喬若飛 李 鶴 王鳳英

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外三科，河南 洛陽 471002]

頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是骨科臨床常見的嚴重創(chuàng)傷性疾病，多見于交通傷及墜落傷，其并發(fā)癥較多，預(yù)后差，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因，表現(xiàn)為呼吸費力、咯痰困難，甚至出現(xiàn)肺不張及肺部感染等，因此如何有效防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是治療CSCI的重點和難點[1]。目前，西醫(yī)對于CSCI主要集中在手術(shù)、抗炎、化痰、促進痰液排出及機械通氣等對癥治療，但總體療效欠佳[2-3]。2018-06—2019-12，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方治療急性CSCI 43例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療39例對照，觀察對患者肺功能及肺部感染的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學科收治的急性CSCI住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男24例，女19例；年齡32～62歲，平均(42.36±7.32)歲；受傷時間(27.03±9.26)h；受傷部位：第3～4頸椎(C3～4)損傷19例，C4～5損傷14例，C5～6損傷8例，C6～7損傷2例；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]評分(14.32±8.26)分，創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)[5]評分(25.13±9.02)分。對照組39例，男22例，女17例；年齡28～60歲，平均(38.76±7.56)歲；受傷時間(25.68±8.17)h；受傷部位：C3～4損傷14例，C4～5損傷15例，C5～6損傷7例，C6～7損傷3例；APACHE Ⅱ評分(13.56±9.04)分，ISS評分(24.32±8.17)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)和國際脊髓損傷學會(ISCoS)聯(lián)合制訂的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011年修訂)》中CSCI的診斷標準，有四肢運動、感覺等脊髓功能障礙的臨床表現(xiàn)，影像學資料顯示有相應(yīng)節(jié)段頸髓明顯受壓、MRI信號異常[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；Frankel脊髓損傷分級[6]為A～C級；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 排除因感染、退行性疾病、腫瘤等非創(chuàng)傷因素所導致的CSCI者；合并其他部位損傷者；患有肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病者；有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；無法配合完成肺功能檢查者；治療未超過7 d死亡或出院者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括吸氧，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征，應(yīng)用止咳化痰、脫水減壓消腫、抗生素預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，加強翻身拍背等護理，預(yù)防壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及肺不張等并發(fā)癥，如有手術(shù)指征則盡早進行手術(shù)，并密切關(guān)注病情變化，及時給予相應(yīng)對癥治療。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加益氣活血方治療。藥物組成：黃芪30 g，丹參30 g，肉桂6 g，紅花9 g，桃仁9 g，三七5 g，大黃6 g，水蛭9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服或鼻飼。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前及治療3、7 d后肺功能變化情況，包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣中期流速(MMEF)及呼氣流量峰值(PEF)，采用德國康訊Power Cube肺功能儀檢測。比較2組治療前及治療3、7 d后肺部感染血液指標變化情況，包括白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)，其中PCT應(yīng)用羅氏降鈣素原檢測試劑盒，采用電化學發(fā)光法進行檢測；hs-CRP應(yīng)用四川邁克生物科技股份有限公司hs-CRP測定試劑盒，采用乳膠免疫比濁法進行檢測； SAA應(yīng)用上海撫生實業(yè)有限公司SAA酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測試劑盒，采用ELISA法進行定量檢測。觀察2組治療前后肝功能、腎功能及凝血功能變化情況，進行藥物安全性監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平變化比較 見表1。

表1 2組治療前及治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平變化比較

由表1可見，治療組治療3 d后FEV1及治療7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均增加，對照組治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療7 d后FEV1、FVC及MMEF與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均高于對照組。

2.2 2組治療前及治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前及治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平變化比較

由表2可見，治療組治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、SAA水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均升高。治療組治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均低于對照組。

2.3 安全性檢測 2組治療前后肝功能、腎功能及凝血功能均無明顯變化，用藥過程中也無皮疹、瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

脊髓是大腦與軀體之間傳遞運動和感覺信息的主要通路，而頸部作為連接頭部與軀體的樞紐部位，更易受到損傷。CSCI是脊髓損傷中最常見的類型，脊髓發(fā)生損傷后可導致?lián)p傷平面以下的神經(jīng)功能障礙，對患者的生活質(zhì)量和生命健康造成嚴重威脅[7]。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們交通活動日益頻繁，有調(diào)查顯示交通事故是導致CSCI發(fā)生的首要因素[8]。研究表明，CSCI發(fā)生后不僅會引起脊髓的炎癥，還會導致全身的炎性反應(yīng)，而肺是全身炎性反應(yīng)的主要靶器官[9]。肺部感染引起的肺組織損傷、呼吸衰竭是導致CSCI患者死亡的主要原因之一[10]。有研究認為，CSCI患者受傷后因自主神經(jīng)功能障礙導致支氣管痙攣、分泌物增多、肺水腫等癥狀，肺功能下降，氣道自凈功能嚴重損傷，從而可繼發(fā)肺部感染[11-13]。另有研究證實，約67%的CSCI患者在傷后24 h內(nèi)可出現(xiàn)嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是由于呼吸肌麻痹，患者咳嗽無力，肺不張，分泌物滯留所引起[14-15]。肺功能是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，F(xiàn)EV1、FVC、MMEF及PEF均是肺功能檢查的常用指標，對于早期檢出肺部病變，評估肺部感染的嚴重程度及預(yù)后均有重要的臨床意義[16-17]。因此，預(yù)防CSCI呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，控制肺部感染，改善肺功能是提高患者生存率、促進早日康復(fù)的關(guān)鍵。WBC是人體重要的血細胞，是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分，在發(fā)生急性感染時其水平可明顯升高[18]。PCT作為一種炎癥感染的標志物，可用于感染性疾病的判斷，當出現(xiàn)嚴重細菌、真菌、寄生蟲等感染時，其水平可明顯升高[19]。hs-CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，是全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標志物，其水平變化可反映出炎性水平變化[20]。ESR是指紅細胞在一定條件下沉降的速度，當發(fā)生炎性反應(yīng)時紅細胞的沉降速度可明顯加快[21]。SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，與hs-CRP類似，也是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標[22]。

中醫(yī)學中并無CSCI的病名，但根據(jù)其肢體神經(jīng)功能癥狀表現(xiàn)，可歸體惰、痿證等范疇[23]?！鹅`樞·寒熱病》言：“身有所傷，血出多及中風寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。”中醫(yī)學認為，經(jīng)絡(luò)是溝通人體臟腑，維系四肢百骸、氣血運行的通道，陽氣是促進人體生長發(fā)育，維持臟腑生理功能的原動力，其中督脈為陽脈之海，諸陽之會，有統(tǒng)攝元陽、調(diào)節(jié)全身氣血的功效，故在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中處于中心地位?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！笨梢姛o論是督脈的生理功能還是解剖走行部位，都與現(xiàn)代的脊髓相似。因此，CSCI的發(fā)生與督脈受損，樞機不利密切相關(guān)。或外力撞擊，或高處墜落，導致頸部脊髓損傷的同時，亦導致督脈經(jīng)絡(luò)受損，絡(luò)破血溢，瘀血阻滯，加之陽氣虧虛，氣血運行不暢，不能抵達四肢百骸，筋骨肌肉失養(yǎng)，故見肢體運動不遂、感覺功能障礙，甚則癱瘓麻痹?！鹅`樞·九針論》有言：“肺者，五臟六腑之蓋也?！笔钦f肺覆蓋于五臟六腑之上，具有保護諸臟免受外邪侵襲的作用，外邪侵襲首先犯肺，又“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”(《素問。經(jīng)脈別論》)，全身經(jīng)脈氣血均流經(jīng)于肺，故督脈受損，氣血瘀滯，必定導致肺氣失調(diào)，宣降失司，肺郁氣閉，而并發(fā)肺系諸病。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例?！薄皠?wù)在氣血調(diào)和，病必全愈?！眹t(yī)大師朱良春也認為，通是調(diào)理奇經(jīng)的一個重大法則,蓋非通經(jīng)氣不能行,非通不能入脈[24]。益氣活血方正是李良業(yè)主任依據(jù)CSCI的病因病機，以益氣活血、行瘀通督為原則總結(jié)的經(jīng)驗方，方中黃芪、肉桂益氣回陽，生肌益髓；丹參活血通絡(luò)，祛瘀止痛；紅花、桃仁活血通絡(luò)，祛瘀生新；三七化瘀止血，活血定痛；大黃瀉火解毒，活血祛瘀；水蛭破血逐瘀散結(jié)。諸藥合用，共奏益氣回陽、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效。前期研究已證實，益氣活血方可以改善CSCI患者微循環(huán)，擴張血管，加快血流速度，降低血黏度，提高組織的耐缺氧能力[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療7 d后FEV1、FVC及MMEF均明顯高于對照組同期(P<0.05)，治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平均低于對照組同期(P<0.05)。提示益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)治療急性CSCI療效確切，可明顯提高患者肺功能，預(yù)防肺部感染，進而減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)，安全性高。另外，由于本研究納入樣本量較少，病例來源較單一，可能會導致結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，將來需要更大樣本量的多中心研究，以進一步驗證益氣活血方對CSCI患者的治療效果，從而更好地服務(wù)于臨床。