張景鋒 張 天 王芮花 孫麗芳 王文娟

肩胛上神經(jīng)卡壓癥主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限、上肢外展外旋無力等，近年來有關(guān)該病的報(bào)道持續(xù)增加［1］。肩胛上神經(jīng)受卡壓位置較多，以肩胛上切跡處的神經(jīng)、動(dòng)脈固定處最常見［2］。肩胛上神經(jīng)卡壓癥的治療包括保守治療和手術(shù)治療，在疾病初發(fā)期，排除占位性疾病患者多采用保守治療，包括非甾體抗炎、理療、封閉神經(jīng)阻滯及肩關(guān)節(jié)鍛煉［3］，但療效均不確切。本研究回顧性分析我院56例肩胛上神經(jīng)卡壓癥患者在超聲引導(dǎo)下行液壓松解和神經(jīng)阻滯的超聲表現(xiàn)及臨床資料，分析其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，旨在尋找一種療效好、成本低的治療方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年12月至2020年1月經(jīng)我院神經(jīng)電生理肌電圖確診的肩胛上神經(jīng)卡壓癥患者52例，其中男29例，女23例，年齡29～65歲，中位年齡56歲。均為單側(cè)肩發(fā)病，左肩14例，右肩38例；病程3～8個(gè)月，平均（4.8±2.4）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)外展、外旋、牽拉受限并疼痛，雙上肢胸前交叉誘發(fā)肩胛部疼痛，治療前視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）＞3；②肌電圖提示肩胛上切跡處神經(jīng)損傷；③無肩部骨折、凍結(jié)肩、肩部撞擊綜合征、肩袖損傷，且岡上肌、岡下肌無萎縮；④有完整的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷肩背部占位性病變及盂唇撕裂等外傷；②中途退出研究或隨訪資料不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：超聲檢查使用GELogiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12探頭，頻率為8～10 MHz。神經(jīng)電生理檢測(cè)使用丹麥丹迪Keypoint.NET神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀。

2.治療方法及分組：根據(jù)2019年《超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》［4］進(jìn)行治療。①研究組（29例）采用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)液壓松解：患者取坐位，充分暴露患肩，將探頭橫置于肩胛岡上方，識(shí)別出肩胛岡后將探頭向頭側(cè)移動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)“U”形肩胛上切跡時(shí)，于肩胛岡中外1/3交界上方1 cm進(jìn)行體表定位，消毒鋪巾。于超聲引導(dǎo)下將22 G穿刺針進(jìn)入肩胛上切跡處肩胛上神經(jīng)旁，隨后注入藥物10 ml（8 ml 0.9%生理鹽水+2 ml利多卡因注射液+10 mg曲安奈德），同時(shí)超聲圖像可顯示肩胛上神經(jīng)旁出現(xiàn)液體隔離帶且隔離帶厚度≥2 mm、持續(xù)時(shí)間＞1 min，見圖1～3。②對(duì)照組（23例）采用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯：患者取坐位，將探頭橫切置于肩胛岡中外1/3外上區(qū)域，體表定位，消毒鋪巾，應(yīng)用超聲識(shí)別肩胛上神經(jīng)后，于超聲引導(dǎo)下將22 G穿刺針進(jìn)入肩胛上切跡處肩胛上神經(jīng)旁，注入4 ml利多卡因注射液。兩組患者均進(jìn)行2次治療，每周1次，均由一名有3年肌骨超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

圖1 肩胛上切跡肩胛上神經(jīng)液壓松解穿刺示意圖

3.神經(jīng)電生理檢查：患者取平臥位，全身放松，刺激電極置于鎖骨上Erb點(diǎn)，參考電極置于肩峰，記錄電極置于岡上肌，距離刺激電極約8.5 cm，記錄術(shù)前及術(shù)后岡上肌誘發(fā)電位反應(yīng)潛伏時(shí)間（Lat）。

4.療效評(píng)估：比較兩組治療前、治療后4周、12周的VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS）的變化情況。VAS標(biāo)準(zhǔn)［5］：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有逐漸加重的疼痛，直至劇烈疼痛無法忍受。CMS標(biāo)準(zhǔn)［5］：含疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力，滿分100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。以CMS評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；60～79分為可；0～59分為差［6］。

圖2 肩胛上切跡超聲圖像（N：肩胛上神經(jīng)；A：肩胛上動(dòng)脈）

圖3 肩胛上切跡處肩胛上神經(jīng)液壓松解穿刺超聲圖像（N：肩胛上神經(jīng)；C：神經(jīng)周圍液體隔離帶；箭頭示穿刺針）

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布，Levene檢驗(yàn)數(shù)據(jù)方差齊性。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以x±s表示，組內(nèi)治療前后各參數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組治療前年齡、性別、病程、患肩部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組治療前后VAS、Lat、CMS比較

治療前，研究組與對(duì)照組VAS、Lat、CMS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后4周，兩組VAS、CMS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組Lat較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后12周，研究組較對(duì)照組VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2～4。

表2 兩組治療前后VAS比較（x±s） 分

表3 兩組治療前后Lat比較（x±s） ms

表4 兩組治療前后CMS比較（x±s） 分

兩組組內(nèi)治療前、治療后4周、治療后12周VAS評(píng)分、Lat、CMS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。兩組治療后4周、12周均較治療前VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。研究組治療后12周較治療后4周VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。對(duì)照組治療后12周VAS、Lat、CMS與治療后4周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～4。

三、兩組治療后12周肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

以CMS評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，治療后12周研究組肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)19例、良8例、可2例，優(yōu)良率93%，復(fù)發(fā)1例；對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)5例、良11例、可5例，差2例，優(yōu)良率70%，復(fù)發(fā)8例。Logistic回歸分析結(jié)果表明，治療方法、病程是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表5。

表5 Logistic回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

討 論

以往肩胛上神經(jīng)卡壓癥主要見于長期從事高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)人群，有研究［7］報(bào)道1%～2%的肩關(guān)節(jié)疼痛患者由肩胛上神經(jīng)卡壓造成。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步加深及臨床研究的增多，目前多認(rèn)為肩胛上神經(jīng)卡壓癥是慢性肩痛的主要病因之一，且發(fā)病率逐年上升。肩胛上神經(jīng)自臂叢上干發(fā)出后通過肩胛橫韌帶與肩胛切跡組成的骨-纖維孔，當(dāng)上肢外展、外旋、頻繁活動(dòng)時(shí)，神經(jīng)在此通道因反復(fù)摩擦導(dǎo)致增粗、水腫，使通道變窄、神經(jīng)受壓，而肩袖撕裂損傷，受到收縮牽拉或回縮也易致肩胛上神經(jīng)受壓［8］。早期神經(jīng)卡壓的病理改變是神經(jīng)受卡壓后局部缺血，此時(shí)尚未發(fā)生神經(jīng)支配區(qū)肌肉萎縮，是保守治療的最佳時(shí)間。既往治療多采用神經(jīng)阻滯，雖可切斷疼痛傳導(dǎo)，但不能有效解除慢性卡壓［9］。超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)液壓松解是在神經(jīng)阻滯治療基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，于超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入受卡壓的肩胛上神經(jīng)旁，利用生理鹽水在肩胛上神經(jīng)與韌帶及其周圍軟組織間形成液體隔離帶從而給神經(jīng)解壓，不但有神經(jīng)阻滯的療效，其加入的皮質(zhì)類固醇還可治療神經(jīng)脫髓鞘損害，并有消腫、消除粘連神經(jīng)及周圍軟組織的作用［10］。超聲引導(dǎo)介入治療近年來已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯及肌骨治療當(dāng)中，可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)靶神經(jīng)，明顯提高神經(jīng)穿刺成功率［11］。

本研究中治療后4周，兩組VAS、CMS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均較其各自治療前VAS減低、Lat減少、CMS增加（均P＜0.05），證實(shí)神經(jīng)阻滯與肩胛上神經(jīng)液壓松解兩種治療方法短期內(nèi)均能緩解疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且療效無明顯差異。而治療后4周兩組Lat比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。有研究［12］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受壓后可出現(xiàn)兩種變化：①神經(jīng)內(nèi)血管的微循環(huán)障礙、理化環(huán)境發(fā)生改變；②脫髓鞘變化。神經(jīng)阻滯可以改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)周圍環(huán)境，但不能改善脫髓鞘，本研究對(duì)照組治療后4周Lat未明顯縮短可能與此有關(guān)。研究組治療后4周、12周VAS、Lat、CMS較治療前均明顯好轉(zhuǎn)（均P＜0.01），且隨著時(shí)間延長各評(píng)價(jià)指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)；治療后12周研究組VAS、Lat、CMS與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；對(duì)照組治療后4周各評(píng)價(jià)指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)（均P＜0.01），但治療后12周各評(píng)價(jià)指標(biāo)與治療后4周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明肌骨超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)液壓松解較神經(jīng)阻滯的遠(yuǎn)期療效更好。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后12周對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的優(yōu)良率70%，對(duì)照組優(yōu)良率93%，說明兩種治療方法均有改善肩胛上神經(jīng)支配區(qū)肌肉功能、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用，且肩胛上神經(jīng)液壓松解優(yōu)于神經(jīng)阻滯。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)治療方法和病程是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，研究組僅復(fù)發(fā)1例，分析原因可能是由于卡壓未解除，神經(jīng)缺血缺氧、水腫使周圍微循環(huán)、電解質(zhì)重新變化，釋放炎性因子，產(chǎn)生疼痛，而利用液壓對(duì)神經(jīng)進(jìn)行松解的方法明顯降低了復(fù)發(fā)。有研究［13］在神經(jīng)卡壓發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)，血—神經(jīng)屏障發(fā)生改變，神經(jīng)內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)膜束膜水腫，進(jìn)行性增厚，隨著病程延長局部神經(jīng)纖維發(fā)生階段性脫髓鞘和軸索變性，本研究也發(fā)現(xiàn)病程是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能與此有關(guān)。

本研究存在的不足：①盂肱切跡處亦是肩胛上神經(jīng)易受卡壓部位，本研究未能納入；②未采用隨機(jī)雙盲，可能有偏倚；③本研究中納入樣本量少，隨訪時(shí)間較短，建議后續(xù)大樣本、持續(xù)跟蹤與隨訪進(jìn)一步研究；④肩胛上神經(jīng)周圍液體隔離帶的厚度無明確標(biāo)準(zhǔn)，建議后期對(duì)液體隔離帶厚度與療效的關(guān)系進(jìn)一步研究。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)液壓松解治療時(shí)應(yīng)注意：①治療醫(yī)師應(yīng)熟練掌握肌骨超聲圖像的識(shí)別，準(zhǔn)確判斷肩胛上神經(jīng)位置以避免醫(yī)源性刺傷肩胛上神經(jīng)；②熟練掌握肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺方法，建議采用平面內(nèi)穿刺法［14］。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)液壓松解治療無明確占位性病變、骨折卡壓的肩胛上神經(jīng)卡壓癥有較好的療效，并能減少治療后復(fù)發(fā)率。