白陽 李一詩 曾婉 郭述良

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院呼吸與危重癥醫(yī)院科 400016

介入呼吸病學(xué)的系統(tǒng)研究始于20世紀(jì)80年代早期,最初文獻(xiàn)報(bào)道了Nd-YAG 激光用于治療肺癌導(dǎo)致的氣道阻塞[1-2]。2002年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)撰寫了聯(lián)合聲明,將介入呼吸病學(xué)定義為針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行微創(chuàng)診斷和治療的一門科學(xué)和藝術(shù),介入支氣管鏡相關(guān)診療技術(shù)是其中的重要組成部分[3]。近年來,我國介入呼吸病學(xué)診療技術(shù)和范圍不斷革新和擴(kuò)大,特別是自2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)組成立以來,全國各地陸續(xù)建立了介入呼吸病學(xué)醫(yī)療中心,從最初經(jīng)氣管鏡診斷結(jié)核和腫瘤、單純內(nèi)科胸腔鏡,逐漸發(fā)展為包含經(jīng)氣道內(nèi)鏡介入、經(jīng)皮經(jīng)胸腔介入、經(jīng)肺血管介入、經(jīng)管介入的4D 介入呼吸病學(xué)技術(shù)體系[4]。但仍存在診治規(guī)范不足、培訓(xùn)體系不佳、臨床研究不多等短板,其中最需要注意的是各區(qū)域醫(yī)療水平發(fā)展不平衡導(dǎo)致地區(qū)間設(shè)備、技術(shù)水平等存在較大差異[5-6]。介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布決定了其發(fā)展策略的制定,目前仍缺乏反映我國介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布的全國性調(diào)查研究。因此,我們進(jìn)行了一次全國部分醫(yī)院介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源情況的調(diào)查,便于了解我國介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布及存在問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 橫斷面研究。為開展氣管鏡診斷和/或治療醫(yī)院,按照醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院,按照國家統(tǒng)計(jì)局經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分方法分為東部、中部、西部和東北四大地區(qū)。

1.2 調(diào)查方法 采用了電子問卷的方式,2018年9月至10月草擬出了問卷,同年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)呼吸內(nèi)鏡介入專業(yè)委員會(huì)工作組會(huì)議上,征求了關(guān)于我國介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布問卷調(diào)查的意見并進(jìn)行了試填,2019年3月完成了問卷定稿。問卷分為醫(yī)院基本情況、硬鏡設(shè)備、技術(shù)能力、人才隊(duì)伍共4個(gè)部分。2019年4～6月采取了非隨機(jī)的方法將電子問卷通過郵件、微信方式推送給相關(guān)醫(yī)院。電子問卷回收后,由專人負(fù)責(zé)整理、錄入、核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,多組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布資料用中位數(shù)及四分位間距 [M (Q1,Q3)]表示,多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用構(gòu)成比χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域醫(yī)院介入呼吸病學(xué)基本情況

本次多中心橫斷面調(diào)查研究共回收96份有效電子問卷,來自全國27個(gè)省市、直轄市、自治區(qū)。三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院填寫問卷占比分別為74.0%、26.0%;東部、中部、西部、東北地區(qū)填寫問卷占比分別為38.5%、16.7%、38.5%、6.3%。4 個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域參與本次問卷調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院比例分別為89.%、87.5%、54.1%、66.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后組間比較發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)高于西部地區(qū)(調(diào)整后P<0.01)。47家 (49.0%)醫(yī)院有獨(dú)立的介入呼吸亞專業(yè)組,只有37家 (38.5%)醫(yī)院有獨(dú)立的介入呼吸病房,四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域病房床位數(shù)分別為25 (10,102)床、38 (20,47.5)床、25 (5,61.25)床、4 (0,58),東北地區(qū)醫(yī)院床位數(shù)為0、0、0、8、40、64床,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。94家(97.9%)醫(yī)院有氣管鏡室和/或手術(shù)室,四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域氣管鏡室和/或手術(shù)室面積分別為50 (30,110)m2、30 (20,55)m2、70 (39,275)m2、75 (34,400)m2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后組間比較發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)大于中部地區(qū)(調(diào)整后P<0.01)。21家(21.9%)醫(yī)院有病原菌隔離操作間,92 家 (95.8%)醫(yī)院有器械消毒區(qū),57 家 (59.4%)醫(yī)院有專用設(shè)備存儲(chǔ)區(qū),71 家 (74.0%)醫(yī)院有患者準(zhǔn)備區(qū),56 家(58.3%)醫(yī)院有患者復(fù)蘇區(qū),四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

2.2 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域醫(yī)院介入支氣管鏡硬件設(shè)備情況 本次研究的對(duì)象為開展氣管鏡診斷和/或治療醫(yī)院,所有醫(yī)院均有電子支氣管鏡主機(jī),但只有26家(27.1%)醫(yī)院有硬質(zhì)支氣管鏡主機(jī),32家(33.3%)醫(yī)院有電子超聲支氣管鏡主機(jī),12 家(12.5%)醫(yī)院有電磁和/或虛擬導(dǎo)航系統(tǒng),21 家(21.9%)醫(yī)院有移動(dòng)C 臂X 光機(jī),僅有6 家(6.3%)醫(yī)院有光動(dòng)力治療系統(tǒng),46家 (47.9%)醫(yī)院有高頻電刀工作站,50 家 (52.1%)醫(yī)院有氬氣刀,60 家 (62.5%)醫(yī)院有冷凍治療儀,11家(11.5%)醫(yī)院有激光治療儀,53家 (55.2%)醫(yī)院有高壓球囊注射泵,18 家 (18.8)醫(yī)院有現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間電子超聲支氣管鏡主機(jī)醫(yī)院比例及冷凍治療儀醫(yī)院比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均<0.05),采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后組間比較發(fā)現(xiàn)電子超聲支氣管鏡主機(jī)醫(yī)院比例在組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.01),但東部地區(qū)冷凍治療儀醫(yī)院比例高于西部地區(qū) (調(diào)整后P<0.01),其他指標(biāo)在四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均>0.01)。見表2。

表1 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域醫(yī)院介入呼吸病學(xué)基本情況

2.3 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域醫(yī)院介入支氣管鏡技術(shù)能力情況 東部、中部、西部、東北地區(qū)氣道介入年例數(shù)分 別 為1 000 (490,4 000) 例、1 000 (402,6 325) 例、240 (25,2 700) 例、900 (85,3 250)例,四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有醫(yī)院均可進(jìn)行常規(guī)電子支氣管鏡檢查術(shù),89 家 (92.7%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù),75 家 (78.1%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù),60 家 (62.5%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡冷凍凍融治療術(shù),46 家 (47.9%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù),30 家 (31.3%)醫(yī)院可行EBUS-TBNA,19 家 (19.8%)醫(yī)院可行EBUSGS-TBLB,55家 (57.3%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù),42 家 (43.8%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡熱消融術(shù)(高頻電刀、氬氣刀、激光等),48家(50.0%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡冷凍凍取術(shù),22家(22.9%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢術(shù),27家(28.1%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡金屬支架置入術(shù),15家(15.6%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡硅酮支架置入術(shù),19 家 (19.8%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡氣管支氣管瘺封堵術(shù),3 家 (3.1%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡光動(dòng)力治療術(shù),16 家 (16.7%)醫(yī)院可行硬質(zhì)支氣管鏡,8 家 (8.3%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡熱成形術(shù),9家 (9.4%)醫(yī)院可行經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)。在冷凍凍融治療術(shù)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、EBUS-TBNA、球囊擴(kuò)張術(shù)這些氣道內(nèi)鏡介入技術(shù)方面,四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)冷凍凍融治療術(shù)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)醫(yī)院比例高于西部地區(qū)(P值均<0.01),其他指標(biāo)在四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均>0.01)。見表3。

表2 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域介入支氣管鏡硬件設(shè)備情況 [家 (%)]

表3 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域介入支氣管鏡技術(shù)能力情況

2.4 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域醫(yī)院介入支氣管鏡人才隊(duì)伍情況 55 家 (57.3%)醫(yī)院有專職介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì),東部、中部、西部、東北地區(qū)有專職介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)醫(yī)院的比例分別為59.5%、75.0%、48.6%、50.0%,專職介入醫(yī)師人數(shù)分別為4 (3,8)人、6 (4,9)人、3 (2,7)人、5 (1,11)人;94家(97.9%)醫(yī)院有專職介入護(hù)士團(tuán)隊(duì),東部、中部、西部、東北地區(qū)專職介入護(hù)士人數(shù)分別為1(0,2)人、2 (1,2)人、0 (0,2)人、3 (1,3)人;55 家 (57.3%)醫(yī)院有Ⅰ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師,Ⅰ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師人數(shù)為1 (0,2)人;71家(74.0%)醫(yī)院有Ⅱ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師,Ⅱ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師人數(shù)為2 (1,5)人;75家(78.1%)醫(yī)院有Ⅲ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師,Ⅲ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師人數(shù)為2(1,6)人;64家(66.7%)醫(yī)院有Ⅳ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師,Ⅳ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)師人數(shù)為1 (0,4)人;44家(45.8%)醫(yī)院近五年發(fā)表論文,總論文數(shù)為0(0,2);61家 (63.5%)醫(yī)院近五年發(fā)表SCI論文,SCI論文數(shù)為2 (0,5);16 家 (16.7%)醫(yī)院近五年發(fā)表CSCD 論文,CSCD 論文數(shù)為0 (0,0);50家(52.1%)醫(yī)院近5 年參編介入呼吸病學(xué)著作,著作數(shù)為1 (0,1);28家 (29.2%)醫(yī)院近五年承擔(dān)課題數(shù),課題數(shù)為0 (0,1);4個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間專職介入護(hù)士人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),采用Bonferroni法校正顯著性水平的比較發(fā)現(xiàn)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均>0.01),其他指標(biāo)在四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.01)。見表4。

3 討論

為科學(xué)反映我國不同區(qū)域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,國家統(tǒng)計(jì)局將我國的經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分為東部、中部、西部和東北四大地區(qū) (經(jīng)濟(jì)水平呈階梯式遞減),不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域參與本次介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布問卷調(diào)查的醫(yī)院數(shù)量不一致,東部地區(qū)及西部地區(qū)明顯多于中部地區(qū)及東北地區(qū)。不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域參與本次電子問卷調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院比例不同,東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)明顯高于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。本次研究發(fā)現(xiàn)只有半數(shù)左右醫(yī)院有獨(dú)立的介入呼吸亞專業(yè)組,僅有1/3左右醫(yī)院有獨(dú)立介入呼吸病房。絕大多數(shù)醫(yī)院有氣管鏡室和/或手術(shù)室,西部地區(qū)氣管鏡室和/或手術(shù)室面積明顯大于中部地區(qū),大部分醫(yī)院的氣管鏡室和/或手術(shù)室配置有專用器械消毒區(qū)、專用設(shè)備存儲(chǔ)區(qū)、患者準(zhǔn)備區(qū)、患者復(fù)蘇區(qū),但僅1/4不到醫(yī)院設(shè)置了病原菌隔離操作區(qū)。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,世界衛(wèi)生組織在《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》指出中國2018年結(jié)核病新發(fā)病例占全球總數(shù)的9%,位居全球第二位[7]?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者10%～40%合并氣管支氣管結(jié)核,早期聯(lián)合氣道介入治療能夠減少氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致的氣道狹窄和軟化,最大限度保全患者的肺功能[8]。氣管支氣管結(jié)核患者約60%～70%痰菌陽性,病原菌隔離操作區(qū)能夠減少結(jié)核分枝桿菌等帶病原微生物氣溶膠的危害[9]。因此,各經(jīng)濟(jì)區(qū)域介入支氣管鏡中心需要加強(qiáng)設(shè)置病原菌隔離操作區(qū)。本次研究的對(duì)象為開展氣管鏡診斷和/或治療醫(yī)院,因此所有醫(yī)院均有電子支氣管鏡主機(jī)及相應(yīng)的診斷和/或治療用電子支氣管鏡,東部地區(qū)有冷凍治療儀的醫(yī)院比例高于西部地區(qū),在其他介入支氣管鏡硬件設(shè)備上四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間無差異。但需要注意僅1/4左右醫(yī)院配置復(fù)雜技術(shù)相關(guān)設(shè)備(硬質(zhì)支氣管鏡主機(jī)、電子超聲支氣管鏡主機(jī)、激光治療儀、移動(dòng)C 臂X 光機(jī)等)以及新特技術(shù)相關(guān)設(shè)備 (電磁和/或虛擬導(dǎo)航、光動(dòng)力治療系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)等),東北地區(qū)擁有復(fù)雜及新特設(shè)備的醫(yī)院絕對(duì)數(shù)量較少。一項(xiàng)比較上海市與湖南省可彎曲支氣管鏡應(yīng)用情況調(diào)查研究結(jié)果顯示上海市(東部地區(qū))醫(yī)院平均擁有支氣管鏡數(shù)高于湖北省(中部地區(qū))醫(yī)院,也與兩個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件相符[5]。東部、中部、西部、東北地區(qū)氣道介入年例數(shù)分別為300 例、330 例、70例、50例,東部地區(qū)可行鏡支氣管鏡冷凍凍融治療術(shù)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)的醫(yī)院比例高于西部地區(qū),在其他介入支氣管鏡技術(shù)能力上四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但需注意僅1/4 左右醫(yī)院能夠開展復(fù)雜技術(shù)(瘺封堵術(shù)、硅酮支架置入、硬質(zhì)支氣管鏡等)及新特技術(shù)(光動(dòng)力治療、熱成形術(shù)、內(nèi)科肺減容術(shù)等),東北地區(qū)開展的復(fù)雜及新特技術(shù)的醫(yī)院絕對(duì)數(shù)量較少。半數(shù)醫(yī)院有專職介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì),而絕大多數(shù)醫(yī)院有專職介入護(hù)士團(tuán)隊(duì),四個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間在Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)手術(shù)資格醫(yī)院比例及人數(shù)無顯著差異。半數(shù)左右醫(yī)院近五年發(fā)表論文并參編介入呼吸病學(xué)著作,且發(fā)表論文多為SCI論文;但僅1/3不到醫(yī)院近五年承擔(dān)課題且課題數(shù)量偏小,這側(cè)面反映了我國介入呼吸病學(xué)科研能力總體水平偏低。

表4 不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域介入支氣管鏡人才隊(duì)伍情況

本次介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源分布橫斷面調(diào)查研究顯示我國介入支氣管鏡發(fā)展確實(shí)取得了很大的進(jìn)步,硬質(zhì)支氣管鏡的普及率較前明顯增加,而且許多復(fù)雜技術(shù)及新特技術(shù)也逐漸在各地開展,但各經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間仍存在發(fā)展不平衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院基本情況、硬件設(shè)備、技術(shù)能力均優(yōu)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院,各經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間人才隊(duì)伍方面雖無明顯差異,各級(jí)手術(shù)均具備相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員,但人員數(shù)量較少,無法完全滿足我國介入支氣管鏡操作的需求。介入呼吸病學(xué)不僅僅是手術(shù)操作,它常常牽涉晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重中心氣道狹窄和胸腔積液等呼吸衰竭患者的整體管理,同時(shí)診斷技術(shù)的改進(jìn)和治療選擇的發(fā)展,增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員為胸部疾患提供更廣泛診療方案選擇的能力[10-12]。比起大多數(shù)呼吸內(nèi)科進(jìn)修培訓(xùn),介入呼吸病學(xué)要求更多的培訓(xùn)和量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。介入呼吸病學(xué)能力的認(rèn)證能夠提高醫(yī)療質(zhì)量,同時(shí)取得患者信任,目前臨床可以參考的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來自多項(xiàng)選擇問卷[16-19]。美國介入呼吸病學(xué)協(xié)會(huì)制定了旨在系統(tǒng)化進(jìn)行介入呼吸病學(xué)相關(guān)培訓(xùn)的項(xiàng)目,項(xiàng)目主任負(fù)責(zé)組織一個(gè)結(jié)構(gòu)化的教學(xué)大綱,確保提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)工具(包括模擬模型、氣管鏡及其他操作設(shè)備、動(dòng)物模型等),并提供專家教學(xué)人員和導(dǎo)師 (包括進(jìn)行教學(xué)、評(píng)估水平、反饋意見等)[20]。歐洲呼吸病協(xié)會(huì)和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)也共同指出介入呼吸病學(xué)相關(guān)操作項(xiàng)目都需要進(jìn)行培訓(xùn)和考核[3]。近年來,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)也制定了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科單修單項(xiàng)規(guī)范化進(jìn)修培訓(xùn)與結(jié)業(yè)考核方案,包括介入呼吸病學(xué)等。隨著介入呼吸病學(xué)單修的逐步推廣和實(shí)踐,從事介入呼吸病學(xué)的醫(yī)務(wù)人員會(huì)逐漸增多,能夠滿足介入支氣管鏡操作的人員需求,同時(shí)開展相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究。

本橫斷面調(diào)査研究樣本量大,屬國內(nèi)同類問卷之最,填寫對(duì)象均為開展氣管鏡診斷和/或治療的醫(yī)院,問卷內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、硬件設(shè)備、技術(shù)能力、人才隊(duì)伍,涵蓋面廣泛,而且從醫(yī)院地域?qū)用娣治?能夠反映我國部分醫(yī)院介入呼吸病學(xué)醫(yī)療資源情況。本橫斷面電子問卷調(diào)查研究存在一定的局限性,參加研究的醫(yī)院在一定程度上代表了不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域和不同級(jí)別的醫(yī)院,但并不是通過隨機(jī)抽樣選出,而且不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域和不同級(jí)別的醫(yī)院的數(shù)量不一致,可能存在假設(shè)檢驗(yàn)的錯(cuò)誤。此外,電子問卷為各醫(yī)院研究者填寫,并未實(shí)地核查,反饋的數(shù)據(jù)信息與真實(shí)情況之間可能存在偏差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突