李 敏，程向陽，梁啟勝

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽蚌埠 233004

術(shù)后譫妄是一種以注意力和認(rèn)知功能急性紊亂為特征的綜合征[1]。術(shù)后譫妄是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一。臨床醫(yī)生如不及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，將?dǎo)致患者住院時間延長、慢性認(rèn)知功能障礙，甚至癡呆或死亡等[2]。近年來國內(nèi)外越來越重視術(shù)前焦慮對術(shù)后并發(fā)癥的影響。本研究通過對141例接受結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者的一般資料進(jìn)行分析，術(shù)前使用焦慮量表評估焦慮程度，以確定哪些為術(shù)后譫妄的高風(fēng)險患者，識別高危人群，為術(shù)后譫妄的預(yù)防和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。選取本院胃腸外科2018年8月至2019年6月，擇期行結(jié)腸癌或直腸癌手術(shù)的老年患者141例，其中結(jié)腸癌手術(shù)60例，直腸癌手術(shù)81例；男43例，女98例；年齡≥65歲，平均(71.32±5.51)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅱ級93例，Ⅲ級48例。排除術(shù)前譫妄量表診斷陽性的患者，術(shù)前簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表[3]診斷認(rèn)知障礙的患者，合并有嚴(yán)重的精神疾病或者近期服用影響精神狀態(tài)藥物的患者，手術(shù)或病理檢查為非結(jié)腸癌或直腸癌的患者。

1.2資料收集及評估 收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、查爾森共病指數(shù)[4]、清蛋白水平、ASA分級等資料。術(shù)前24 h內(nèi)完成對即將行結(jié)直腸癌手術(shù)老年患者的術(shù)前訪視工作，對患者術(shù)前的生命體征、精神狀態(tài)、認(rèn)知情況進(jìn)行評估。采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表(APAIS)進(jìn)行術(shù)前焦慮評分[5]。運(yùn)用術(shù)前簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表篩除認(rèn)知功能障礙的患者。

1.3查爾森共病指數(shù) 查爾森共病指數(shù)反映患者并存的疾病及嚴(yán)重程度，是目前最為常用的共病評估工具之一。評估表納入了15種老年常見疾病，包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織疾病等，評估各項(xiàng)分?jǐn)?shù)并記錄。

1.4焦慮評分及分組標(biāo)準(zhǔn) APAIS評分主要依據(jù)患者對手術(shù)及麻醉的關(guān)注程度，分為6個項(xiàng)目。分別是(1)非常擔(dān)心麻醉；(2)一直在思考麻醉這件事；(3)想盡可能多地了解麻醉的情況；(4)擔(dān)心手術(shù)；(5)心里一直考慮手術(shù)這件事；(6)想盡可能多地知曉關(guān)于手術(shù)的事情。每個項(xiàng)目計分1～5分，1分表示完全不；2分表示偶爾會有；3分表示中等程度；4分表示重度；5分表示極度。在術(shù)前24 h使用APAIS對患者進(jìn)行術(shù)前焦慮評分并將所評估分?jǐn)?shù)進(jìn)行記錄。根據(jù)焦慮評分，將患者分為無焦慮(<12分)、輕度焦慮(12～<15分)、中度焦慮(15～<18分)和重度焦慮(≥18分)。

1.5術(shù)后譫妄的評估方法 術(shù)后7 d內(nèi)應(yīng)用譫妄量表[6]篩選出發(fā)生術(shù)后譫妄的患者，根據(jù)患者是否發(fā)生精神狀況急性變化、注意力障礙、思維混亂、定向障礙、知覺障礙、精神運(yùn)動障礙或遲緩、睡眠-覺醒周期的改變等對其進(jìn)行評分，癥狀越重評分越高。評分>19分即診斷為術(shù)后譫妄。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床特征比較 采用譫妄量表評估患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)有29例出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為20.6%，常見于術(shù)后1～2 d，持續(xù)3～5 d。比較141例老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者臨床資料，與無術(shù)后譫妄組比較，術(shù)后譫妄組年齡較大，術(shù)前焦慮例數(shù)較多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在手術(shù)類型、性別、BMI、ASA分級、術(shù)前清蛋白水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血等方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床特征比較

2.2術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析 將單因素回歸分析中P<0.1的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡及術(shù)前焦慮是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后譫妄的二元Logistic回歸分析

3 討 論

術(shù)后譫妄是一種主要由老年人神經(jīng)活動功能障礙引起的神經(jīng)綜合征。譫妄并不罕見，但認(rèn)識不足，后果往往比較嚴(yán)重。因此需要確定易發(fā)生術(shù)后譫妄的高風(fēng)險患者，以便術(shù)前或者術(shù)后早期進(jìn)行預(yù)防。近年來，術(shù)前的精神狀態(tài)或心理因素對術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險越來越受到臨床重視[7-8]。本研究擬探討術(shù)后譫妄的危險因素及術(shù)前焦慮與術(shù)后譫妄的關(guān)系。本研究中譫妄的發(fā)生率為20.6%。然而，相關(guān)研究指出腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率為11.5%～50.0%[9-10]。筆者認(rèn)為不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)或評估量表，術(shù)后評估時段差異，麻醉及外科手術(shù)技術(shù)水平的不同，圍術(shù)期護(hù)理等都是造成這種差異的原因。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是術(shù)后譫妄發(fā)生獨(dú)立的危險因素。老年是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素[11-13]。老年人缺乏生理儲備，大腦更脆弱，容易受到來自外部的傷害刺激。除了大腦脆弱，老年患者常合并腦血管功能障礙。術(shù)前腦梗死認(rèn)為與術(shù)后認(rèn)知功能改變有關(guān)[14]。

筆者在手術(shù)前一天采用APAIS評估患者術(shù)前焦慮程度，比較術(shù)后譫妄組及無術(shù)后譫妄組術(shù)前焦慮程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。圍術(shù)期焦慮是很常見的一種現(xiàn)象。所有入院患者均會有一定程度的心理壓力。焦慮因人而異，主要來源可能為對手術(shù)的擔(dān)憂、疾病的顧慮及死亡的恐懼等。PARK等[15]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮會導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥，如患者的恢復(fù)期延長和住院時間增加等。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和抑郁可增加冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄的發(fā)生率，抑郁和焦慮量表可以作為預(yù)測心臟手術(shù)后譫妄的篩查工具[16]。另外，譫妄和焦慮的發(fā)病機(jī)制涉及炎癥因子[17-19]。焦慮可能與氧化應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)的丟失有關(guān)，與譫妄的發(fā)生機(jī)制相同[20]。術(shù)前訪視可以減輕手術(shù)患者的術(shù)前焦慮[21]。由此可見，需要重視術(shù)前焦慮的評估，親友的陪伴、及時適當(dāng)?shù)男睦戆参亢褪中g(shù)麻醉的詳細(xì)宣教等有助于減少患者術(shù)前焦慮程度。對于一些復(fù)雜情況，必要時采用跨學(xué)科干預(yù)的方式從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究存在一定的局限性。首先，部分與術(shù)后譫妄相關(guān)的危險因素如手術(shù)持續(xù)時間及術(shù)中出血量等，在本研究中對術(shù)后譫妄沒有影響，可能由于本研究樣本量小。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。其次，本研究僅針對老年結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，不能代表所有腫瘤患者。最后，焦慮的評估具有主觀性，不同的評估人員偏好不同及評估的時段不同等均會造成測量結(jié)果差異，與其他量表聯(lián)合使用更能提高準(zhǔn)確性。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前焦慮與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。術(shù)前評估老年患者的焦慮程度有助于預(yù)測老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，便于臨床及時防治。術(shù)前個性化管理焦慮，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、術(shù)前宣教，及時提供心理支持等對減輕患者的焦慮有重要意義和臨床價值。