蒲 薇 吳曉波 戴九龍 譚 波 張斯棋 張春梅 盧 漫

骨腫瘤全球發(fā)病率約為1%～2%，其中惡性骨腫瘤死亡率約為2%～3%［1］，以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見，70%～80%的癌癥患者最終可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［2-3］。骨腫瘤常經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但確診以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)［4］。術(shù)前明確骨腫瘤的良惡性、分化程度、組織分型對(duì)臨床治療方式的選擇及預(yù)后判斷具有重要意義。目前臨床多用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺骨腫瘤［5］，而對(duì)伴有骨質(zhì)破壞或骨外軟組織成分的骨腫瘤，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種安全高效的方式［6-7］。但當(dāng)病灶內(nèi)存在囊變壞死區(qū)時(shí)常因取材不滿意導(dǎo)致假陰性率高。超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢準(zhǔn)確率高，在甲狀腺、乳腺、肝臟等器官檢查中廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)尚未有研究將超聲造影應(yīng)用于骨腫瘤，本研究旨在初步探討超聲造影在骨腫瘤穿刺活檢中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并與二維超聲比較，報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2020年4月在四川省腫瘤醫(yī)院行骨腫瘤穿刺活檢的患者105例，其中男58例，女47例，年齡11～82歲，平均（56.17±15.95）歲。腫瘤發(fā)生于四肢29例，骨盆26例，顱骨15例，胸骨13例，肋骨9例，椎體6例，鎖骨3例，髂骨和肩胛骨各2例。按照引導(dǎo)方式不同分為二維超聲組52例和超聲造影組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨外軟組織腫塊直徑≥1 cm；②超聲評(píng)估有安全穿刺路徑；③穿刺部位皮膚無破潰、感染；④無嚴(yán)重凝血功能障礙及出血傾向；⑤無明顯超聲造影禁忌癥；⑥病變經(jīng)手術(shù)切除或至少隨訪半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已病理確診；②骨腫瘤局限于骨內(nèi)且無骨質(zhì)破壞；③超聲評(píng)估無安全穿刺路徑；④穿刺部位皮膚有破潰、感染；⑤有嚴(yán)重凝血功能障礙及出血傾向者；⑥有超聲造影禁忌癥；⑦半年內(nèi)失訪。本研究經(jīng)四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JS-2020-023），所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips Epiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，頻率為3～12 MHz；腹部探頭，頻率為1～5 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0 ml生理鹽水，振蕩混勻后備用。穿刺使用一次性組織活檢針（Temno EvolutionTM16 G×11 cm）。

穿刺前行常規(guī)超聲掃查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、回聲與毗鄰組織及其與神經(jīng)、血管的關(guān)系，CDFI觀察病灶的血流分布、血管走形等。二維超聲組行常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲造影組經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注造影劑配置液2.4 ml，尾隨快速注入10.0 ml生理鹽水，觀察病灶灌注模式，存儲(chǔ)造影動(dòng)態(tài)圖像；在安全穿刺路徑上，選擇病灶內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度較高的區(qū)域作為穿刺目標(biāo)，在二維引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。記錄穿刺時(shí)間（從第一針進(jìn)針到最后一針退針的時(shí)間）及穿刺次數(shù)，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行快速視力評(píng)估，將取得組織用10%福爾馬林固定并送病理科檢查，紗布加壓穿刺部位5～10 min，彈力繃帶固定，留觀2 h及以上，記錄相關(guān)并發(fā)癥。

每例患者獲取2～4條組織，標(biāo)本長(zhǎng)度≥1 cm視為取材滿意［8］。穿刺病理結(jié)果與手術(shù)結(jié)果或臨床綜合診斷一致為診斷準(zhǔn)確［8-9］。所有操作均由一名具有至少5年腫瘤介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。以手術(shù)病理結(jié)果或臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

二維超聲組52例，其中男30例，女22例，平均年齡（47.17±10.16）歲，病灶平均直徑（13.64±2.79）mm；超聲造影組53例，其中男28例，女25例，平均年齡（47.24±10.00）歲，病灶平均直徑（12.38±1.91）mm。兩組在性別、年齡、病灶直徑、腫瘤位置等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組穿刺情況比較

二維超聲組與超聲造影組穿刺時(shí)間分別為（121.00±2.35）s、（120.00±2.42）s，穿 刺 次 數(shù) 分 別 為（2.86±0.64）次、（2.66±0.68）次，兩組穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

三、兩組診斷效能比較

以手術(shù)病理結(jié)果或臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲組診斷轉(zhuǎn)移性病變20例，原發(fā)惡性病變18例，原發(fā)良性病變14例；超聲造影組診斷轉(zhuǎn)移性病變21例，原發(fā)惡性病變19例，原發(fā)良性病變13例。共8例患者針穿刺病理結(jié)果與手術(shù)結(jié)果或臨床綜合診斷不符，其中二維超聲組7例，超聲造影組1例。見圖1和表1。

超聲造影組的診斷特異性與準(zhǔn)確率（95.45%、98.11%）均明顯高于二維超聲組（76.92%、86.54%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；敏感性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值（100%、96.88%、100%）均高于二維超聲組（96.15%、80.65%、95.24%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

ROC曲線分析顯示，二維超聲引導(dǎo)下骨腫瘤穿刺活檢的曲線下面積為0.908，超聲造影引導(dǎo)下骨腫瘤穿刺活檢的曲線下面積為0.987，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

圖2 二維超聲（A）和超聲造影（B）引導(dǎo)下骨腫瘤穿刺活檢的ROC曲線圖

討 論

研究［10］表明在25.9%的病例應(yīng)用超聲造影可獲得指導(dǎo)進(jìn)行軟組織腫瘤活檢的最合適區(qū)域，從而獲得比二維超聲引導(dǎo)更準(zhǔn)確的組織學(xué)結(jié)果；Loizides等［11］小樣本研究顯示，在肌骨腫瘤活檢前行超聲造影檢查，診斷準(zhǔn)確率為100%，建議將超聲造影納入術(shù)前檢查。本研究中兩組間一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均使用16 G穿刺針，每例病灶穿刺2～4次，以手術(shù)病理結(jié)果或臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果提示超聲造影組的診斷準(zhǔn)確率及特異性均明顯高于二維超聲組（均P＜0.05）。證實(shí)超聲造影引導(dǎo)可以提高骨腫瘤穿刺活檢的診斷效能。分析其原因：①超聲造影引導(dǎo)安全性好，可清晰顯示病灶血管走形及其與周圍組織關(guān)系，穿刺時(shí)選擇最短的安全穿刺路徑，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②超聲造影在穿刺時(shí)避開腫瘤內(nèi)部無造影劑灌注區(qū)域，選擇增強(qiáng)區(qū)域?yàn)榇┐棠繕?biāo)，取得更加有活性的組織，減少假陰性率，提高特異性及準(zhǔn)確率；③超聲造影引導(dǎo)穿刺活檢精準(zhǔn)性好，文獻(xiàn)［12］報(bào)道對(duì)于溶骨性病變，直徑＞2 cm在超聲或CT引導(dǎo)下取材可獲得較好診斷準(zhǔn)確率；在本研究中，對(duì)于腫瘤直徑＞1 cm的病變，超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到98.5%，獲得了滿意效果。

本研究共8例患者穿刺診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果或臨床綜合診斷結(jié)果不符。二維超聲組7例穿刺活檢病理顯示為陰性，手術(shù)病理及臨床綜合診斷診斷為惡性病變（4例骨轉(zhuǎn)移、3例骨肉瘤），分析誤診原因?yàn)槎S超聲在觀察腫瘤組織內(nèi)部不均勻性表現(xiàn)時(shí)特異性較差，由于腫瘤區(qū)域液化壞死程度不同，腫瘤的不均勻性不可避免地降低組織取材有效率而使結(jié)果呈假陰性；表明當(dāng)腫塊內(nèi)部回聲不均勻時(shí)，二維超聲分辨力較差，不能有效判斷更有活性區(qū)域，此類病變更適合在超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。本研究中超聲造影組1例乳腺癌髂骨轉(zhuǎn)移穿刺結(jié)果為假陰性，經(jīng)半年影像學(xué)隨訪提示進(jìn)展，臨床綜合診斷為骨轉(zhuǎn)移。同時(shí)，穿刺活檢所使用材料、樣本數(shù)量、樣本長(zhǎng)度、樣本直徑以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等多種因素均可能影響活檢結(jié)果的準(zhǔn)確率。

骨腫瘤穿刺前評(píng)估可行性及安全性非常重要。超聲造影可以實(shí)時(shí)顯示組織灌注，并提供內(nèi)部血管以及動(dòng)靜脈分流的信息，這對(duì)于手術(shù)計(jì)劃的制定至關(guān)重要的。本研究中2例椎體腫瘤經(jīng)超聲造影評(píng)估無安全穿刺路徑而排除研究，對(duì)于椎體腫瘤，因其位置特殊，緊鄰中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)該嚴(yán)格篩選納排標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)體化路徑或超聲容積導(dǎo)航下穿刺活檢。超聲造影在顱面高血管性骨性病變中同樣發(fā)揮作用，Sng等［13］指出，對(duì)于眼眶區(qū)域的骨腫瘤，超聲造影應(yīng)被視為評(píng)估的成像方式，以最大限度地降低電離輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性：作為單中心回顧性研究，樣本可能存在選擇偏移，需要更大樣本的多中心進(jìn)一步研究；本研究中排除了骨腫瘤無骨質(zhì)破壞或無周圍軟組織腫塊部分患者，不能客觀體現(xiàn)超聲對(duì)骨腫瘤穿刺活檢的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于伴有骨外軟組織腫塊的骨腫瘤，超聲造影可有效規(guī)劃穿刺路徑，精準(zhǔn)安全引導(dǎo)穿刺活檢，較常規(guī)超聲取得更高的診斷準(zhǔn)確率，為臨床提供更有效的信息，是一種微創(chuàng)高效、實(shí)時(shí)可視的手段。