管 琳

上海市閔行區(qū)婦幼保健院檢驗科,上海 201102

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特發(fā)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為妊娠期孕婦皮膚瘙癢，以血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)血清總膽汁酸(TBA)水平升高為突出表現(xiàn)的肝功能受損[1-2]。一般情況下，ICP患者產(chǎn)后癥狀及血清生化指標可完全恢復，但易引發(fā)圍生兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎糞感染，甚至新生兒死亡[3-4]。ICP發(fā)病機制目前尚未闡明，多數(shù)學者認為ICP的發(fā)病原因可能與遺傳變異、內(nèi)分泌激素紊亂、免疫功能失調(diào)等有關。蛋白聚糖-1(syndecan-1)是硫酸乙酰肝素蛋白聚糖成員之一，通過硫酸乙酰肝素側(cè)鏈共價結(jié)合胞外配體，連接細胞微環(huán)境與細胞骨架，調(diào)控子宮細胞生長、分化、黏附及遷移等生理過程[5]。關于syndecan-1與ICP的相關研究報道較少。研究發(fā)現(xiàn)，肝細胞生長因子(HGF)是一類具有肝素結(jié)合特性的酸性蛋白質(zhì)，可通過旁分泌途徑作用于胎盤滋養(yǎng)細胞，是迄今為止首個發(fā)現(xiàn)的表達于胎盤間質(zhì)細胞的滋養(yǎng)細胞調(diào)節(jié)蛋白[6-7]。因此，本研究通過檢測ICP患者血清syndecan-1、HGF水平，分析其與ICP患者病情及妊娠結(jié)局的關系，初步探討其表達意義，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月于本院產(chǎn)科分娩的單胎產(chǎn)婦102例為研究對象，其中ICP患者57例為ICP組，平均年齡(32.53±4.17)歲，平均孕周(36.50±7.41)周；健康妊娠產(chǎn)婦45例為對照組，平均年齡(31.76±4.36)歲，平均孕周(39.19±2.67)周。另選取同期在本院感染科住院治療的40例乙型肝炎女性為肝炎組，平均年齡(34.19±7.26)歲。ICP診斷標準及分類標準按照《婦產(chǎn)科學》中相關標準，以血清TBA水平高低分為輕度組(TBA<40 μmol/L)31例和重度組(TBA≥40 μmol/L)26例。輕度組患者平均年齡(32.42±4.28)歲，平均孕周(38.42±5.63)周；重度組患者平均年齡(32.74±4.29)歲，平均孕周(34.71±6.12)周。對照組產(chǎn)婦均排除嚴重心、肝、腎功能不全者；排除高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、既往有腫瘤史者；排除急慢性感染性疾病者。肝炎組患者均為血清乙型肝炎病毒(HBV)-DNA陽性者，且排除甲、丙、丁、戊型病毒肝炎或由其他原因(如自身免疫、酒精等)引起的肝炎患者。ICP患者再根據(jù)新生兒結(jié)局分為妊娠結(jié)局不良組和未發(fā)生妊娠結(jié)局不良組。所有研究對象均自愿簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1血樣采集 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min，將上清液移至干凈小型離心管中，-70 ℃條件保存，待測。

1.2.2檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清syndecan-1(貨號E4354-100，購自武漢艾美捷科技有限公司)及HGF水平(貨號CK-E10164，購自武漢益普生物科技有限公司)，檢測方法步驟均嚴格按照試劑盒說明書操作。采用羅氏c501全自動生化分析儀檢測血糖、血脂水平，如總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，以及肝功能指標水平，如天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.2.3觀察指標 觀察ICP組和對照組新生兒結(jié)局，以出現(xiàn)羊水污染、早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等為妊娠結(jié)局不良，比較不同妊娠結(jié)局ICP患者血清syndecan-1、HGF水平。

2 結(jié) 果

2.1各組研究對象一般資料比較 肝炎組、ICP組和對照組在年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ICP組孕周明顯低于對照組(P<0.05)，肝炎組、ICP組、對照組血清AST、ALT、ALP水平依次降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組研究對象一般資料比較

注：-為該項無數(shù)據(jù)。

2.2各組研究對象血清syndecan-1、HGF水平比較 與對照組比較，輕度組、重度組和肝炎組患者血清syndecan-1水平依次升高，HGF水平依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組研究對象血清syndecan-1、HGF水平比較

2.3ICP患者血清syndecan-1、HGF水平與肝功能指標的關系 ICP患者血清syndecan-1水平與AST、ALT、ALP水平均呈正相關(P<0.05)，HGF水平與AST、ALT、ALP水平均呈負相關(P<0.05)，見表3。

表3 ICP患者血清syndecan-1、HGF水平與肝功能指標的相關性

2.4ICP患者和健康妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 ICP重度患者妊娠結(jié)局不良率為53.85%(14/26)，其中早產(chǎn)兒10例，羊水胎糞污染4例；ICP輕度患者妊娠結(jié)局不良率為19.35%(6/31)，其中早產(chǎn)兒4例，羊水胎糞污染2例；健康妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局不良率為4.44%(2/45)，其中早產(chǎn)兒2例，各組妊娠結(jié)局不良率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5不同妊娠結(jié)局ICP患者血清syndecan-1、HGF水平比較 與未發(fā)生妊娠結(jié)局不良ICP患者相比，妊娠結(jié)局不良ICP患者血清syndecan-1水平明顯升高(P<0.05)，HGF水平明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 不同妊娠結(jié)局ICP患者血清syndecan-1、HGF水平比較

2.6血清syndecan-1、HGF水平對ICP患者妊娠結(jié)局不良的預測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清syndecan-1、HGF水平預測ICP患者妊娠結(jié)局不良的曲線下面積(AUC)分別為0.864(95%CI0.747～0.940)、0.885(95%CI0.786～0.941)，最佳臨界值分別為63.61 ng/mL、2.28 ng/L，對應的靈敏度分別為65.00%、85.00%，特異度分別為92.59%、83.78%；二者聯(lián)合預測ICP患者妊娠結(jié)局不良的AUC為0.946，靈敏度為85.00%，特異度為94.00%，見圖1。

圖1 血清syndecan-1、HGF水平預測ICP患者妊娠結(jié)局不良的ROC曲線

3 討 論

ICP是妊娠期特發(fā)肝病的常見類型，其病因可能與女性激素、免疫因素、環(huán)境、遺傳和基因等有關，但尚無統(tǒng)一定論，可能由多個基因引起肝臟細胞對雌激素代謝反應異常或應答過激，并在多種環(huán)境因素誘導下引起患者不同程度損傷[8-9]。ICP患者TBA相關胎盤形態(tài)學發(fā)生改變，如胎盤血管收縮、細胞異常凋亡和頂端微絨毛丟失，引起胎盤屏障功能異常，最終導致胎兒不良反應的發(fā)生[10]。血清標志物在疾病中的表達成為近年來的研究熱點，若能尋找到快速、準確指示ICP患者病情發(fā)展及預后的生物學指標，將對ICP的臨床診療具有重要意義。

syndecan-1作為跨膜細胞表面分子，能夠啟動細胞外和細胞內(nèi)環(huán)境的串聯(lián)，是組織間信號傳遞的重要參與者，也是細胞表面胸苷激酶受體的共受體。既往研究發(fā)現(xiàn)，syndecan-1在胎盤微絨毛中高表達，在細胞黏附、增殖、細胞內(nèi)信號傳導、血管生成、脂質(zhì)代謝和創(chuàng)面愈合中發(fā)揮作用[11-12]。syndecan-1表達增加是人類肝硬化的一個典型特征，REGS等[13]進一步研究證實其作用機制可能為直接與轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)結(jié)合，抑制其發(fā)揮作用或通過下調(diào)結(jié)合血小板反應蛋白-1(TGF-β1的活化劑)干擾TGF-β1的激活，從而阻斷TGF-β1對細胞有絲分裂、血管再生等的促進作用，加重組織損傷。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，肝炎組、ICP組患者血清syndecan-1水平明顯升高，且ICP重度組患者血清syndecan-1水平明顯高于輕度組，Pearson相關分析結(jié)果顯示，syndecan-1水平與AST、ALT、ALP水平均呈正相關，表明syndecan-1參與ICP患者肝損傷過程，其水平變化可反映ICP肝損傷嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)，ICP患者血清syndecan-1水平明顯高于健康對照組，且在感染后的肝細胞中過表達，并指出syndecan-1可能通過調(diào)控肝細胞增殖、凋亡參與肝損傷[14]。然而syndecan-1在ICP患者肝損傷中的具體作用機制不明確，值得進一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)，HGF是一種多功能抗纖維化因子，具有廣泛的生物學作用，可參與肝、腎等器官發(fā)育、急性損傷及再生過程[15-16]。HGF廣泛存在于人體肝臟等器官的間質(zhì)細胞中，當這些器官發(fā)生損傷時，HGF通過蛋白水解酶裂解激活，產(chǎn)生具有生物活性的HGF蛋白，由間質(zhì)細胞釋放進入外循環(huán)，發(fā)揮保護作用。CHENG等[17]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭小鼠血漿中HGF水平明顯降低，利用HGF治療可下調(diào)核因子-κB(NF-κB)、目標C-C基序趨化因子配體(CCL)2、CCL5、細胞間黏附因子1和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達，表明HGF可通過抑制炎癥、調(diào)控NF-κB信號通路來緩解慢性腎衰竭。有研究表明，間充質(zhì)干細胞(MSCs)經(jīng)過氧化氫(H2O2)處理后，過表達HGF可提高細胞存活率，降低凋亡細胞數(shù)，而抑制HGF則細胞存活率明顯降低，凋亡細胞數(shù)目急劇增加，表明HGF對H2O2誘導的骨髓MSCs凋亡具有保護作用[18]。本研究結(jié)果顯示，肝炎組、ICP組患者血清HGF水平明顯低于對照組，ICP重度組患者血清HGF水平明顯低于輕度組，且ICP患者血清HGF水平與肝功能指標AST、ALT、ALP水平呈負相關，表明HGF水平與ICP患者病情嚴重程度有關，可能低水平的HGF對ICP患者肝組織炎癥及肝細胞凋亡的抑制作用較弱，其水平越低，患者的肝功能損傷越嚴重，然而具體機制仍有待進一步研究。對ICP患者妊娠結(jié)局觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生妊娠結(jié)局不良患者血清syndecan-1呈高表達，HGF呈低表達，ROC曲線結(jié)果顯示，血清syndecan-1、HGF水平預測ICP患者妊娠結(jié)局不良的AUC分別為0.864、0.885，二者聯(lián)合預測妊娠結(jié)局不良的AUC為0.946，當syndecan-1水平高于63.61 ng/mL、HGF水平低于2.28 ng/L時，ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的風險增加，提示血清syndecan-1、HGF對ICP患者妊娠結(jié)局不良有一定的預測價值，且聯(lián)合檢測效能更高。

綜上所述，ICP患者血清syndecan-1水平升高，HGF水平降低，其水平差異表達與ICP患者肝功能損傷程度有關，監(jiān)測其水平變化可對ICP患者妊娠結(jié)局有一定的預測價值，且聯(lián)合預測價值更高。ICP的發(fā)生發(fā)展受多方面因素共同作用，今后仍需擴大樣本量，開展多中心研究對本結(jié)果進行驗證。