王 潔，甘西倫，張喜豹，鐘 海，甘永逸，王 麗，楊建波△

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.輸血科；2.核醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000；3.四川省德陽(yáng)市中江縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，四川德陽(yáng) 618100；4.四川省成都市金堂縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，四川成都 610400

醛固酮是一種類固醇激素，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，主要作用于腎臟，具有保鈉排鉀的功能。原發(fā)性醛固酮增多癥是一種與醛固酮分泌異常有關(guān)的內(nèi)分泌疾病，其臨床主要表現(xiàn)為高血壓、高血鉀和腎素分泌減少。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約17%～23%的高血壓患者會(huì)并發(fā)原發(fā)性醛固酮增多癥[1]。高血壓并發(fā)原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，其心血管系統(tǒng)患病率、病死率及腎功能受損的概率均高于單純的高血壓患者[2]。原發(fā)性醛固酮增多癥通過(guò)有效的手術(shù)和藥物治療，是可治愈的[3]。因此，對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥的準(zhǔn)確診斷有利于改善高血壓患者的預(yù)后并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，原發(fā)性醛固酮增多癥最有效的篩查程序是：(1)檢測(cè)血漿腎素和外周血醛固酮(PAC)水平；(2)計(jì)算PAC和血漿腎素的比值[4-5]。如果PAC和血漿腎素的比值超過(guò)最佳臨界值，則進(jìn)行確認(rèn)抑制實(shí)驗(yàn)，目前，抑制實(shí)驗(yàn)有4種：口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、氟可的松抑制試驗(yàn)、卡托普利激發(fā)試驗(yàn)和鹽水灌注抑制試驗(yàn)[6]。

化學(xué)發(fā)光法自1991年首次報(bào)道應(yīng)用于PAC的檢測(cè)以來(lái)[7]，由于其具有檢測(cè)方便，檢測(cè)效率高的優(yōu)點(diǎn)，被臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛采用。然而化學(xué)發(fā)光法不足之處在于檢測(cè)使用的抗體缺乏特異性，以及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室間的變異系數(shù)大，同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)重復(fù)性差[8-9]。有研究表明在同一實(shí)驗(yàn)室，同一種化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PAC的變異系數(shù)在8.7%～51.4%[10]。高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(簡(jiǎn)稱質(zhì)譜法)具有較高的特異度和靈敏度，且不受非特異性反應(yīng)和交叉反應(yīng)的干擾，使其成為PAC檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于其檢測(cè)成本和技術(shù)操作要求高，在臨床診斷中使用受限[11-12]。

本研究旨在比較化學(xué)發(fā)光法和質(zhì)譜法檢測(cè)PAC的差異和一致性，并建立質(zhì)譜法檢測(cè)成年人立位PAC的參考值范圍。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6-12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的高血壓患者102例為高血壓組，其中男52例，女50例；平均年齡(52.94±11.11)歲，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在未使用降壓藥的情況下，3次非同一天的血壓檢測(cè)值均高于正常，即收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg[13]。隨機(jī)選取該院體檢中心的體檢健康者42例為對(duì)照組，其中男17例，女25例；平均年齡(52.94±11.11)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)無(wú)高血壓病史；(3)隨機(jī)血壓正常(收縮壓90～139 mm Hg，舒張壓60～89 mm Hg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心臟疾病、腎臟疾病、腫瘤、肝硬化等可能影響PAC水平的疾病；(2)2周內(nèi)使用過(guò)會(huì)影響PAC水平藥物的患者；(3)有飲酒史者；(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.2儀器與試劑 Liaison?XL全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套的PAC檢測(cè)試劑盒購(gòu)自意大利Diasorin公司；2臺(tái)國(guó)產(chǎn)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒分別購(gòu)自河南安圖生物公司和深圳邁瑞生物公司；質(zhì)譜法采用的三重四極桿液質(zhì)譜聯(lián)用儀LCMS-8050CL購(gòu)自日本島津公司；D4-醛固酮標(biāo)準(zhǔn)品購(gòu)自上海Sigma-Aldrich公司。

1.3方法 高血壓組每例患者于清晨空腹臥位采集2管靜脈血，均使用乙二胺四乙酸抗凝管，每一管血量≥3 mL，分別標(biāo)注“化學(xué)發(fā)光法”和“質(zhì)譜法”，對(duì)照組每例使用乙二胺四乙酸抗凝管采集1管靜脈血，標(biāo)本采集后立即室溫以3 000 r/min離心10 min。使用化學(xué)發(fā)光法和質(zhì)譜法檢測(cè)高血壓組PAC，采用3種化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)，對(duì)照組僅使用質(zhì)譜法檢測(cè)PAC。將Liaison?XL全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套的PAC檢測(cè)試劑盒稱為“廠家A”，分別將另外2臺(tái)國(guó)產(chǎn)分析儀稱為“廠家B”和“廠家C”。所有檢測(cè)均重復(fù)3次取平均值作為檢測(cè)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1不同方法檢測(cè)PAC水平比較 高血壓患者總共納入102例，排除19例未做“質(zhì)譜法”，排除線性范圍外的樣本和離群樣本11例，剩余72例患者計(jì)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同方法檢測(cè)PAC水平比較[M(P25，P75)，pg/mL]

2.2高血壓組4種方法檢測(cè)PAC的差異性分析 4種方法檢測(cè)PAC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=178.418，P<0.05)。

2.3不同檢測(cè)方法的相關(guān)性分析 以質(zhì)譜法作為PAC檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別對(duì)3個(gè)廠家化學(xué)發(fā)光法的PAC檢測(cè)值進(jìn)行相關(guān)性分析。質(zhì)譜法與3種化學(xué)發(fā)光法(廠家A、B、C)檢測(cè)的PAC水平均呈正相關(guān)(r=0.876、0.885、0.945，均P<0.05)，見(jiàn)圖1～3。

圖1 化學(xué)發(fā)光法(廠家A)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 化學(xué)發(fā)光法(廠家B)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 化學(xué)發(fā)光法(廠家C)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4不同檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果的Bland-Altman分析 分別將質(zhì)譜法與3種化學(xué)發(fā)光法(廠家A、B、C)檢測(cè)的PAC水平做Bland-Altman分析。結(jié)果表明，三種化學(xué)發(fā)光法與質(zhì)譜法存在差異(P<0.05)，分別有5.56%(4/72)、4.17%(3/72)、4.17%(3/72)位于一致性界限外。

圖4 化學(xué)發(fā)光法(廠家A)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的Bland-Altman分析

2.5質(zhì)譜法檢測(cè)成年人立位PAC的參考值范圍 本研究體檢健康者42例，其立位PAC呈偏態(tài)分布，以P2.5～P97.5建立質(zhì)譜法檢測(cè)成年人立位PAC水平的參考值范圍為5.73～76.29 pg/mL。

圖5 化學(xué)發(fā)光法(廠家B)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的Bland-Altman分析

圖6 化學(xué)發(fā)光法(廠家C)與質(zhì)譜法檢測(cè)的PAC水平的Bland-Altman分析

3 討 論

實(shí)驗(yàn)室廣泛采用放射免疫分析法檢測(cè)PAC，然而，此方法操作復(fù)雜，并且有放射性污染的危險(xiǎn)，因此，化學(xué)發(fā)光法成為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的方法。然而，研究者們又發(fā)現(xiàn)化學(xué)發(fā)光法特異度和靈敏度不高，且變異系數(shù)太大，便致力于探尋更可靠的檢測(cè)方法。質(zhì)譜法具有較高的特異度和靈敏度，且不受非特異性反應(yīng)和交叉反應(yīng)的干擾，是醛固酮檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于其檢測(cè)成本和技術(shù)操作要求高，在臨床診斷中使用受限，因此在我國(guó)，關(guān)于質(zhì)譜法檢測(cè)醛固酮的報(bào)道較少。

本研究以質(zhì)譜法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將3個(gè)不同廠家的化學(xué)發(fā)光法與之進(jìn)行比較，結(jié)果表明，4種方法檢測(cè)醛固酮具有較大差異。對(duì)于化學(xué)發(fā)光法而言，即便是采用同一檢測(cè)方法，不同廠家的機(jī)器和試劑，也會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果偏差較大，這難以滿足臨床要求，值得引起重視。此外，將3個(gè)廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)結(jié)果分別與質(zhì)譜法的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明廠家A與質(zhì)譜法檢測(cè)的一致性更高，廠家C其次，廠家B的一致性最差。

本研究將質(zhì)譜法與3個(gè)廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PAC水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明質(zhì)譜法與3個(gè)廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)結(jié)果均呈正相關(guān)(r=0.876、0.885、0.945，P<0.05)，YIN等將[13]質(zhì)譜法與3個(gè)廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PAC水平分別進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個(gè)廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有差異性，且3個(gè)不同廠家的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)結(jié)果與質(zhì)譜法沒(méi)有明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果不一致。而BARON等[14]對(duì)質(zhì)譜法與化學(xué)發(fā)光法(進(jìn)口)測(cè)定PAC水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示化學(xué)發(fā)光法(進(jìn)口)和質(zhì)譜法的PAC檢測(cè)值呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

目前關(guān)于采用質(zhì)譜法建立PAC水平參考值范圍的相關(guān)研究較少，MEUNIER等[15]納入35例健康人建立質(zhì)譜法檢測(cè)PAC正常值范圍，結(jié)果為51～618 pmol/L(18.4～223.1 pg/mL)，BARON等[14]納入93例健康人建立質(zhì)譜法檢測(cè)PAC正常參考值范圍，其結(jié)果為42～309 pmol/L(15.2～111.6 pg/mL)，本研究納入42例體檢健康者，建立質(zhì)譜法檢測(cè)成年人立位PAC的正常參考范圍為5.73～76.29 pg/mL，不同的研究所報(bào)道的參考范圍不一致，究其原因，是由于每個(gè)實(shí)驗(yàn)室采用的標(biāo)準(zhǔn)品不一致，因此質(zhì)譜法測(cè)定PAC水平的具體參考范圍尚未統(tǒng)一。有研究建議將550 pmol/L 作為最佳臨界值，當(dāng)PAC高于550 pmol/L和血漿腎素<2 mU/L足以診斷原發(fā)性醛固酮增多癥，無(wú)需進(jìn)一步的驗(yàn)證性試驗(yàn)[7]。

綜上所述，對(duì)于檢測(cè)PAC，不同的檢測(cè)方法存在較大差異，即便是同一種檢測(cè)方法，由于儀器和試劑的生產(chǎn)廠家不同，檢測(cè)結(jié)果也不一致。對(duì)于目前臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛采用的化學(xué)發(fā)光法，由于受靈敏度和特異度的影響，其結(jié)果的可靠性也欠佳。除此之外，在臨床診斷中，十分有必要充分了解每種檢測(cè)方法的參考范圍。