王 然 韓 影 王乃堃 陸麗娟

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008）

頜面部及頸部帶狀皰疹可侵犯顱神經引起顱神經病變。面神經是最易受累顱神經之一，可引起患側面神經麻痹，治療不當常遺留不同程度的面癱[1]。帶狀皰疹合并面神經麻痹的治療主要依靠抗病毒、糖皮質激素、營養(yǎng)神經等藥物治療，配合針灸、康復鍛煉等非藥物治療[2～4]。靜脈或口服糖皮質激素是消除面神經水腫、促進面神經麻痹恢復的重要手段，但全身用藥作用于面神經局部的劑量有限、癥狀恢復慢，局部激素治療聯(lián)合神經脈沖射頻可提供更直接的治療效果。

本病例是頸枕部帶狀皰疹合并面神經麻痹的病人，經抗病毒、營養(yǎng)神經藥物治療效果不佳后，于我科接受超聲引導下面神經脈沖射頻治療及糖皮質激素注射治療，最終面癱癥狀基本恢復正常。文獻中尚無面神經脈沖射頻治療帶狀皰疹合并面神經麻痹的報道，本研究將對該例治療中脈沖射頻參數及藥物劑量進行描述，為臨床提供參考。同時，面神經介入操作常在CT 引導下進行，超聲相比CT 引導減少了輻射暴露、影像資源的占用，操作更加簡便，但文獻中尚無超聲下經莖乳孔面神經介入治療的報道。因此本研究將對超聲引導下面神經介入治療技術進行報道，為臨床使用該項技術提供更多的參考。

1. 一般資料

病例，男性，62 歲，因“左頸枕部帶狀皰疹疼痛20 天”入院。病人于20 天前疲勞后出現左頸前區(qū)、鎖骨上區(qū)、耳后區(qū)域成簇皰疹，持續(xù)燒灼樣、針刺樣疼痛。于當地醫(yī)院接受抗病毒、皮膚外用藥物治療后皮疹逐漸結痂愈合，但疼痛持續(xù)，未明顯緩解。皰疹第10 天出現左面部口角歪斜、鼻唇溝變淺、鼓腮漏氣等癥狀，給予局部針灸治療，效果不佳，至我科就診。給予口服加巴噴丁600 mg，每日3 次，甲鈷胺0.5 mg，每日3 次，疼痛較前緩解，但仍影響生活。為進一步治療，以“帶狀皰疹神經痛、面神經麻痹”收住入院。入院查體：視覺模擬評分法 (visual analogue score, VAS)評分 7 分，神志清醒，精神差，左側頸前區(qū)、鎖骨上區(qū)、耳后區(qū)域（左C2-4脊神經支配區(qū)域）皮膚皰疹愈合后瘢痕，觸痛（+）。左側額紋變淺、鼻唇溝變淺、右側正常，靜止及運動狀態(tài)口角右側歪斜，鼓腮漏氣，HB (House-Brackmann)面神經癱瘓分級V 級。輔助檢查：血常規(guī)、出凝血五項等術前檢查排除治療禁忌。

入院后加用鹽酸曲馬多緩釋片100 mg ，每日2次，口服，行C2和C3脊神經根脈沖射頻及2 次神經根注射治療后，耳后枕部及鎖骨上區(qū)疼痛基本消失，頸前下頜骨下區(qū)域輕度疼痛，VAS 評分2 分，輕微觸痛。病人要求積極治療面癱癥狀，遂于治療室行左側經皮面神經脈沖射頻（刺激模式：2 Hz，1.5 V，200 s；42℃脈沖射頻，480 s）后靜止狀態(tài)雙側面部基本對稱，運動時口角右側歪斜較前改善，鼓腮漏氣較前緩解，HB 評分III 級，自訴面部僵硬感緩解。射頻后第2 日、第5 日超聲下給予面神經注射治療（2%利多卡因1 ml + 地塞米松5 mg，生理鹽水稀釋至3 ml）。第7 日，病人面癱癥狀基本緩解，HB評分II 級。

術后1 個月，口服加巴噴丁600 mg，每日3 次，鹽酸曲馬多緩釋片100 mg，每日2 次鎮(zhèn)痛，VAS 評分1 分，頸前下頜骨下區(qū)域輕度疼痛，無觸痛，病人面癱癥狀基本緩解，HB 評分II 級。

術后3 個月，口服加巴噴丁300 mg，每日3 次鎮(zhèn)痛，VAS 評分1 分，頸前區(qū)域輕度疼痛，無觸痛。無明顯面癱癥狀，HB 評分I 級。

2.超聲引導下面神經脈沖射頻治療

病人入院時有頭顱CT 掃描數據，獲取DICOM格式CT 文件利用計算機輔助設計技術軟件進行三維重建及重新層面切割，獲取莖突斜水平位CT 影像（見圖1）進行路徑規(guī)劃以作超聲下穿刺操作的參考。

圖1 CT 影像術前穿刺規(guī)劃

病人入治療室后取右側臥位，操作者位于病人前方。下頜及乳突周圍區(qū)域進行常規(guī)消毒，鋪巾后取低頻超聲探頭斜短軸放置在左耳下（下頜切跡-乳突連線），見莖突超聲圖像（見圖2A，2B），旋轉探頭顯示莖突長軸，彩色多普勒觀察莖突深面頸內動靜脈，并將莖突根部調整至圖像中心（見圖2C，2D），再旋轉回斜短軸。穿刺點定位在外耳道前下方，局部麻醉后，取射頻穿刺針自前向后平面內進針，穿刺至莖突與乳突間（莖乳孔開口處）（見圖2B），穿刺中可長軸觀察穿刺針于莖突根部淺面劃過關系（見圖2D）。拔出針芯，插入電極，給予2 Hz 刺激測試，< 0.5 V 誘發(fā)左面部肌肉抽動，確認針尖位置良好，給予電刺激治療2 Hz，1.5 V，200 s 及42℃標準脈沖射頻480 s。

圖2 超聲引導下莖乳孔外面神經脈沖射頻

3. 討論

面神經是帶狀皰疹最常侵犯的顱神經之一，多發(fā)生于耳帶狀皰疹，主要表現為耳痛、耳部皰疹及口角歪斜、鼻唇溝不對稱、鼓腮漏氣等周圍性面神經麻痹的癥狀和體征。目前認為發(fā)病機制為水痘-帶狀皰疹病毒侵犯面神經，引起面神經神經束膜增厚水腫、神經束間及神經內血管周圍炎性細胞彌漫性浸潤、神經髓鞘變性。在骨性管道中，尤其是迷路段走行的面神經由于神經水腫導致壓迫及血供減少，進一步加重神經損害[5]。

目前面神經麻痹急性期常全身使用抗病毒藥物及糖皮質激素治療，治療周期長，藥物通過全身代謝后只部分作用于受損面神經，治療顯效慢，目前仍缺乏針對性的局部治療方法[6]。脈沖射頻是治療慢性疼痛的常用手段，在治療傷害感受性疼痛中，脈沖射頻對局部的炎性環(huán)境具有良好調節(jié)作用[7]。本病例一方面于莖乳孔處局部注射糖皮質激素，相比于全身用藥可以更直接地作用于神經本身，甚至可能彌散至骨性管道內，更好地緩解神經炎癥及水腫；同時使用脈沖射頻及神經電刺激治療，可能起到緩解神經炎癥及促進神經功能恢復的作用。本例病人在治療后1 周面癱癥狀便有明顯的改善，在治療后3 月恢復到基本正常的水平，證明了整體治療的有效性，但由于聯(lián)合了糖皮質激素，因此關于脈沖射頻治療在治療中的確切作用以及干預時機的選擇，仍需要更多臨床研究去證實。

面神經大多以一根從莖乳孔穿出，因此顱外段面神經介入治療常以莖乳孔為穿刺靶點。莖乳孔位于顱底乳突與莖突之間，居于乳突根部前內側。為精準穿刺完成治療，操作常于CT 引導下進行[8]，但CT 儀器常受到科室醫(yī)療資源限制，并且增加病人的輻射。超聲是疼痛科微創(chuàng)介入治療的重要引導工具，憑借便捷無輻射等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應用，但目前超聲引導下面神經介入治療的方法尚無報道，本病例報道了超聲引導下的面神經穿刺的操作細節(jié)，為臨床實踐提供更多的參考。莖突纖細，超聲掃查過程中需仔細辨認，莖乳孔位于莖突乳突間，由于超聲無法直接獲得莖乳孔的影像，因此掃查過程需盡可能靠近莖突根部，根據乳突及莖突根部超聲影像判斷莖乳孔的空間位置，同時自前向后的進針方向更有利于穿刺針方向的調整。本例病人還根據術前CT 掃描數據進行計算機處理獲取穿刺切面影像，以作超聲解剖觀察的參考，并順利完成面神經脈沖治療，證實了超聲引導下面神經介入治療的可行性。本病例為臨床應用該技術提供參考，更多的技術細節(jié)仍有待更多的病例探索與總結。