高宏平 鄭 嬌 張 玉 孫 杭

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 徐州 221002)

重度混合痔病程遷延日久往往伴隨不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse，IRP)，患者表現(xiàn)為肛門墜脹、排便困難、里急后重等，而IRP是引起出口梗阻型便秘的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。重度混合痔伴IRP屬肛腸科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘多屬氣陰兩虛之證。2017-09—2020-09，我們采用益氣潤腸方聯(lián)合自動彈力線痔瘡套扎術(shù)(RPH)治療重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證患者38例，并與RPH治療38例對照，觀察療效及對臨床癥狀和術(shù)后恢復(fù)情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院肛腸科住院混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組38例，男21例，女17例；年齡30～ 82歲，平均(42.1± 3.8)歲；病程2～10年，平均(4.1±2.93)年；混合痔Ⅲ度26例，Ⅳ度12 例。對照組38例，男19例，女18例；年齡32～79歲，平均(39.8±2.6)歲；病程2.5～10年，平均(4.3±2.51)年；混合痔Ⅲ度23例，Ⅳ度15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《痔臨床診治指南(2006年版)》[1]，Ⅲ度痔：可有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度痔：可有便血，痔持續(xù)脫出或用手還納后易脫出。②術(shù)前通過指診、X線檢查、排糞造影等檢查符合IRP的診斷標(biāo)準(zhǔn):指診側(cè)臥位靜息狀態(tài)下肛管直腸黏膜呈裹指感，蹲位模擬排便時可觸套疊環(huán)，排糞造影可見肛緣上6 cm 處直腸前后壁折疊，下降入肛管，杯口樣改變[2]。③出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)：通常為排便費力，有不盡感或下墜感，排便量少，有便意或便意缺乏。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]痔氣陰兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，證見肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位，便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭暈，神疲，少氣懶言，納少，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過臨床癥狀、肛門指診、影像學(xué)等檢查確診者；②臨床資料完整；③年齡30～82歲，以前未曾做過肛腸手術(shù)者；④溝通良好，接受治療方案并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腸易激綜合征及肛管直腸炎患者；②妊娠期或哺乳期女性；③未得到有效控制的心腦血管疾病患者；④1周內(nèi)未停止服用抗凝藥(華法林、阿司匹林等)的患者；⑤有精神障礙未得到良好控制者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因不能完成整個療程者；②經(jīng)檢查屬于直腸前凸、結(jié)腸慢傳輸型便秘者；③因各種并發(fā)癥影響觀察指標(biāo)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予RPH治療。手術(shù)器械采用A型一次性使用定量彈力線肛腸套扎吻合器(微爾創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)。手術(shù)步驟：患者取側(cè)臥位或折刀位，按常規(guī)肛腸科手術(shù)準(zhǔn)備，消毒肛周、鋪巾，局麻或腰麻，碘伏棉球消毒肛管直腸下端2遍，使用AS-1型特制肛窺器(微爾創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)檢查，了解痔核分布及脫垂程度，決定套扎點。將套扎吻合器槍管對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下，目標(biāo)組織即被吸入槍管，持續(xù)吸引并抖動槍管，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.1～-0.08 MPa時(可根據(jù)套扎組織的大小調(diào)整負(fù)壓)扣動自緊驅(qū)動開關(guān)，彈力線自動釋放，將目標(biāo)組織套扎住，并自動收緊彈力線前端環(huán)套，彈力線前端環(huán)套收緊后，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎組織，剪斷彈力線，完成一個套扎，即可見套扎組織呈黯紫色；按下套扎吻合器前端的槍管連接器，槍管與槍體連接自動脫開，同法更換槍管進(jìn)行下一個部位的套扎，外痔部分一并修剪剝離。套扎方法可采用痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法(即串聯(lián)套扎法或倒三角套扎法)及多層套扎法。套扎點一般選擇截石位母痔區(qū)3：00、7：00和11：00上方，也可依痔塊具體部位而定，一次治療可套扎3～5個點。手術(shù)結(jié)束，以肛泰栓(煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20028004)1枚納肛，凡士林油紗條外裹明膠海綿填塞引流。操作注意事項：術(shù)中套扎點應(yīng)距離齒狀線上方1.0 cm，切勿套扎住齒狀線或肛管皮膚[4]，否則可引起肛門強烈墜脹便意感，相鄰2個套扎點相距1.0 cm以上；使用專用負(fù)壓吸引器(其最大負(fù)壓值為-0.1 MPa)。

術(shù)后當(dāng)日、次日囑半流質(zhì)飲食，并控便2 d，根據(jù)具體情況常規(guī)預(yù)防性抗感染2～3 d，予五水頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051243)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日2次靜脈滴注。囑患者適度增加飲水量，忌食辛辣，多食富含纖維素易消化食物。在患者病情有所恢復(fù)后，指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，以促進(jìn)腸道蠕動。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予益氣潤腸方口服。藥物組成：黃芪30 g，枳實10 g，當(dāng)歸10 g，厚樸10 g，木香9 g，熟地黃10 g，枸杞子12 g，麥冬10 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，檳榔10 g，柏子仁10 g。日1劑，采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包沖服。術(shù)后次日開始口服，共服7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間 比較2組治療后疼痛、出血、水腫癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間。①疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評價，評分范圍0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，疼痛越重評分越高。②出血：無出血記0分；一次出血量<5 mL，便后可自止者記2分；一次出血量5～10 mL，經(jīng)藥物治療可止者記4分；一次出血量>10 mL，保守治療出血難以控制記6分。③水腫：肛門無水腫記0分；肛門輕度水腫 (<1/4肛周面積)，不影響行走記1分；中度水腫(1/4～1/2肛周面積)，行動輕度受限記2分；重度水腫(>1/2肛周面積)，行動不便記3分。④記錄2組創(chuàng)面愈合時間。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無明顯破損，上皮組織覆蓋完整，在日?；顒忧闆r下，愈合創(chuàng)面無張裂，能耐受正常的的壓力、張力，表面顏色與周圍皮膚顏色接近；肛門鏡檢查術(shù)后黏膜光整，無潰瘍，無瘢痕。

1.4.2 排便功能 2組治療前后采用Wexner便秘評分[6]評價排便情況，包括排便頻率、排便困難、排便完整、排便不盡、排便時間，各項評分0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示排便越困難。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2，7]擬定。治愈：痔核完全脫落,臨床癥狀和體征全部消失，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，未見黏膜松弛脫垂，排便基本規(guī)律，每日1～2次，排便輕松;顯效：痔核絕大部分脫落,臨床癥狀明顯減輕，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，局部仍有黏膜松弛脫垂，排便基本規(guī)律，每日2～3次，排便較輕松;好轉(zhuǎn)：痔核部分脫落,臨床癥狀有所改善，肛門鏡檢查直腸黏膜局部仍有黏膜松弛脫垂，排便較前規(guī)律，排便困難有所減輕;無效：痔核無脫落,臨床癥狀無改變，肛門鏡檢查直腸黏膜仍有松弛脫垂，排便狀況沒有任何好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間比較 見表2。

表1 2組療效比較 例

表2 2組癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間比較

由表2可見，治療后治療組創(chuàng)面疼痛、出血、水腫評分均低于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Wexner便秘評分比較 見表3。

表3 2組治療前后Wexner便秘評分比較 分，

由表3可見，治療后2組排便頻率、排便困難、排便完整、排便不盡、排便時間評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

重度混合痔治療以手術(shù)為主，手術(shù)療法一般有外剝內(nèi)扎術(shù)、注射療法、超聲刀、痔動脈結(jié)扎等，但上述方法不能很好解決直腸脫垂問題，且多存在出血多、損傷大或后期療效不肯定等弊端[8]。痔的發(fā)病機制有靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說。有學(xué)者提出“痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，肛墊的病理肥大即為痔病”。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，逐漸下移、脫垂，久而久之形成痔瘡[9]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科組《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[10]定義為痔是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滯形成的局部團(tuán)塊，從而進(jìn)一步確立了肛墊下移學(xué)說理論。RPH是在膠圈套扎的基礎(chǔ)上，對套扎材料進(jìn)行改良，臨床研究顯示，RPH可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[11]，更符合現(xiàn)代肛腸外科微創(chuàng)的要求，且避免了膠圈老化、變性等缺點。套扎后彈力線內(nèi)徑極度緊縮(趨近于零值)，彈力線摩擦力大，不易脫落，且脫落后潰瘍面極小，基底部血管閉塞完整，基本杜絕術(shù)后出血的風(fēng)險。RPH是在負(fù)壓吸引下將特制的彈力線線圈套扎在痔的基底部或痔上黏膜，使黏膜皺縮[12]，肛墊上提，阻斷痔的血供，減少靜脈回流，產(chǎn)生缺血、萎縮、脫落，創(chuàng)面修復(fù)而愈合，兼顧了痔形成的靜脈曲張原理及肛墊下移學(xué)說2種理論,實踐也證明其療效顯著[13]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔瘡的經(jīng)典手術(shù)方式，但若操作不當(dāng)，易損傷肛門功能及結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后肛門狹窄、肛門下墜等并發(fā)癥，影響創(chuàng)面愈合時間[14]。RPH保留了齒狀線，保護(hù)了肛管正常結(jié)構(gòu)和功能，為后續(xù)治療提供了方便。與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)相比，對Ⅱ度、Ⅲ度混合痔的療效確切，但對痔塊較大伴黏膜明顯脫垂的重度痔療效有限[15]。這可能是對肛墊的提升作用不如PPH明顯，但RPH最大程度上避免了術(shù)后肛門狹窄、吻合口感染、瘢痕形成、直腸陰道瘺，減少了出血、肛門墜脹、異物感等并發(fā)癥的發(fā)生。

IRP又稱為隱性直腸脫垂或不完全直腸脫垂，主要是指患者排便時遠(yuǎn)端腸腔或肛管內(nèi)出現(xiàn)近端直腸黏膜折入的情況，但不突出肛門外[16]，患者表現(xiàn)為肛門墜脹、排便困難、里急后重等，容易引發(fā)功能性出口梗阻型便秘[17]。IRP治療一般包括飲食、藥物、體育鍛煉、生物反饋治療等，手術(shù)治療包括直腸黏膜縱向折疊硬化劑注射術(shù)、改良Delorme手術(shù)、PPH手術(shù)、Ripstein手術(shù)、功能性直腸懸吊術(shù)等，多存在不足或療效不肯定。RPH可通過多點多層套扎，消除囊袋，將松弛脫垂的直腸黏膜收緊，并拉升固定在肌層，提高了直腸壁的張力，增強了直腸的順應(yīng)性，從而消除黏膜脫垂梗阻引發(fā)的排便困難、排便不盡等癥狀。

重度混合痔伴IRP屬中醫(yī)學(xué)“脫肛”范疇，多由于先天不足，素體虧虛或年老體弱,臟腑功能衰退或勞欲過度至中氣不足,氣虛下陷,無力攝納而發(fā)[18]。重度混合痔伴IRP導(dǎo)致的便秘常見證型為氣陰兩虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸為傳導(dǎo)之官，主傳送糟粕，排泄大便，大腸傳導(dǎo)正常有賴于陽氣推動與陰血津液滋潤。氣虛則大腸傳送無力，臨床上患者雖有便意，但臨廁困難、排出費力，伴有神疲乏力等癥狀。陰虧則腸道失榮，“無水舟停”，患者排便艱澀難下，狀如羊屎。腑氣不通，三焦氣機受阻，影響脾胃的正常升降，表現(xiàn)為腹脹，腹痛，大便困難[19]。治療原則為益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。益氣潤腸方中黃芪、當(dāng)歸補氣升提，養(yǎng)血潤燥，為治療氣虛不足“脫肛”的主藥，為君藥；枳實、厚樸、檳榔、木香疏通三焦氣機，行氣導(dǎo)滯，為臣藥；熟地黃、枸杞子補腎滋陰，潤腸通便，郁李仁、柏子仁潤肺滑腸，養(yǎng)血安神，火麻仁、麥冬補氣養(yǎng)陰，清熱生津，共為佐藥，起到“增水行舟”的作用。諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽舉陷、養(yǎng)陰生津、行氣通便之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后Wexner便秘評分，疼痛、出血、水腫癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。提示益氣潤腸方聯(lián)合RPH可通過上提肛墊、益氣養(yǎng)陰起到“增水行舟”之效，從而改善重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀。

綜上所述，益氣潤腸方聯(lián)合RPH治療重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證具有較好的短期療效，可減少痛苦，加速創(chuàng)面愈合，且能有效改善排便情況，不失為一種良好的方法。但本研究僅對術(shù)后1周的各項指標(biāo)進(jìn)行考量且樣本量有限，有待大樣本量研究進(jìn)一步完善驗證。