劉珍秀 金 昕 張曉天 陶 楓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院治未病科，上海 201203)

截至2016年，全球肥胖人群已達(dá)6.7億，中國(guó)成人肥胖癥患病率增至26.4%[1]。單純性肥胖癥不僅是冠心病、腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等疾病的危險(xiǎn)因素，更作為一種重大疾病被國(guó)外醫(yī)學(xué)界重視。單純性肥胖癥患者需要綜合管理治療，現(xiàn)有治療手段尚不能滿足臨床需求。中醫(yī)治療單純性肥胖癥方法多樣，其中以辨證論治為核心的中藥施治是主要診療方式。古代醫(yī)家將肥胖證候特征歸為氣虛證、陽(yáng)虛證和痰濕證[2]。隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，單純性肥胖癥患者的證候已發(fā)生變化。證候要素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)證素)既可以體現(xiàn)疾病證候特征，又因可操作和可重復(fù)，更符合臨床研究需求[3]。近年來(lái)，運(yùn)用證素工具探索單純性肥胖癥證候特點(diǎn)的研究有所增加，但研究的主要病種與肥胖相關(guān)者較少，并且存在病例數(shù)偏少等不足[4]。2018-11—2020-05，我們通過(guò)調(diào)查481例上海地區(qū)單純性肥胖癥患者的證素分布特征，以期為臨床治療單純性肥胖癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照亞太地區(qū)單純性肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25。Ⅰ度：25≤BMI<30，Ⅱ度：30≤BMI<35，Ⅲ度：BMI≥35。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；性別不限；近3個(gè)月體質(zhì)量波動(dòng)<5 kg；自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性肥胖；曾接受減體質(zhì)量手術(shù)；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾??；無(wú)法完成證素條目表。

1.2 一般資料 全部481例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肥胖病專(zhuān)科門(mén)診患者，男219例，女262例；年齡25～55歲，平均(41.2±12.7)歲；平均收縮壓(122±11) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均舒張壓(71±9) mmHg；平均體質(zhì)量(89.3±16.9) kg；平均BMI 31.75±4.41。代謝狀況：平均總膽固醇(TC)(5.08±1.07) mmol/L，平均高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(1.31±0.71) mmol/L，平均低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(2.23±1.11) mmol/L，平均甘油三酯(TG)(2.71±1.44) mmol/L，平均尿酸(UA)(376.7±99.9) mmol/L，平均空腹血糖(FPG)(5.2±0.5) mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 基本信息收集 患者年齡、性別等基本信息由肥胖病門(mén)診醫(yī)師收集。

1.3.2 身高、體質(zhì)量及血壓測(cè)量 ①身高測(cè)量：患者去鞋帽，上肢自然下垂，足跟并攏，采用墻式測(cè)距儀測(cè)量。②體質(zhì)量測(cè)量：使用電子臺(tái)秤[TCS系列 seca877型，賽康醫(yī)用度量系統(tǒng)(杭州)有限公司)]，精確到0.1 kg。③血壓測(cè)量：安靜狀態(tài)下采用水銀柱式血壓儀測(cè)定患者右臂坐位舒張壓及收縮壓，連測(cè)3次(中間間隔1 min)，取平均值。

1.3.3 代謝指標(biāo)測(cè)定 受試者采集空腹肘靜脈血標(biāo)本，送檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)血脂、空腹血糖及UA。

1.3.4 證素判定 候選證素為脾、胃、肝、腎、濕、熱、痰、氣虛和氣滯[7]。采用《證素辨證學(xué)》[8]中證素判定條目表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)用一對(duì)一方式采集信息。證素條目簡(jiǎn)易權(quán)值分之和≥20分，判定該證素存在。

2 結(jié)果

2.1 481例單純性肥胖癥患者證素分布 見(jiàn)表1。

表1 481例單純性肥胖癥患者證素分布

由表1可見(jiàn)，481例單純性肥胖癥患者證素按出現(xiàn)頻次降序排列，依次為濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯、胃、腎、熱。其中男性患者中4種證素(濕、肝、痰、脾)頻次構(gòu)成比>10%，女性患者中6種證素(濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯)頻次構(gòu)成比>10%。所有證素中，濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯和胃證素是常見(jiàn)證素(累積構(gòu)成比>85%)。

2.2 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病位證素分布 見(jiàn)表2。

表2 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病位證素分布 頻次(%)

由表2可見(jiàn)，481例單純性肥胖癥患者病位證素按出現(xiàn)頻次降序排列，依次為肝、脾、胃、腎。肝和腎證素在>50歲年齡段的構(gòu)成比高于其他年齡段(P<0.05)，脾證素在<30歲和30～50歲年齡段的構(gòu)成比高于>50歲年齡段(P<0.05)，胃證素在30～50歲年齡段的構(gòu)成比高于>50歲年齡段(P<0.05)。不同肥胖程度之間，肝證素構(gòu)成比隨著肥胖程度上升而下降(P<0.05)；其余證素構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病性證素分布 見(jiàn)表3。

表3 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病性證素分布 頻次(%)

由表3可見(jiàn)，481例單純性肥胖癥患者病性證素按出現(xiàn)頻次降序排列，依次為濕、痰、氣虛、氣滯、熱。各年齡段及肥胖程度之間，痰、熱、氣虛和氣滯證素頻次構(gòu)成比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；濕證素隨著年齡增加構(gòu)成比下降(P<0.05)，并且在Ⅰ度肥胖的構(gòu)成比低于另外2個(gè)肥胖程度(P<0.05)。

2.4 481例單純性肥胖癥患者證素組合分布 見(jiàn)表4。

表4 481例單純性肥胖癥患者證素組合分布

由表4可見(jiàn)，481例單純性肥胖癥患者中，18.1%的患者不存在任何一種證素。具備證素的患者中，43.1%呈現(xiàn)證素?cái)?shù)量≤2個(gè)；呈現(xiàn)證素?cái)?shù)量≤2種的患者頻次構(gòu)成比高于證素?cái)?shù)量3～4種、證素?cái)?shù)量≥5種患者(P<0.05)；呈現(xiàn)證素?cái)?shù)量≥5種與證素?cái)?shù)量3～4種患者頻次構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病性+病位組合是具備證素患者中的主體(65.7%)；單病位、單病性、病性+病位兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 影響肥胖程度因素的Logistic回歸結(jié)果 BMI<30與BMI≥30 2組在年齡、證素(肝、濕、脾、氣虛)、HDL、LDL、TG、UA有差異(P<0.05)，以BMI作為因變量(Y=0，BMI<30，Y=1，BMI≥30，將上述有關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸方程分析。見(jiàn)表5。

表5 影響肥胖程度因素的Logistic回歸結(jié)果

由表5可見(jiàn)，年齡、濕證素、肝證素、UA是可能影響肥胖程度的因素，其中年齡、濕證素與肥胖程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),肝證素、UA與肥胖程度呈正相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

證素是體現(xiàn)中醫(yī)證候的最基本要素。通過(guò)證素判定條目表進(jìn)行證素判定，實(shí)用性及可重復(fù)性較高，更適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的要求[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期肥胖婦女肝、脾、腎、痰、氣滯、陰虛是特征性證素[10]。本研究通過(guò)調(diào)查481例單純性肥胖癥患者，發(fā)現(xiàn)濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯和胃證素是常見(jiàn)證素(構(gòu)成比>85%),男女間未見(jiàn)差異。18.1%患者不存在任何證素，這可能與研究對(duì)象為單純性肥胖癥，未合并代謝性疾病有關(guān)。具備證素的患者中，43.1%呈現(xiàn)≤2種證素；65.7%呈現(xiàn)病性+病位組合，34.3%僅呈現(xiàn)病性或病位證素。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道肥胖癥主要證型為肝胃郁熱、脾虛濕郁等，體質(zhì)多見(jiàn)痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)，與本研究證素分布特征基本一致[11-13]。

濕證素在本研究單純性肥胖癥患者證素分布中構(gòu)成比最高(18.7%)，是單純性肥胖癥的獨(dú)立影響因素。肥胖患者在《內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)為“膏人”“脂人”，膏、脂的本質(zhì)是濕、痰、濁，濕是肥胖的首要病因及病理因素[14]。肥胖者平素嗜食肥甘辛辣，攝入過(guò)多水谷，傷及脾胃，中焦運(yùn)化失司，水谷不歸正化，釀濕生痰，濕痰內(nèi)停；又因濕痰阻滯氣血津液運(yùn)行，肥胖程度日益加重。濕是痰的初始狀態(tài)，肥胖由濕而起，隨著年齡、肥胖程度增加，痰、氣虛、氣虛等多種證素混雜，濕證素構(gòu)成比相對(duì)下降。肝證素在證素中排序第二(15.6%)，是首要的病位證素及肥胖的獨(dú)立影響因素。肝主疏泄，促進(jìn)氣血津液運(yùn)行、脾胃運(yùn)化，調(diào)暢全身氣機(jī)，《靈樞·本臟》云“肝脆則善病消癉易傷”。脾為后天之本，主運(yùn)化；胃主受納腐熟水谷，脾胃調(diào)節(jié)飲食代謝。肝與脾胃聯(lián)系緊密，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，肝氣調(diào)達(dá)則脾胃健運(yùn)，《素問(wèn)·寶命全形論》有“土得木而達(dá)”之說(shuō)。肝、腎證素在年齡>50歲人群中構(gòu)成比下降，《內(nèi)經(jīng)》云“(女子)七七,任脈虛,太沖脈衰少……(男子)七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，本研究證素特征的變化與老年人肝腎氣衰的生理特征一致。同時(shí)可見(jiàn)脾胃證素分別在Ⅱ度及Ⅲ度肥胖人群中構(gòu)成比升高，考慮是因?yàn)榉逝植〕倘站?，濕邪黏滯，損傷脾運(yùn)化及胃腐熟水谷的功能，證素隨著肥胖程度增加越趨復(fù)雜?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，易產(chǎn)生多種情緒問(wèn)題，有研究表明情緒失調(diào)是引起肥胖的重要原因之一[15]。七情致病，必由肝起，情志內(nèi)傷，致肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣機(jī)不利，木郁克土，則肝脾同病。有學(xué)者從肝治療單純性肥胖癥也取得一定成效，間接說(shuō)明飲食起居不節(jié)、情志內(nèi)傷與肝失疏泄互為因果，是肥胖發(fā)生的主要病機(jī)，在單純性肥胖癥治療中應(yīng)注重疏肝調(diào)脾[16]。

綜上所述，單純性肥胖癥是病位、病性證素混雜的疾病，肝失疏泄，脾胃失運(yùn)，兼濕邪侵襲，濕痰內(nèi)生，間雜氣虛、氣滯等因素，互為因果，共同致病。從肝、濕兩證素著手，結(jié)合脾、胃病位，痰、氣虛、氣滯病性，辨證素用藥，同時(shí)注意精神因素的影響，從生活方式、行為認(rèn)知干預(yù)上輔助治療，可以為形成有效的具有中醫(yī)特色的單純性肥胖癥治療方案提供依據(jù)。本研究結(jié)果存在一定局限，一方面研究發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)證素，尚未與正常人群對(duì)比；另一方面，判定證素采用的是通用量表，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定偏倚?！蹲C素辨證學(xué)》中明確提出每一病種應(yīng)在通用量表的基礎(chǔ)上建立本疾病的適宜量表[9]。調(diào)整部分證素條目，建立適宜單純性肥胖癥的證素判定條目量表，也是進(jìn)一步研究的方向。