楊菲菲，苑可欣，任 偉

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血液科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069； 3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院輸血科，北京100053

隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腦腫瘤、腦出血等神經(jīng)外科患者逐年增多，手術(shù)量也隨之增加，神經(jīng)外科的用血量也在逐年增長(zhǎng)。而近年來(lái)頻頻出現(xiàn)的血液儲(chǔ)備緊張，由于評(píng)估不當(dāng)，導(dǎo)致了術(shù)中急性大量用血，造成血液資源消耗過(guò)多、輸血科血液調(diào)配困難及部分手術(shù)不能及時(shí)開(kāi)展等情況的發(fā)生。因此，統(tǒng)計(jì)并分析神經(jīng)外科不同手術(shù)患者術(shù)前備血及實(shí)際用血情況，對(duì)臨床合理備血、用血起到非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2020年1月1日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科住院手術(shù)患者2 938例作為研究對(duì)象，其中男1 667例，女1 271例，中位年齡57.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥ 18歲，性別不限；(2)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[1]；(3)病變部位和性質(zhì)基本明確；(4)入院后首次手術(shù)；(5)凝血功能正常，血紅蛋白(Hb) >90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 < 18歲；(2)病變性質(zhì)或部位不明而行探查、活檢；(3)原部位再次手術(shù)；(4)Hb<90 g/L、凝血功能障礙或近期應(yīng)用過(guò)影響凝血功能的藥物；(5)合并心功能不全、未經(jīng)治療的高血壓、肝腎功能受損、低蛋白血癥。

1.2方法

1.2.1資料收集 通過(guò)輸血信息管理系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，統(tǒng)計(jì)每例患者術(shù)前備血量、術(shù)中出血量及輸血量。

1.2.2手術(shù)分組 根據(jù)實(shí)施手術(shù)類型分為腫瘤組、脊椎病變組、血管病組、顱腦損傷組和腦積水組，共5組。

1.2.3計(jì)算輸血率 輸血率(%T)=輸血患者例數(shù)/手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

1.2.4計(jì)算C/T值 C/T值=各組總體術(shù)前交叉配血量/總體術(shù)中實(shí)際輸血量[2]。

1.2.5計(jì)算輸血指數(shù)(Ti) Ti=輸血單位數(shù)/交叉配血患者數(shù)[3]。

2 結(jié) 果

2.1不同組別患者出血情況 2 938例神經(jīng)外科手術(shù)患者，術(shù)中出血患者共2 898例，出血量最小為5 mL，最大為4 500 mL。不同組別中，血管病變組、顱腦損傷組和腫瘤組患者的出血量較多，而腦積水組的患者出血量最少，僅有[10.0(30.0)]mL。見(jiàn)表1。

表1 不同組別手術(shù)患者出血情況

2.2不同組別患者自體血及異體血輸注情況 2 938例患者術(shù)中輸血例數(shù)為946例，總輸血率為32.2%，其中僅自體血輸注者為674例(22.9%)，僅異體輸注者為116例(3.9%)，自體聯(lián)合異體輸注者為156例(5.3%)。不同組別患者的輸血率不同，血管病變組輸血率最高，為65.1%；脊椎病變組輸血率最低，為6.6%。見(jiàn)表2。

表2 不同組別患者自體血及異體血輸注情況

2.3不同組別的用血備血情況比較 C/T值是輸血效率的一個(gè)指標(biāo)。通過(guò)C/T值可以看出，交叉匹配和手術(shù)預(yù)訂的血液?jiǎn)挝豢偸谴笥趯?shí)際輸血的單位數(shù)。其中脊椎病變組平均輸血量最少，但有很高的C/T值(>30)，表明這類手術(shù)術(shù)前備血量過(guò)多。腦積水組的C/T值最低，為1.6。脊椎病變組和腫瘤組的Ti較低(≤0.3)。見(jiàn)表3。

表3 不同組別用血備血情況比較

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)血供豐富，組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜，由于神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期出血是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥之一。當(dāng)術(shù)中出血量達(dá)到血液總量的20.0%～30.0%時(shí)，需要進(jìn)行輸血治療來(lái)維持腦組織的氧氣供應(yīng)[4]。為保障患者術(shù)中出血時(shí)能及時(shí)輸注血液，術(shù)前常規(guī)要在輸血科進(jìn)行備血，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生基于輸血經(jīng)驗(yàn)常態(tài)化備血，易出現(xiàn)備血過(guò)?；虿蛔愕默F(xiàn)象，這不僅導(dǎo)致評(píng)估用血過(guò)多的手術(shù)不能及時(shí)開(kāi)展，也出現(xiàn)因評(píng)估不充分，術(shù)中急性大量用血造成血液資源過(guò)度消耗和輸血科血液調(diào)配困難等情況的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，本組手術(shù)患者總輸血率為32.2%，且自體輸血比例相對(duì)較高。經(jīng)過(guò)對(duì)不同組別的輸血情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，輸血率較大的組別集中在血管性疾病、顱腦損傷和腫瘤手術(shù)中，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。因?yàn)檫@些患者手術(shù)需要進(jìn)行大面積的組織切開(kāi)，出血量較多，術(shù)前需要進(jìn)行積極備血。也有報(bào)道顯示，顱腦外傷傷情越重或手術(shù)越復(fù)雜，輸血率和輸血量也隨之增加[5]。所以對(duì)于一些出血量較大的疾病患者，建議臨床醫(yī)生通過(guò)優(yōu)化手術(shù)切口和入路，縮短腦組織暴露時(shí)間以減少術(shù)中出血；也可通過(guò)提高自體血回輸、等容血液稀釋等方法減少異體血的輸注。因?yàn)榇罅康漠愺w輸血不僅浪費(fèi)寶貴的血液資源，存在血源供不應(yīng)求的現(xiàn)象，還可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)、血液傳播疾病、免疫抑制、術(shù)后感染及器官功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

本組神經(jīng)外科患者中51.3%為顱內(nèi)占位性病變，這類患者血液資源不受尿液、消化液、細(xì)菌等污染，手術(shù)部位位置較深，血供豐富，失血量較大，止血困難，可進(jìn)行術(shù)中自體血回輸，迅速補(bǔ)充患者的血容量，改善攜帶氧的能力[8]。自體血回輸器材費(fèi)用較高，估計(jì)失血量>20.0%時(shí)，才能表現(xiàn)出自體血回輸?shù)某杀?效益比的優(yōu)勢(shì)[9]。盡管自體血回輸成本較高，但是從緩解血源緊缺、預(yù)防輸血性傳染疾病方面考慮，對(duì)于一些出血量較大的手術(shù)，自體血回輸仍然是首選，因此還有較大的進(jìn)步空間。采用自體血儲(chǔ)存袋進(jìn)行抽吸減壓后自體血回輸可以減少術(shù)中休克、貧血的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)更經(jīng)濟(jì)、安全[10]。在我國(guó)，自體血回輸技術(shù)的臨床應(yīng)用已逐漸得到廣泛研究[11]，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

對(duì)于臨床輸血的指征應(yīng)嚴(yán)格掌控，有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，單純Hb<80 g/L，或單純Hct<25.0%時(shí)，即為輸血指征；估計(jì)出血量<500 mL時(shí)，可調(diào)整輸液量，不予輸血；出血量≥500 mL時(shí)，采用自體血回輸；出血量 >1 000 mL時(shí)，采用異體血輸注。大量輸血雖能夠糾正患者Hb和Hct，但會(huì)致使患者血小板減少，若不能及時(shí)糾正，則可能發(fā)生再次出血。

國(guó)際上通常使用C/T值衡量備血過(guò)量或不足，C/T值代表血液的使用效率，比值越高，說(shuō)明不必要的交叉配血越多，理想的C/T值為1.0，通常認(rèn)為C/T值低于2.5比較好[2]。Ti是評(píng)估備血的另一項(xiàng)指標(biāo)，通常大于0.5被認(rèn)為備血合適[3]。目前，臨床醫(yī)師術(shù)前預(yù)訂的血液數(shù)量是基于神經(jīng)外科患者的輸血經(jīng)驗(yàn)。一般開(kāi)顱手術(shù)的備血量，如血供豐富的大腫瘤手術(shù)為3 000～4 000 mL，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形或腦膜瘤手術(shù)為1 500～2 000 mL，大腦半球腫瘤和垂體瘤為400～800 mL[13]。本研究中，大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)的C/T值都很高，手術(shù)交叉配血預(yù)訂的血液量總是大于實(shí)際輸血量。尤其是脊椎病變組輸血率僅有6.6%，C/T值卻達(dá)到了31.5，Ti遠(yuǎn)小于0.5，這說(shuō)明不必要的交叉配血過(guò)多。另外，腫瘤組、顱腦損傷組和血管病變組的C/T值也均大于2.5。這些患者手術(shù)實(shí)際輸血量與術(shù)前配血量出入很大，患者備血率高，而術(shù)中輸血者例數(shù)相對(duì)較少，這會(huì)在血液緊缺時(shí)占用血液資源，增加了醫(yī)院的成本及血液產(chǎn)品過(guò)期的可能性，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于目前交叉配血備血量普遍高于輸血量的情況，對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)的用血備血，建議根據(jù)以往患者對(duì)不同手術(shù)類型的出血量及輸血量進(jìn)行詳細(xì)地評(píng)估，而不是僅僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。對(duì)于C/T值 > 2.5的手術(shù)類型，尤其是脊椎病變，應(yīng)針對(duì)性地調(diào)整術(shù)前交叉配血量，減少不必要的交叉配血。

目前，國(guó)際上采用的術(shù)前備血方法主要包括兩種。一種是傳統(tǒng)的手術(shù)最大訂血清單(MSBOS)。MSBOS概念由密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院輸血科的Friedman提出，使用Mead標(biāo)準(zhǔn)，用Ti × 1.5來(lái)計(jì)算每次手術(shù)所需的血液?jiǎn)挝粩?shù)[14]。在這種方法中，根據(jù)不同的手術(shù)類型確定交叉配血量，評(píng)估不同手術(shù)的出血量及輸血量，可以減少交叉配血量，節(jié)省大量的成本和資源[15-16]。另一種是更先進(jìn)的手術(shù)訂血方程(SBOE)。SBOE通過(guò)評(píng)估術(shù)前和術(shù)后Hb、圍術(shù)期出血等手術(shù)相關(guān)因素，并據(jù)此評(píng)估不同手術(shù)所需的交叉配血單位數(shù)，與傳統(tǒng)方法相比更能減少血液浪費(fèi)[3]。

本文為回顧性研究，根據(jù)神經(jīng)外科手術(shù)類型分組進(jìn)行出血、用血備血的統(tǒng)計(jì)分析，某些組別患者數(shù)較少，如腦積水組；由于各組所包含的不同神經(jīng)外科手術(shù)類型、醫(yī)師手術(shù)水平、患者自身情況、手術(shù)器械使用等因素的影響，出血和輸血情況也會(huì)有所差異，對(duì)于不同類型的神經(jīng)外科手術(shù)分型的用血備血情況今后還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，臨床醫(yī)生可以通過(guò)嚴(yán)格掌握輸血指征、完善術(shù)中止血措施、合理進(jìn)行自體血回輸?shù)确椒▉?lái)減少患者異體血的輸注，并根據(jù)患者疾病、手術(shù)種類及患者自身的整體情況進(jìn)行備血評(píng)估，適當(dāng)降低不必要的備血量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高血液預(yù)訂和使用效率。