趙 平 嚴(yán) 晶 季利江

(江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸中心，江蘇 常熟 215500)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見(jiàn)的腸道功能紊亂疾病之一，主要分為腹瀉型、便秘型及混合型3種類(lèi)型，其中腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome-diarrhea，IBS-D)是最常見(jiàn)類(lèi)型[1]。IBS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚，胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟超敏反應(yīng)、心理社會(huì)因素、自主神經(jīng)功能障礙、黏膜免疫激活和遺傳易感性被認(rèn)為是造成個(gè)體不同程度障礙的原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IBS的藥物單靶點(diǎn)導(dǎo)致療效差且副作用大，而中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多機(jī)制的作用特點(diǎn)。2019-01—2019-12，我們?cè)谄ゾS溴銨片治療基礎(chǔ)上加用清化止瀉方治療脾胃濕熱型IBS-D 60例，并與單純應(yīng)用匹維溴銨片治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者血清炎癥因子和Toll樣受體4(TLR4)/髓樣分化因子88 (MyD88)/核轉(zhuǎn)錄因子κB (NF-κB)信號(hào)通路相關(guān)蛋白的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《羅馬基金會(huì)常見(jiàn)胃腸道癥狀診斷流程》[3]中IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型診斷參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[4]中脾胃濕熱型，主癥：腹中隱痛，瀉下急迫或不爽，大便臭穢；次癥：脘悶不舒，口干不欲飲或口苦或口臭，肛門(mén)灼熱；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡18～70歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過(guò)，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、化療性腹瀉、病毒及細(xì)菌感染、飲食等其他原因引起的腹瀉；合并如胃腸腫瘤、腸梗阻、胃腸穿孔等其他消化道疾病及肛門(mén)疾患；妊娠期、哺乳期患者；合并其他心腦血管?chē)?yán)重疾?。?個(gè)月內(nèi)曾服用非甾體抗炎藥或其他可能影響內(nèi)臟敏感性的藥物；參加其他臨床試驗(yàn)者；有藥物過(guò)敏史(尤其是中藥過(guò)敏)。

1.2 一般資料 全部120例均為江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸中心住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男29例，女31例；年齡21～65歲，平均(41.40±1.65)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(2.81±0.16)年。對(duì)照組60例，男31例，女29例；年齡24～70歲，平均(44.18±2.06)歲；病程8個(gè)月～5.3年，平均(3.14±0.17)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予匹維溴銨片(Mylan Laboratories SAS，注冊(cè)證號(hào)H20160396)50 mg，每日 3 次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加清化止瀉方。藥物組成：鳳尾草30 g，地錦草15 g，補(bǔ)骨脂15 g，黃連2 g，煨木香6 g，炮姜6 g，炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)15 g，仙鶴草12 g。以上中藥飲片均來(lái)自江蘇省常熟市中醫(yī)院中藥房，日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化。參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[4]中脾胃濕熱型證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主癥按照癥狀無(wú)、輕、中、重依次記為0、2、4、6分；次癥按照癥狀無(wú)、輕、中、重依次記為0、1、2、3分。③采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]評(píng)價(jià)2組患者治療前后不良情緒。SAS、SDS均有 20 個(gè)測(cè)試條目，每個(gè)條目分 1～4 級(jí)評(píng)分，1分：沒(méi)有出現(xiàn)，2分：出現(xiàn)情況較少，3分：出現(xiàn)情況較多，4分：絕大部分時(shí)間出現(xiàn)或總是出現(xiàn)，其中有5個(gè)條目的記分為反向記分。當(dāng)SAS總分>50分時(shí)表示患者存在焦慮情緒，SDS總分>53分時(shí)提示患者存在抑郁癥狀。④采集2組患者治療前后晨起空腹肘靜脈血 5 mL，離心后取上清液，置于-20 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由南京建成生物工程研究所有限公司提供，按照試劑盒說(shuō)明操作。⑤采用ELISA法檢測(cè)2組治療前后TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白TLR4、MyD88、NF-κB p65表達(dá)，試劑盒由南京建成生物工程研究所有限公司提供，按照試劑盒說(shuō)明操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候總評(píng)分，采用尼莫地平法評(píng)定療效[6]。臨床痊愈：臨床癥狀幾乎消失，中醫(yī)證候總評(píng)分減少≥95%；顯效：臨床癥狀減輕，70%≤中醫(yī)證候總評(píng)分減少<95%；有效：臨床癥狀雖減輕，但30%≤中醫(yī)證候總評(píng)分減少<70%；無(wú)效：臨床癥狀未改善甚至加重，且中醫(yī)證候總評(píng)分減少<30%。以臨床痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，2組治療后SAS評(píng)分、SDS 評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清TLR4、MyD88及NF-κB p65表達(dá)水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清TLR4、MyD88及NF-κB p65表達(dá)水平比較

由表5可見(jiàn)，2組治療后TLR4、MyD88、NF-κB p65表達(dá)水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

IBS-D是臨床常見(jiàn)的以腹痛、腹瀉為主要癥狀的腸道功能紊亂性疾病，與情志變化密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚，大體認(rèn)為是結(jié)合生理、心理、社會(huì)三方面因素，病因包括飲食不潔、細(xì)菌或病毒感染、神志精神、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌等方面，最終引發(fā)胃腸道蠕動(dòng)改變、腦—腸軸雙向調(diào)節(jié)紊亂、腦腸肽含量變化及腸生物、免疫、化學(xué)、機(jī)械屏障障礙。由于其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)針對(duì) IBS-D 的特效藥物， 即使是5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑和5-HT4受體激動(dòng)劑，臨床僅以解痙、止瀉治療為主，但療效差，且副作用大[7-8]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，中醫(yī)藥對(duì)改善IBS-D的腹痛、腹瀉癥狀優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療[9-10]。匹維溴銨作為胃腸道解痙劑，抑制鈣離子流入腸道平滑肌細(xì)胞，從而間接或直接降低腸道敏感性，是治療IBS的臨床常用藥，因此對(duì)照組將匹維溴銨片作為對(duì)照用藥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IBS-D病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，再加上臟腑虛弱，尤其是脾、胃、腎虛弱，當(dāng)飲食不當(dāng)和情緒失調(diào)時(shí)，導(dǎo)致腹痛、腹脹、腹瀉和便秘等癥狀[11]。基于臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為IBS-D以脾虛為本，濕熱為標(biāo)，脾胃濕熱是IBS-D的發(fā)病關(guān)鍵，是臨床常見(jiàn)證型之一?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》云“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，患者脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，濕蘊(yùn)于中而化熱，出現(xiàn)濕熱瀉，表現(xiàn)為瀉下急迫或不爽，以益氣健脾理氣、清熱化濕止瀉為治療大法，恢復(fù)脾胃升降功能。本研究清化止瀉方中重用鳳尾草、地錦草清熱利濕解毒，地錦草還有活血之功，治療腸道濕熱壅盛、氣血受阻之腹痛以治標(biāo)，炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕以固本，共為君藥。補(bǔ)骨脂溫腎澀腸,為治久瀉之良藥；久瀉脾虛，必有濕濁，濕蘊(yùn)于中而易化熱，即使無(wú)明顯熱象，也應(yīng)考慮“潛在”之熱，黃連清除腸腑“潛在”之熱，二者相配，辛中有苦，溫中寓清，使?jié)c而不致斂邪，堅(jiān)陰而不致過(guò)溫，共為臣藥。因濕熱中阻、氣機(jī)不暢可致腹痛，煨木香行氣化濕，理氣止痛，炮姜溫中止瀉，可反佐苦寒之品傷及脾胃，且“濕得陽(yáng)則化”；因清熱利濕和清熱燥濕之品有傷陰之嫌，且泄瀉太甚本身可傷津耗液，炒白芍、防風(fēng)斂陰疏肝，緩急止痛；仙鶴草有止血止瀉治痢功效，均為佐使藥。全方配伍，共奏益氣健脾、理氣止痛、清熱化濕止瀉功效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明清化止瀉方能更好地改善IBS-D患者脾胃濕熱證候，緩解臨床癥狀。

越來(lái)越多的研究表明，低度炎性反應(yīng)是IBS潛在機(jī)制之一[12]。TLR4信號(hào)通路與IBS的低度炎癥關(guān)系逐漸成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。正常狀態(tài)下，TLR4 在結(jié)腸上皮上低表達(dá)，但在IBS-D患者中的表達(dá)水平高于正常組[13]。TLR4 是革蘭陰性菌脂多糖(LPS)應(yīng)答的主要受體[14]，可通過(guò)MyD88依賴(lài)的途徑，最終激活 NF-κB，誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β、干擾素γ(IFN-γ)增加[15]，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)[16]。同時(shí)TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥細(xì)胞因子亦可影響胃腸蠕動(dòng)、分泌和再吸收，從而增加IBS-D的腸黏膜敏感性[17]。因此，干預(yù)TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路的任何一靶點(diǎn)，同時(shí)抑制炎癥因子表達(dá)，均可抑制腸道炎性反應(yīng)，修復(fù)腸黏膜屏障損傷，TLR4、MyD88、NF-κB及其下游的炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β或成為臨床藥物干預(yù)IBS-D的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有重要的臨床參考價(jià)值。本研究結(jié)果表明，治療組治療后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平，以及TLR4、MyD88、NF-κB p65表達(dá)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明清化止瀉方可明顯降低IBS-D患者TLR4、MyD88、NF-κB p65 表達(dá)水平，下調(diào)炎癥細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平。抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路異常激活、降低患者血清炎癥細(xì)胞因子水平可能是清化止瀉方調(diào)控低度炎性反應(yīng)、降低腸道敏感性、緩解IBS-D臨床癥狀的機(jī)制之一。

IBS作為身心共患疾病已被公認(rèn)，多數(shù)IBS-D患者伴抑郁、焦慮等異常心理狀態(tài)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降[18]。中醫(yī)學(xué)的情志理論缺乏客觀性和量化性，而現(xiàn)代心理學(xué)的心理量表則可量化抑郁、焦慮心理狀態(tài)。SAS用來(lái)評(píng)估患者抑郁癥狀輕重，還可揭示具有軀體主訴的隱匿性抑郁，SDS可用于評(píng)定焦慮患者的主觀感受，二者相結(jié)合能更加全面地評(píng)估患者主觀抑郁、焦慮程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SAS評(píng)分、SDS 評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說(shuō)明清化止瀉方具有更明顯的緩解IBS-D患者抑郁、焦慮狀態(tài)的效果。

綜上所述，與匹維溴銨片比較，清化止瀉方治療IBS-D更具優(yōu)勢(shì)，可能通過(guò)調(diào)控血清TLR4、MyD88、NF-κB p65表達(dá)，降低血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平來(lái)改善脾胃濕熱型 IBS-D患者臨床癥狀，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。