朱艷艷 丁明巖 冀 威 張慧慧 李 穎 郭麗娟 劉婷婷 朱 芳

非冠狀動(dòng)脈梗阻性缺血性心臟?。╥schemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA）為臨床癥狀和體征表現(xiàn)為缺血性心臟病，但冠狀動(dòng)脈檢查卻未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞的一類(lèi)綜合征，好發(fā)于中年女性［1］。冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）在INOCA的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用［2］，可導(dǎo)致患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高。常用無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估微循環(huán)功能的方法有藥物負(fù)荷下經(jīng)胸冠狀動(dòng)脈血流顯像（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）和左室心肌聲學(xué)造影，能早期識(shí)別隱匿性冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)其臨床分析及治療具有重要意義［3］。應(yīng)用腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血流速度儲(chǔ)備（coronary flow velocityreserve，CFVR）來(lái)評(píng)估CMD［4］，對(duì)診斷心血管疾病及了解冠狀動(dòng)脈血流的生理調(diào)控、病理改變、診斷治療及臨床評(píng)估等均具有重要意義；應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變能發(fā)現(xiàn)亞臨床心臟功能損害，具有潛在的預(yù)后價(jià)值。目前關(guān)于INOCA女性患者的CMD與左室收縮功能關(guān)系的研究較少，本研究旨在應(yīng)用腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE評(píng)估INOCA女性患者CMD，并分析其與左室收縮功能的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年11月至2020年1月因疑似心絞痛于我院就診的INOCA女性患者76例，年齡34～76歲，平均（55.9±11.4）歲。均行腺苷負(fù)荷下TTDE檢查，根據(jù)臨床CMD診斷標(biāo)準(zhǔn)（CFVR＜2.0）［4-7］進(jìn)行分組，CFVR＜2.0者26例為病例組，CFVR＞2.5者33例為對(duì)照組，排除2.0≤CFVR≤2.5臨界區(qū)間者17例。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心電圖提示心肌缺血（在J點(diǎn)后80 ms水平或斜型下移0.1 mV），但超聲心動(dòng)圖檢查顯示無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；③近3個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄（＜50%）；④CFVR＜2.0。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②CFVR＞2.5；③靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心電圖提示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者（帶有人工起搏器者除外）；②竇房結(jié)疾病患者（人工起搏器者除外）；③已知或估計(jì)有支氣管狹窄或支氣管痙攣的肺部疾病患者（如哮喘）；④對(duì)腺苷有過(guò)敏反應(yīng)者；⑤非心源性胸痛和其他心臟病患者；⑥超聲成像條件差，圖像質(zhì)量不能保證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GEVivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5SC探頭，頻率為2.0～4.5 MHz；配備Echo Pac軟件。

2.獲取常規(guī)超聲參數(shù)：囑患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，獲取常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，包括：左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室每搏量（LVSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣确逯担‥）、左房收縮期二尖瓣口血流速度峰值（A）及E/A，各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)均連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

3.獲取整體應(yīng)變參數(shù)：打開(kāi)GE Echo Pac軟件，軟件依次自動(dòng)追蹤心尖三腔、四腔和兩腔心切面心肌感興趣區(qū)，必要時(shí)進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)，獲得左室各節(jié)段縱向應(yīng)變，并計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變（GLS）。

4.獲取腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE參數(shù)：詢(xún)問(wèn)患者病史、過(guò)敏史，向患者說(shuō)明試驗(yàn)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。連接心電圖、血壓、血氧、監(jiān)護(hù)儀。囑患者取左側(cè)臥位，左手留置針連接腺苷持續(xù)靜脈微量泵。調(diào)節(jié)機(jī)器條件與冠狀動(dòng)脈條件，探查心尖區(qū)室間溝心外膜冠狀動(dòng)脈左前降支，仔細(xì)微調(diào)探頭角度采集左前降支圖像，獲得穩(wěn)定的頻譜形態(tài)，取3～5個(gè)心動(dòng)周期測(cè)得平均峰值血流速度值（APVb）。然后給予腺苷持續(xù)靜脈泵注射6 min（140μg·kg-1·min-1），腺苷靜脈輸入后每隔1 min測(cè)量左前降支血流速度，得到靜息狀態(tài)下最大舒張期血流峰速（APVh），APVh與APVb比值即為CFVR。再次測(cè)量負(fù)荷狀態(tài)下GLS，觀測(cè)心率及血壓，用藥過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化。負(fù)荷狀態(tài)下GLS與靜息狀態(tài)下GLS差值即為左室整體縱向收縮儲(chǔ)備（ΔGLS）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析和多元線性回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥比例，以及負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組體質(zhì)量指數(shù)、靜息狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、負(fù)荷狀態(tài)下心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組各超聲參數(shù)比較

兩組負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；靜 息 狀 態(tài) 下GLS、LVEF、LVMI、LVESV、LVEDV、LVSV、E、A及E/A比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1，2和表2。

圖1 病例組超聲圖像（平均CFVR=1.9）

表2 兩組各超聲參數(shù)比較（x±s）

三、相關(guān)性分析和多元線性回歸分析

相關(guān)性分析顯示：CMD患者CFVR與靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS均相關(guān)（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），與靜息狀態(tài)下GLS不相關(guān)。見(jiàn)表3。

圖2 對(duì)照組超聲圖像（平均CFVR=3.07）

經(jīng)多元線性回歸分析調(diào)整年齡、負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS影響因素后發(fā)現(xiàn)，CFVR與ΔGLS呈獨(dú)立相關(guān)（β=0.906，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CFVR與臨床資料及超聲參數(shù)的相關(guān)性分析和多元線性回歸分析結(jié)果

討 論

INOCA患者最常見(jiàn)的癥狀為心絞痛，但冠狀動(dòng)脈造影并未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞［5］。與無(wú)癥狀人群相比，INOCA發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)患者存在CMD，藥物負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流量增加不足，心肌氧需求和血液供應(yīng)之間不匹配，從而導(dǎo)致心肌灌注不足，進(jìn)一步引起心肌收縮功能的變化。GLS減低提示心血管疾病患者未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高。在藥物負(fù)荷狀態(tài)下測(cè)量ΔGLS是一種新穎的評(píng)價(jià)方法，已被引入到負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用指南中，ΔGLS的降低提示患者預(yù)后不良［6］。本研究通過(guò)分析靜息及負(fù)荷狀態(tài)下心臟收縮功能的改變，旨在探討INOCA女性患者CMD與超聲心動(dòng)圖評(píng)估的左室收縮功能的相關(guān)性。

本研究中病例組年齡、負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因可能與患者年齡及腺苷為擴(kuò)血管藥物有關(guān)。高血壓、高血脂、高血糖等心血管危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能障礙，可進(jìn)一步發(fā)展成CMD，故CMD患者有較高的心血管危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)。

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)得的GLS對(duì)心內(nèi)膜下心肌缺血較敏感，其反映了左室心肌在縱向整體收縮功能的改變，可以早期評(píng)估亞臨床左室收縮功能障礙［7］，即早期心肌受損可直接表現(xiàn)為左室縱向心肌收縮功能減低。本研究結(jié)果顯示，兩組靜息狀態(tài)下GLS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組較對(duì)照組ΔGLS顯著降低（P＜0.001）。提示ΔGLS能更早期識(shí)別CMD患者左室收縮功能的細(xì)微異常。分析其機(jī)制，本研究納入患者多為疾病早期階段，因心肌灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)微改變并不能使左室收縮功能在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯受損，但是藥物負(fù)荷可以讓這種細(xì)微變化得以表現(xiàn)［8］。與Cadeddu等［9］研究結(jié)果相一致，該研究發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組比較，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估的ΔGLS在有心絞痛、無(wú)梗阻性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性的女性中均顯著降低（均P＜0.05）。與本研究不同的是，其通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后測(cè)得ΔGLS，本研究通過(guò)腺苷負(fù)荷前后測(cè)得ΔGLS。腺苷負(fù)荷在心肌內(nèi)縱層、中環(huán)層、外斜層的ΔGLS具有高準(zhǔn)確率（54%～65%）和高特異性（80%～91%），可以進(jìn)一步提高獨(dú)立診斷價(jià)值［10］。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CMD患者CFVR與靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS均相關(guān)（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），表明隨著CMD嚴(yán)重程度的加深，充血狀態(tài)下左室收縮功能及左室收縮儲(chǔ)備更低。經(jīng)多元線性回歸分析調(diào)整年齡、負(fù)荷狀態(tài)時(shí)收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS影響因素后，CFVR與ΔGLS仍獨(dú)立相關(guān)（β=0.906，P＜0.05），表明當(dāng)CMD女性患者早期心肌受損處于代償時(shí)，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE有助于監(jiān)測(cè)微循環(huán)儲(chǔ)備功能改變，能夠?qū)Υ祟?lèi)患者進(jìn)行早期評(píng)估并及時(shí)干預(yù)，對(duì)患者臨床預(yù)后的改善至關(guān)重要。

綜上所述，TTDE技術(shù)可以早期評(píng)價(jià)INOCA女性患者CMD，且CFVR與ΔGLS相關(guān)，CFVR越低，左室收縮儲(chǔ)備功能越低，有助于臨床及時(shí)干預(yù)并盡早制定治療方案。