鄺海燕 駱迎春 蔣凌暉

孕婦，29歲，孕6產3流2存1，上一次妊娠因“胎盤植入、胎盤滯留宮腔”于產后10+d行人工剝離胎盤術。本次妊娠孕25周時因外院超聲檢查提示不完全縱隔子宮及胎兒頭顱變形來我院就診。產前超聲檢查：胎兒未見明顯結構畸形，心率155次/min。羊水中見多條寬約0.5～0.8 cm的帶狀強回聲將宮腔分為兩部分，一部分為右上宮腔及下段宮腔（內為無回聲區(qū)充填，羊水最大深度為7.0 cm），另一部分為左上宮腔，胎兒局限于其內的狹小空間內，體位受限。胎兒右側及下方均可見分隔帶狀強回聲包繞，周邊最大羊水池深度為1.0 cm，頭顱被擠壓變形，顱內結構未見異常。兩宮腔間見寬約1.6 cm的范圍相通，內僅見臍帶穿過，且胎頭壓迫該部位的臍帶。見圖1。胎盤著床于左上宮腔及分隔光帶的左側面，下緣遠離宮內口，子宮左底部見長4.3 cm的胎盤后間隙顯示不清、肌層菲薄。結合經陰道超聲檢查：宮體形態(tài)規(guī)則，宮底未見明顯凹陷，左上宮腔無明顯向外凸起，宮腔與宮頸內口相通（圖2）。超聲診斷：①宮內妊娠25+2周，活胎；②疑孕婦宮腔粘連帶致胎兒局限于左上宮腔；③胎兒所在宮腔（左上宮腔）羊水過少；④疑部分胎盤植入。建議患者不適隨診。11 d后患者自覺胎動消失再次于我院就診，超聲提示：宮內妊娠26+6周，死胎。遂收住院，入院體格檢查：體溫36.7℃，血常規(guī)及凝血功能正常。入院第2天，孕婦宮口開至5.0 cm，采取多種措施引產均無明顯進展，體溫達38.9℃，遂行急診聯(lián)合腰麻下子宮體部剖宮取胎術+子宮整形術。術中見患者腹腔積血約400 ml，宮腔內見少量惡臭咖啡色樣羊水，見數(shù)條肌性組織自子宮后壁上段通過宮腔附著于子宮左前壁及左側壁，剪斷肌性組織暴露死胎，于左側宮腔托出一死嬰。宮底偏左側明顯凸起（圖3A），胎盤與該部位子宮肌層粘連致密，且肌層較薄，約6 cm范圍漿膜層表面血管怒張，一血管破裂伴活動性出血。術后病理結果：符合宮腔粘連帶（圖3B）。術后診斷：①宮內妊娠26+6周，死胎；②穿透性胎盤植入；③宮腔粘連；④急性絨毛膜羊膜炎。

圖1 經腹部超聲檢查圖像

圖2 經陰道超聲掃查圖像

圖3 術中所見及病理圖

討論：宮腔粘連可發(fā)生在宮腔內任何部位，粘連的宮腔隨孕期的增長逐漸擴大，粘連帶也隨之伸長。大部分宮腔粘連帶屬于輕度粘連，且不與胎兒纏繞，對胎兒生長發(fā)育無明顯不良影響，不伴發(fā)胎兒畸形［1］。有學者［2-3］認為宮腔粘連與胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產率增加等有關。本例宮腔粘連導致胎兒體位受限、頭顱被擠壓變形及胎死宮內，甚至無法經陰道娩出，臨床較罕見，分析與孕婦多次宮腔操作史有關。本例孕婦經陰道分娩失敗后改行急診手術，導致出現(xiàn)急性絨毛膜羊膜炎和子宮不完全破裂等并發(fā)癥，與本例病情少見、產科醫(yī)師未及時與超聲醫(yī)師溝通有關。臨床上一旦出現(xiàn)嚴重羊水過少，胎兒宮內窘迫的發(fā)生率及圍生兒死亡率極高［4］。本例宮腔粘連帶將宮腔分為兩部分，兩宮腔間約1.6 cm寬相通，內僅見臍帶穿過，且胎頭對該部位的臍帶造成了一定擠壓，加上胎兒周邊羊水過少及體位受限，隨著胎兒的生長發(fā)育，臍帶受擠壓的程度加重，可能導致胎兒宮內窘迫，最終胎死宮內。宮腔粘連需與不完全縱隔子宮、羊膜帶綜合征、輪狀胎盤等［5］相鑒別，在腹部超聲無法鑒別的情況下，聯(lián)合經陰道超聲有助于明確診斷。不完全縱隔子宮在子宮橫切面上顯示為一條自上而下的光帶，自宮底至宮頸方向逐漸變細，于宮腔中下段消失，掃查宮底部可見光帶與子宮肌層相延續(xù)、回聲一致；羊膜帶綜合征是由于羊膜帶粘連或纏繞胎體，引起胎兒顱裂面裂、腹壁缺損或肢體截斷等的一組復合畸形，其典型聲像圖表現(xiàn)為羊水中可見較薄的條帶狀高回聲漂浮，與胎兒的畸形部位相連；輪狀胎盤是胎盤形狀的一種變異，胎盤的胎兒面中心內凹，羊膜未覆蓋到胎盤邊緣，而在近胎盤邊緣處形成一皺褶環(huán)，其典型聲像圖表現(xiàn)為胎盤邊緣向羊水中卷曲，在胎盤邊緣冠狀切面可見一條帶狀結構連接胎盤兩端。超聲對本病的診斷有重要的臨床價值。