂嵴最高點連線經過L4椎體下1/3及L4與L5棘突間隙，L4橫突多位于髂嵴之上，L5橫突位于髂嵴之下或與髂脊相平［3］。當腰椎橫突數目異常時，以L5橫突與髂嵴的關系為參考，聯合L5橫突水平線以下椎板或棘突的數目，可快速準確定位腰椎節(jié)段。若患者出現雙側6個橫突聲像圖，且L5橫突位于髂嵴之上，L5橫突水平以下僅出現1個椎板及棘突，此時可行頸胸腰椎全程掃查，從頸椎開始確定肋骨數量。本研究中共出現12例腰椎橫突數目異常者，經超聲掃查確定的節(jié)段結果與患者脊柱X線全長片檢查結果一致；188例雙側腰椎橫突數目正常者與腰部X線檢查結果一致，說明應用超聲確定脊柱節(jié)段具有較高的準確性。本研究中85%（175例）患者髂嵴最高點與L4與L5棘突間隙位于同一水線上，史方悌等［8］通過X線研究發(fā)現髂嵴最高點與位于L4與L5棘突間隙患者比例為72%，可能與本研究中患者體位為腹部墊枕，腰椎生理曲度減小，棘突間隙位置略改變有關。

當出現骨質增生嚴重的患者，其腰椎椎板間隙常顯示不清，而骨質疏松的患者或肥胖患者其聲像圖欠清晰、腰椎椎間隙因退變丟失明顯及腰椎向前滑脫時髂嵴最高點可能與L4橫突平行，導致腰椎節(jié)段識別也常成為棘手的問題。此時多種腰椎定位方法聯合使用，有利于提高識別腰椎節(jié)段的準確率。臨床中可根據穿刺部位的不同，采用多種方法聯合定位提高準確率。對于腰硬聯合麻醉或側隱窩注射，穿刺點為椎板間隙，可以通過椎板間隙找到相應節(jié)段后體表標記，聯合橫突定位；若穿刺點為腰椎后支、L3橫突注射、腰方肌阻滯、腰交感阻滯等，可定位各腰椎橫突后，聯合髂嵴最高點判斷橫突節(jié)段是否準確；對于腰脊神經根出孔根注射，找到相應節(jié)段椎板后向外側移動，確定出孔根位置，聯合橫突或者髂嵴最高點進一步確定節(jié)段。

本研究的局限性：本研究中未發(fā)現L5橫突與髂骨融合或形成假關節(jié)者，或S1腰化后其橫突與骶骨形成假關節(jié)病例，可能與本研究納入樣本量相對較少有關，有待今后進一步研究觀察。

綜上所述，本研究總結了腰椎及其毗鄰組織的超聲聲像圖結構特點，聯合多種腰椎定位方法確定其節(jié)段，有助于準確完成腰椎相關節(jié)段的檢查及治療。