王 娜，邵紅芳，邢長英，戴 雪，陶敏芳

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200233

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，社會壓力的增加，高齡孕婦的增多和二孩的開放，較多卵巢儲備功能低下的不孕患者需要借助輔助生殖技術(shù)完成生育。由于多數(shù)患者獲卵數(shù)較少，卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量會受到影響，有效胚胎數(shù)和周期取消率均較高，導(dǎo)致受孕率下降。臨床上使用體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)有效改善了妊娠的結(jié)局，但在選擇促排卵方案上仍有爭議[1-2]。促性腺激素釋放激素拮抗劑可以在不脫敏的狀態(tài)下使用，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且對卵泡有限的患者尤為重要[3-4]。經(jīng)典的短方案可促進(jìn)排卵和卵巢的反應(yīng)性，增加卵泡的募集，經(jīng)過多年的實踐過程，在卵巢儲備功能低下患者中的應(yīng)用取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2019年在本院行IVF-ET和卵泡漿內(nèi)單精子纖維注射(ICSI)不孕不育的患者(共100取卵周期)，根據(jù)促進(jìn)排卵的方案不同分為觀察組(43周期)和對照組(57周期)。所有患者符合卵巢儲備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不小于35歲；(2)自然月經(jīng)周期陰道B超檢查提示雙側(cè)卵巢的竇卵數(shù)不超過5個；(3)基礎(chǔ)的卵泡刺激素(FSH)≥8.5 U/L或者FSH/黃體生成素(LH)>3.6。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均知情同意，簽署知情同意書；(2)經(jīng)本院倫理委員會審核通過。(3)診斷符合卵巢儲備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)3項中的任意2項。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的不孕不育，如子宮畸形、子宮內(nèi)膜疾病；(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)的病史；(3)有其他內(nèi)分泌性疾??；(4)使用其他供精性體外受精(IVF)助孕者；(5)采用coasting方案治療者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組的促排卵方案為改良短方案，對照組為拮抗劑方案。改良短方案：患者進(jìn)入周期的基本標(biāo)準(zhǔn)為：FSH≤12 IU/L、雌二醇≤180 pg/mL，LH≤10 IU/L、孕酮<3.12 ng/mL和竇卵直徑為4～7 mm。經(jīng)典的方案是在月經(jīng)來潮第2天和第3天予以注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射和人促性腺激素(Gn)225～300 U/d，促進(jìn)排卵到扳機日。而改良短方案是在月經(jīng)來潮第2天予以注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射和月經(jīng)來潮第3天予以人絕經(jīng)期促性腺激素225～300 U/d，并根據(jù)使用后卵泡大小和血清激素水平進(jìn)行調(diào)整。

拮抗劑方案：患者于月經(jīng)來潮第2天開始進(jìn)行控制性排卵治療，并結(jié)合陰超對卵泡生長情況進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)激素水平，當(dāng)卵泡≥14 mm時，開始使用促性腺激素釋放激素拮抗劑。

1.2.2取卵和胚胎移植技術(shù) 2種方案患者均以優(yōu)勢卵泡群≥14 mm，卵泡個數(shù)≥60%為扳機標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)天晚上使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)2 000～6 000 U，其平均用量為5 000 U，如果卵泡個數(shù)較多時，可以適當(dāng)減少使用劑量，也可以聯(lián)合使用注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg達(dá)到雙扳機，并且于34～36 h在陰道B超指導(dǎo)下穿刺取卵，采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)。

1.2.3胚胎移植 根據(jù)不同患者的病因采用不同的內(nèi)膜移植方案。促排周期：對于那些不排卵、排卵不規(guī)律或者子宮內(nèi)膜有息肉的患者，在月經(jīng)第2～3天開始給予來曲唑2.5 mg，口服，每天一次，并在月經(jīng)第6天開始給予Gn 75 U，肌肉注射，并在B超下監(jiān)測患者的卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑超過18 mm或者內(nèi)膜超過8 mm，開始給予Gn 5 000～10 000 U，并且隔天對排卵情況進(jìn)行檢測，排卵后予以安琪坦0.2 g肌肉注射(每天2次)、地屈孕酮10 mg(每天2次)、HCG隔日2 000 U肌肉注射，并根據(jù)卵泡破裂時間和孕酮水平?jīng)Q定胚胎移植的時機。

替代周期：對于排卵障礙或者月經(jīng)不規(guī)律患者，排除子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉等異常。在月經(jīng)周期第3天開始予以雌激素6 mg/d，并且根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度逐漸增量，每3天增加一次，最高能夠增加到10 mg/d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度超過8 mm時，給予安琪坦0.3 g肌肉注射，地屈孕酮10 mg，每天2次，HCG 2 000 U隔日一次，誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化。在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期4 d開始移植，術(shù)后繼續(xù)黃體支持。

自然周期：患者月經(jīng)較為規(guī)律，在月經(jīng)第8～10天開始監(jiān)測卵泡的大小和激素水平，卵泡破裂后予以黃體支持，方案同替代周期，并根據(jù)卵泡的破裂時間和孕激素水平?jīng)Q定最佳的移植時機。

1.2.4評價指標(biāo) 臨床妊娠：胚胎移植后測定血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，當(dāng)血清β-HCG>5 U/L為陽性，移植后28 d見子宮內(nèi)孕囊搏動和胎心搏動診斷為臨床妊娠。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎例數(shù)/正常受精卵裂胚胎例數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/胚胎移植周期例數(shù)×100%；著床率=有心管搏動的孕囊例數(shù)/移植胚胎總例數(shù)×100%；流產(chǎn)率=小于或等于20周的流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%；持續(xù)妊娠率=大于20周妊娠例數(shù)/胚胎移植周期例數(shù)×100%。

1.2.5觀察指標(biāo) 觀察2組不同時期激素水平、Gn使用時間、Gn使用量、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)和妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.12組治療期間不同時期激素水平的變化 2組基礎(chǔ)激素(FSH、LH、雌二醇和孕酮)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在Gn啟動日前觀察組血清FSH、LH和雌二醇水平明顯低于對照組(P<0.05)，而孕酮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在HCG注射日觀察組血清LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇明顯低于對照組(P<0.05)，而2組血清孕酮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療期間不同時期激素水平的變化

組別周期Gn啟動日前FSH(IU/L)LH(IU/L)雌二醇(pg/mL)孕酮(ng/mL)觀察組433.86±1.350.53±0.1811.86±2.860.29±0.13對照組578.65±2.184.31±1.6535.40±12.530.31±0.15t12.68114.93712.0700.698P<0.001<0.001<0.0010.487

組別周期HCG注射日LH(IU/L)雌二醇(pg/mL)孕酮(ng/mL)孕酮/雌二醇觀察組431.16±0.351.29±0.670.62±0.210.25±0.09對照組573.47±1.122.48±0.860.63±0.320.49±0.13t13.0397.7800.17810.899P<0.001<0.0010.859<0.001

2.22組臨床資料比較 觀察組的Gn使用時間明顯長于對照組，Gn使用量、內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，而2組的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床資料比較

2.32組妊娠結(jié)局比較 2組的周期取消率、臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率和持續(xù)妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

隨著女性年齡的增長，卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量呈明顯下降的趨勢，尤其是年齡超過35歲的女性表現(xiàn)更為突出，不僅在數(shù)量上出現(xiàn)明顯減少，在質(zhì)量上同樣呈下降趨勢。卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降可能與機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)減數(shù)分裂紡錘體出現(xiàn)異常，卵母細(xì)胞內(nèi)線粒體功能低下和雄激素缺乏等有關(guān)。上述各種因素共同作用的結(jié)果是獲卵數(shù)和臨床妊娠率明顯降低，使得染色體異常率和臨床流產(chǎn)率明顯升高。隨著生殖技術(shù)的發(fā)展，各種促排卵方式得到應(yīng)用，在確保卵子質(zhì)量和數(shù)量的前提下，同時降低各種并發(fā)癥，可達(dá)到助孕的目的。目前普遍使用的促排卵方案有拮抗劑方案，Gn長方案和微刺激方案。注射用醋酸曲普瑞林是常見的促排卵藥物，主要促進(jìn)內(nèi)源性FSH的合成與釋放，對無排卵不孕癥具有明顯療效，同時可治療黃體功能不足。注射用醋酸曲普瑞林聯(lián)合Gn在IVF/ICSI中的使用，能夠明顯減少外源性Gn的使用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-6]。本研究顯示，使用改良短方案通過抑制內(nèi)源性FSH和LH的合成和釋放，與對照組比較，觀察組Gn使用時間和使用量明顯增加，且內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù)也增加，故雖然使用Gn的劑量和時間延長，但增加了獲卵數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度，對于高齡孕婦也有治療效果。

卵巢儲備功能低下的患者選擇合適的促排卵方案是治療不育不孕的前提，對于高齡孕婦目前常用的方案主要短方案、長方案或者拮抗劑方案等，但哪個方案最佳仍有爭議[7-9]。本研究顯示，與拮抗劑方案比較，改良短方案子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，現(xiàn)有研究證實子宮內(nèi)膜厚度<9 mm，臨床的妊娠率較低[10]，而子宮內(nèi)膜厚度>12 mm妊娠率明顯提高，說明子宮內(nèi)膜厚度對于妊娠具有重要的臨床意義[11]。有研究表明，血清孕酮/雌二醇與HCG注射的最佳時間具有密切關(guān)系，當(dāng)孕酮/雌二醇>1時，卵子回收率明顯降低，受精率、妊娠率及活產(chǎn)率均明顯降低，并認(rèn)為孕酮/雌二醇是不良妊娠結(jié)局的獨立預(yù)測指標(biāo)[12-13]，有學(xué)者甚至認(rèn)為孕酮/雌二醇>0.55時，臨床妊娠率出現(xiàn)明顯降低，認(rèn)為其是預(yù)測IVF妊娠結(jié)局的獨立指標(biāo)?，F(xiàn)已知高水平LH能夠抑制顆粒細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致出現(xiàn)卵泡閉鎖，在排卵前出現(xiàn)卵泡黃體化，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞發(fā)育受損和子宮容受性降低，助孕成功率降低和流產(chǎn)率升高[13]。而本研究顯示在Gn啟動日前觀察組血清FSH、LH和雌二醇水平明顯低于對照組，而孕酮水平無變化，在HCG注射日觀察組血清LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇明顯低于對照組，說明改良短方案治療能夠通過Gn的預(yù)處理，充分調(diào)節(jié)患者機體激素，在HCG注射日可以達(dá)到理想的LH、雌二醇水平和孕酮/雌二醇，從而改善高齡孕婦子宮內(nèi)膜的容受性。孕酮是通過調(diào)控雌二醇和促性腺激素釋放激素水平，從而抑制LH和FSH的釋放，有學(xué)者報道卵泡期應(yīng)用孕酮能夠降低LH分泌峰值，從而達(dá)到降低血清LH水平的目的；在排卵前孕酮水平升高能夠促進(jìn)LH分泌，介導(dǎo)孕激素受體抑制促性腺激素釋放激素的釋放，降低LH的峰值[14]。本研究發(fā)現(xiàn)2種促排卵方案，對機體的孕酮水平無明顯影響，說明改良短方案對孕酮水平的影響有限。

體外助孕技術(shù)的發(fā)展，致使IVF/ICSI的成功率明顯提高，但仍有一部分患者需要進(jìn)行多次IVF/ICSI才能獲得臨床妊娠。現(xiàn)在也有觀點表明經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵促進(jìn)排卵的治療，卵巢生長的卵泡相對較多，但由于穿刺對患者有一定的損傷，如卵巢皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)結(jié)締組織增生和卵巢出血纖維化，導(dǎo)致局部血液供應(yīng)降低，從而使卵巢功能受到損傷[15]。另一些學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道反復(fù)穿刺導(dǎo)致卵巢自身抗原的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致卵泡池中卵泡數(shù)量的降低[16]。本研究顯示改良短方案和拮抗劑方案在優(yōu)質(zhì)胚胎率和移植胚胎數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且在周期取消率、臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率和持續(xù)妊娠率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明雖然改良短方案增加了藥物干預(yù)劑量和時間，但并不降低獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，并且提高了獲卵率，同時也不增加并發(fā)癥的發(fā)生，以及不影響妊娠結(jié)局。改良短方案胚胎移植是采用鮮胚移植，對助孕的周期明顯縮短，雖然使用助孕藥的劑量和時間有一定的增加和延長，但整體費用并沒有增加，并且同樣能獲得較好的治療效果。

總之，改良短方案治療和拮抗劑方案對卵巢儲備功能低下患者均有較好的療效，改良短方案在改善患者激素水平和子宮內(nèi)膜方面具有明顯優(yōu)勢。