劉海冰，張 悅，陳建國(guó)，芮 棵

1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

血流感染是病原微生物侵入血液內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并釋放毒素等各種代謝產(chǎn)物引起的一種全身嚴(yán)重感染性疾病，常發(fā)生于內(nèi)科、外科、新生兒科和重癥監(jiān)護(hù)室[1]，其中重癥監(jiān)護(hù)室血流感染的致死率為40%～60%，是醫(yī)院其他科室致死率的3～4倍[2]。目前，血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有耗時(shí)長(zhǎng)、容易污染、需要多次送檢和陽(yáng)性率低等缺點(diǎn)，不能及時(shí)為臨床治療提供血流感染的致病菌信息，經(jīng)驗(yàn)性治療成為臨床在明確致病菌之前的主要治療措施[3-4]。因此，尋求有效的生物標(biāo)志物對(duì)血流感染的致病菌進(jìn)行早期的鑒別、診斷和評(píng)估患者病情非常必要。本研究回顧性分析了江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院2018—2019年血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的臨床資料，分析了降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和內(nèi)毒素在血流感染致病菌早期診斷中的價(jià)值，以便為臨床進(jìn)行及時(shí)有效的經(jīng)驗(yàn)性治療提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用回顧性分析的方法，選取江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院2018—2019年血培養(yǎng)陽(yáng)性并且檢測(cè)了PCT/CRP/內(nèi)毒素的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一單一菌株；(2)患者年齡為18～80歲；(3)患者體溫≥38 ℃或≤36 ℃；(4)重復(fù)送檢患者，只統(tǒng)計(jì)分析首次分離的菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染及自身免疫系統(tǒng)疾病的患者；(2)患者近期經(jīng)過(guò)重大手術(shù)或者有多處創(chuàng)傷；(3)患者在血培養(yǎng)前接受過(guò)抗菌藥物的治療；(4)患者接受過(guò)器官移植。該院在2年間共有細(xì)菌性血流感染患者364例，按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，其中檢測(cè)PCT患者72例，檢測(cè)CRP患者138例，檢測(cè)內(nèi)毒素患者104例。

早在2008 年西門子公司因違反《反海外腐敗法》被處罰金16 億美元，成為全球企業(yè)合規(guī)發(fā)展的一個(gè)里程碑事件。從那以后，強(qiáng)化合規(guī)管理、防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為越來(lái)越多企業(yè)管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自2014 年初以來(lái)，已公開(kāi)宣布115 名國(guó)有集團(tuán)公司的決策層高管因貪污而受到調(diào)查，一些央企的主要負(fù)責(zé)人被調(diào)查或處罰。

1.2方法 根據(jù)臨床癥狀懷疑細(xì)菌性血流感染的患者，采集2個(gè)不同部位各5～10 mL靜脈血到血培養(yǎng)瓶中，每部位包括1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶，同時(shí)采集2 mL左右靜脈血注入乙二胺四乙酸抗凝管中用于CRP檢測(cè)，3～5 mL靜脈血注入含分離膠的干燥管中用于PCT檢測(cè)，2～4 mL靜脈血注入肝素鋰抗凝管中用于內(nèi)毒素檢測(cè)。血培養(yǎng)儀器為BACT/ACERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司)，陽(yáng)性報(bào)警后立即轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板，置于35 ℃的CO2培養(yǎng)箱進(jìn)行孵育，細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司)。PCT檢測(cè)采用Fine Care Ⅱ熒光免疫定量分析儀(購(gòu)自廣州萬(wàn)孚公司)，內(nèi)毒素檢測(cè)采用LKM動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀(購(gòu)自湛江安度斯生物有限公司)，CRP檢測(cè)采用Aristo特定蛋白分析儀(購(gòu)自深圳國(guó)賽生物技術(shù)公司)。以上各檢測(cè)項(xiàng)目均按照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格操作。

梅花鹿二杠茸于2017年采購(gòu)于吉林雙陽(yáng)鹿場(chǎng)（瑞龍鹿業(yè)有限公司），經(jīng)吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)王全凱教授鑒定為梅花鹿（Cervus nippon Temminck）二杠茸。SVPr由吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)中藥材學(xué)院中藥學(xué)研究室提取。梅花鹿茸粉碎過(guò)80目篩，取鹿茸粉末50 g，按料液比1∶10加入蒸餾水，60℃，80 Hz超聲30 min，過(guò)濾，重復(fù)5次，合并提取液［14］。提取液4℃恒溫?cái)嚢瑁徛尤?5%乙醇，使醇含量達(dá)85%（V/V），4℃靜置4 h后，6000×ɡ離心10 min，棄上清液，以適量蒸餾水迅速溶解沉淀，冷凍干燥得SVPr，收率為20.78%。經(jīng)Bradford法檢測(cè)，蛋白質(zhì)含量＞90%。

新時(shí)代，面對(duì)國(guó)內(nèi)外形勢(shì)的變化和要求，加強(qiáng)中國(guó)共產(chǎn)黨自身建設(shè)對(duì)于中國(guó)國(guó)家發(fā)展意義重大。從黨的十八大以來(lái)中央改革布局來(lái)看，核心就是圍繞全面從嚴(yán)治黨展開(kāi)，尤其黨的十八屆三中全會(huì)明確提出了國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，未來(lái)將以此為目標(biāo)進(jìn)行權(quán)力配置與監(jiān)督改革。黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，“黨政軍民學(xué)，東西南北中，黨是領(lǐng)導(dǎo)一切的”，隨后又開(kāi)啟了一系列重大改革舉措，諸如從廣義上界定公權(quán)力、成立監(jiān)察委員會(huì)、大刀闊斧進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革等等，足見(jiàn)新時(shí)代全面從嚴(yán)治黨背景下對(duì)于腐敗零容忍態(tài)度的中國(guó)國(guó)家治理力度與改革決心。紀(jì)檢監(jiān)察派駐制度作為中國(guó)共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督的重要形式之一，通過(guò)“派駐”強(qiáng)化黨內(nèi)監(jiān)督，具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

2 結(jié) 果

2.1血流感染致病菌類型分布 2018—2019年江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院共檢出血流感染致病菌364株，其中革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)101株，革蘭陰性菌(G-菌)263株。G+菌中葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的構(gòu)成比分別為17.3%、8.2%和1.9%；G-菌中腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌分別占總菌數(shù)63.7%和8.0%。見(jiàn)表1、2。

表1 G+菌分布情況

表2 G-菌分布情況

專案組人員說(shuō)，像謝暉這樣霸道、貪婪的官員令人咋舌。他的人生走向了另一個(gè)極端，無(wú)限放大“主觀能動(dòng)”，瘋狂地把權(quán)力當(dāng)作謀取私欲的工具。執(zhí)法犯法，踐踏法制，一步步“搬進(jìn)”了自己親手筑起的牢籠。案情披露，在對(duì)謝暉立案審查前，紀(jì)檢部門已掌握其涉嫌收受張某等3名私營(yíng)業(yè)主650萬(wàn)元人民幣，兌換外幣480萬(wàn)元，將2000余萬(wàn)元交由張某等保管的違紀(jì)違法事實(shí)。其余涉及收受私營(yíng)業(yè)主及干部賄賂、濫用職權(quán)、巨額財(cái)產(chǎn)來(lái)源不明、非法持有私藏彈藥等違法問(wèn)題，均是對(duì)謝暉審查期間，其本人如實(shí)供述的。公訴機(jī)關(guān)在起訴時(shí)，并未就謝暉所供述的非法持有、私藏彈藥行為提出控訴。

2.2G+菌和G-菌所致血流感染患者炎癥指標(biāo)水平比較 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，將72例血流感染患者的PCT值納入分析，其中18例為G+菌感染患者，54例為G-菌感染患者；將138例血流感染患者的CRP值納入分析，其中43例為G+菌感染患者，95例為G-菌感染患者；將104例血流感染患者的內(nèi)毒素值納入分析，其中28例為G+菌感染患者，76例為G-菌感染患者。G+菌、G-菌組各炎性指標(biāo)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G+菌組中葡萄球菌和鏈球菌感染患者的PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G-菌組腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染患者的CRP、內(nèi)毒素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 G+菌和G-菌所致血流感染患者炎癥指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)]

2.3耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌(ESBL)和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標(biāo)水平比較 MRS和MSS所致血流感染患者炎癥指標(biāo)中，PCT、CRP和內(nèi)毒素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標(biāo)中，CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT和內(nèi)毒素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MRS和MSS、ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)]

本研究結(jié)果表明，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院血流感染致病菌主要為G-菌，其中以腸桿菌科細(xì)菌為主，非發(fā)酵菌次之，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主要致病菌；G+致病菌主要為葡萄球菌，其中以金黃色葡萄球菌為主。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，不呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)各炎癥指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算最佳臨界值、靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 PCT、CRP和內(nèi)毒素預(yù)測(cè)血流感染致病菌類型的診斷效能

3 討 論

2.4PCT、CRP和內(nèi)毒素預(yù)測(cè)血流感染致病菌類型的診斷效能 PCT、CRP和內(nèi)毒素預(yù)測(cè)G+菌和G-菌所致血流感染的最佳臨界值分別為4.195 ng/mL、98.270 mg/L和0.080 EU/mL，AUC依次為0.926、0.778和0.817。見(jiàn)表5。

CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，在急性炎癥期間，炎癥或感染部位CRP的水平會(huì)明顯升高1 000倍，因此，臨床把CRP作為是否有明顯炎癥或感染性疾病存在的生物標(biāo)志物[5-6]。對(duì)于血流感染的診斷，雖然CRP的特異度較低，但在細(xì)菌感染的情況下，血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的CRP水平明顯高于陰性患者，因此CRP常被臨床作為篩查血流感染的一個(gè)重要指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果表明，G-菌血流感染患者的CRP水平明顯高于G+菌血流感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在葡萄球菌和鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌所致血流感染患者中，CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在鑒別耐藥菌方面，非ESBL的CRP水平高于ESBL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MRS和MSS的CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，CRP具有鑒別G+菌和G-菌所致血流感染的能力，此外，CRP還具有預(yù)測(cè)ESBL與非ESBL所致血流感染的能力，診斷靈敏度高于PCT與內(nèi)毒素。

PCT是由116個(gè)氨基酸組成的無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在各種炎癥因子和內(nèi)毒素的誘導(dǎo)下，將會(huì)有大量PCT的分泌釋放[8]。PCT在感染4～12 h之后能迅速達(dá)到峰值，并且具有較長(zhǎng)的半衰期，感染控制之后水平迅速降低[9]。有研究表明，PCT可以作為一種炎癥標(biāo)志物對(duì)細(xì)菌性感染和其他類型的感染進(jìn)行鑒別，評(píng)估感染的嚴(yán)重性及血流感染的治療效果，從而指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物[10-11]。此外，也有研究表明，G+菌和G-菌通過(guò)不同的Toll樣受體信號(hào)通路激活炎癥因子的釋放，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生不同水平PCT，因此，PCT可以作為鑒別G+菌和G-菌引起的血流感染的炎癥標(biāo)志物[12-13]。本研究結(jié)果顯示，在G+菌和G-菌所致血流感染中，G-菌組PCT水平明顯高于G+菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此外，在G+菌組中，鏈球菌感染患者的PCT水平明顯高于葡萄球菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在鑒別耐藥菌和相應(yīng)敏感菌方面，PCT水平在各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，PCT具有鑒別G+菌和G-菌、葡萄球菌和鏈球菌所致血流感染的能力，且ROC曲線結(jié)果表明，PCT預(yù)測(cè)G+菌和G-菌血流感染類型的診斷效能較好，AUC為0.926，高于CRP和內(nèi)毒素。

內(nèi)毒素是G-菌細(xì)胞壁的主要成分，為外源性致熱源，可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱反應(yīng)[14]。當(dāng)菌體裂解后，內(nèi)毒素可大量釋放入血，是診斷、監(jiān)測(cè)G-菌感染的重要指標(biāo)，也是膿毒血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的可靠指標(biāo)[15]。本研究表明G-菌血流感染患者的內(nèi)毒素水平明顯高于G+菌感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ROC曲線分析其AUC低于PCT但高于CRP。

綜上所述，臨床可以根據(jù)這些炎癥指標(biāo)對(duì)血流感染致病菌作出初步判斷，為其經(jīng)驗(yàn)性治療提供有效的參考依據(jù)。