白 雪，李 丹，李雨欣，郭衛(wèi)婷，曹英娟

2013年國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會將醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)定義為揭去醫(yī)用膠粘劑后皮膚出現(xiàn)紅斑或者其他皮膚異常，持續(xù)30 min或以上，包括但不僅限于水皰、大皰、撕裂、浸漬[1]。MARSI在重癥病人、長期住院病人、老年人和新生兒中具有較高的發(fā)生率。其中在老年人中累積發(fā)生率達(dá)15.5%[2]，在加拿大一項(xiàng)關(guān)于4所長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，MARSI的發(fā)生率為14.7%[3]。在新加坡的一項(xiàng)研究中顯示，皮膚撕裂的發(fā)生率為6.2%，其中78%的病人年齡在70～89歲[4]。從全球來看，人口正在面臨老齡化，來自世界衛(wèi)生組織(WHO)的一項(xiàng)研究估計，從2015年到2020年，60歲以上的總?cè)丝谡际澜缈側(cè)丝诘谋壤龔?2%增加到22%。老年病人比例的增加可能導(dǎo)致發(fā)生皮膚撕裂的病人成倍增加[5]，這是因?yàn)殡S著年齡的增長，老年人表皮層變薄，表皮與表皮之間的連接變平，表皮與真皮之間的連接更加松散和薄弱，增加了撕裂損傷的風(fēng)險[6]。皮膚撕裂不僅會影響皮膚的完整性，還會引起疼痛，增加傷口感染的風(fēng)險和面積，延緩傷口的愈合，進(jìn)而降低病人的生活質(zhì)量[4]。然而其危險因素報道不盡相同，本研究旨在對老年病人MARSI高危因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，綜合評價各因素對MARSI的影響，為臨床制訂有效的預(yù)防措施提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由2名研究者系統(tǒng)檢索公開發(fā)表的研究，采用主題詞+自由詞相結(jié)合的方式，計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于老年病人MARSI危險因素的文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2020年6月，語種為中英文文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“Gerontal/Elderly/Aged”“Adhesive/Dressing/Medical Adhesive”“Skin injuries/Skin tear/Epidermal stripping/Tape injuries/Contact dermatitis”“Risk/Influence factors/Relevant factors/Reasons”等。中文檢索詞包括“老年人/老年的/老年”“膠帶/敷料/醫(yī)用膠帶”“皮膚損傷/皮膚撕裂/表皮剝脫/膠帶損傷/接觸性皮炎”“危險/影響因素/相關(guān)因素/原因”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究的類型為隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面研究，語種為中文、英文；②納入對象為老年病人；③研究內(nèi)容為關(guān)于MARSI危險因素的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②無法獲得全文；③文獻(xiàn)綜述和會議摘要。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)以上的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行結(jié)果的篩選。首先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題，排除不符合主題的文獻(xiàn)，然后閱讀摘要進(jìn)行初篩，其次閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，如遇分歧，由第3人協(xié)助評判。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括納入研究的時間、研究對象、樣本量、研究類型、發(fā)生率、發(fā)生部位、人群來源。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價 回顧性研究和前瞻性研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評價，NOS由兩部分組成[7]，分別適用于對病例進(jìn)行對照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量評價。共8個條目，該量表采用星級評分法評價文獻(xiàn)質(zhì)量，符合評價標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，滿分為9顆星，得分越高表示文章質(zhì)量越好。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[7]，包括11個條目，分別用“是”“否”“不清楚”回答，文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者獨(dú)立完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果 初步檢索出文獻(xiàn)612篇，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，初篩納入203篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)196篇，復(fù)篩納入文獻(xiàn)7篇。質(zhì)量評價后最終納入系統(tǒng)評價文獻(xiàn)7篇[8-14]，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的相關(guān)因素(見表2)

2.4 MARSI影響因素的系統(tǒng)評價

2.4.1 人口學(xué)特征 隨著人口老齡化加劇，老年人皮膚損傷的發(fā)生率越來越高，皮膚撕裂是老年人最常見的急性損傷[12]。Van Tiggelen等[11]研究顯示年齡>65歲是MARSI的危險因素；郭衛(wèi)婷等[13]研究顯示年齡>60歲使MARSI發(fā)生率增加2.705倍(P<0.001)；Zhao等[14]研究顯示50歲或以上使MARSI的發(fā)生增加了2.202倍(P<0.05)。這與老年人的皮膚狀態(tài)有關(guān)，老年人真皮和皮下組織不斷流失，表皮層變薄，皮膚彈性下降，表皮與真皮之間的連接變得松散，膠粘劑在移除的過程中易使表皮發(fā)生撕裂。應(yīng)用Review Manger 5.0軟件對年齡這一危險因素進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，χ2=0.06，P>0.05，I2=0%，可以認(rèn)為不存在明顯的異質(zhì)性，合并OR值為2.64，其95%的可信區(qū)間為0.71～10.28，說明高齡使MARSI發(fā)生率增加了2.640倍。

Rayner等[10]研究顯示男性是女性MARSI發(fā)生率的3.080倍(P<0.05)；另一項(xiàng)前瞻性研究顯示女性發(fā)生率高于男性，男性皮膚撕裂發(fā)生率為2.1%，女性為4.6%[15]，這存在一定的偏倚，有待進(jìn)一步研究。郭衛(wèi)婷等[13]研究顯示吸煙是獨(dú)立的風(fēng)險因素，吸煙病人中有12.86%病人發(fā)生了MARSI。郭衛(wèi)婷等[13]研究認(rèn)為血清白蛋白降低是發(fā)生皮膚損傷的危險因素，血清白蛋白反映了皮膚的營養(yǎng)狀況，血清白蛋白越低，病人MARSI發(fā)生率越高。

2.4.2 皮膚因素 Lewin等[8]研究了543例老年病人MARSI的發(fā)生情況，結(jié)果顯示皮膚撕裂是高危因素；Sanada等[9]研究顯示既往有皮膚撕裂史的病人MARSI的發(fā)生率增加15.420倍(P<0.001)；Rayner等[10]研究使用多元Logistic回歸開發(fā)的預(yù)測模型確定了皮膚撕裂史為預(yù)測MARSI發(fā)生的重要變量；研究顯示有皮膚撕裂史的病人在6個月時出現(xiàn)皮膚撕裂的可能性比沒有皮膚撕裂史的病人高出近4倍，這與以往的研究結(jié)果一致[16-17]。Skiveren等[17]研究也表明皮膚撕裂史會影響MARSI的發(fā)生。Bermark等[12]納入了202例平均年齡為70.70歲病人，具有皮膚撕裂史的病人MARSI發(fā)生率是不具有皮膚撕裂史病人的9.300倍。Zhao等[14]研究顯示MARSI發(fā)生史是獨(dú)立危險因素，它使MARSI的發(fā)生率增加了14.834倍。應(yīng)用Review Manger 5.0軟件對皮膚撕裂史這一危險因素進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，χ2=12.04，P>0.05，I2=50%，可以認(rèn)為不存在明顯的異質(zhì)性，合并OR值為3.27，其95%的可信區(qū)間為2.56～4.17，說明病人具有皮膚撕裂史使MARSI發(fā)生率增加了3.270倍。

2項(xiàng)研究顯示水腫是高危因素[8,12]，水腫使病人角質(zhì)層變薄，影響皮膚的屏障功能，在移除膠帶的過程中，表皮層容易隨著膠帶的撕拉而發(fā)生損傷[18]。Rayner等[10]研究顯示老年性紫癜是潛在的高風(fēng)險因素，它使表皮變得更薄，更脆弱，當(dāng)皮膚摩擦的時候，皮膚更容易出血破損。Bermark等[12]結(jié)果顯示老年性紫癜使MARSI的發(fā)生率增加了3.640倍。

2.4.3 自理能力 Lewin等[8]研究顯示自理能力缺失使MARSI發(fā)生率增加了2.307倍；Van Tiggelen等[11]研究顯示自理能力評分是影響病人皮膚的重要因素，行動不便、臥床不起、對其他日?；顒拥囊蕾嚕绱┮?、進(jìn)食和轉(zhuǎn)移，增加了皮膚撕裂和壓瘡的風(fēng)險[19]。Rayner等[10]研究顯示在過去3個月內(nèi)有跌倒史的病人在6個月內(nèi)出現(xiàn)皮膚撕裂的可能性是沒有跌倒史病人的3倍以上；Bermark等[12]研究顯示有跌倒史的病人使MARSI的發(fā)生率增加了3.800倍。

2.4.4 膠粘劑因素 Van Tiggelen等[11]研究顯示使用粘合劑/敷料是與皮膚撕裂存在最密切相關(guān)因素。身體帶有粘合劑/敷料的病人出現(xiàn)皮膚撕裂的概率是身體沒有粘合劑/敷料病人的7.050倍。Leblanc等[20]研究表明去除粘膠/敷料是導(dǎo)致皮膚撕裂的三大原因之一。何膠波等[21]研究顯示醫(yī)用粘膠劑使用頻次≥2次的病人MARSI發(fā)生率高于單次使用病人。

2.4.5 使用藥物 Van Tiggelen等[11]研究認(rèn)為長期使用皮質(zhì)類固醇可被認(rèn)為是皮膚撕裂的一個重要危險因素,這與另兩項(xiàng)研究結(jié)果一致[9,22]，皮質(zhì)類固醇會明顯增加皮膚萎縮的風(fēng)險。國際濕疹理事會的20個國家在2018年發(fā)表共識聲明，皮質(zhì)類固醇(如強(qiáng)的松)用來治療過敏性皮炎存在一定的副作用，并且在藥物停用之后皮膚會進(jìn)一步惡化[23]。

3 討論

3.1 對MARSI危險因素的研究較晚，缺乏重視 2013年國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會首次提出MARSI的概念[1]，就評估、預(yù)防和治療與醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷的共識聲明達(dá)成一致意見。從納入文獻(xiàn)的年代分布來看，本研究納入的研究集中在2015年—2019年。國內(nèi)開展相關(guān)的研究起步較晚，護(hù)士對MARSI普遍缺乏認(rèn)知。楊璐等[24]研究結(jié)果顯示接近70%的老年科護(hù)士對MARSI相關(guān)知識了解很少；Zhao等[14]采用調(diào)查問卷方式調(diào)查了來自9個省、1個直轄市的護(hù)士對MARSI的認(rèn)知情況，結(jié)果顯示65.26%的護(hù)士未接受過MARSI相關(guān)內(nèi)容的教育培訓(xùn)；2014年美國對北美護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院缺乏對護(hù)士皮膚創(chuàng)傷護(hù)理的培訓(xùn)[25]。目前，國內(nèi)外普遍存在缺乏對皮膚撕裂創(chuàng)傷護(hù)理研究的重視，對于MARSI的研究剛剛起步，對其管理仍然沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南。因此，通過本系統(tǒng)評價旨在引起醫(yī)務(wù)工作者及管理者的重視，建立科學(xué)可行的預(yù)防措施。

3.2 MARSI發(fā)生率較高，研究集中在發(fā)達(dá)國家 本研究納入的文獻(xiàn)，MARSI發(fā)生率在3.0%～19.7%[8-14]，之前的研究結(jié)果顯示MARSI發(fā)生率在3.9%～26.0%[11]，這與先前研究結(jié)果存在一定的差異，這可能與不同地域的影響有關(guān)。皮膚撕裂作為MARSI的一種，在早年間的研究中顯示發(fā)生率高達(dá)41%，甚至比壓瘡更高[26]。一項(xiàng)研究顯示皮膚撕裂傷比壓瘡、燒傷更常見，發(fā)生更頻繁，在美國大約每年有150萬例成年人發(fā)生皮膚撕裂傷，到2030年估計有810萬人有發(fā)生皮膚撕裂的風(fēng)險[27]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價報告了醫(yī)院護(hù)理環(huán)境中皮膚撕裂的發(fā)生率在3.3%～22.0%[28]，而在家庭護(hù)理環(huán)境中的皮膚撕裂發(fā)生率在5.5%～19.5%，這些文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)大部分來自澳大利亞、加拿大、日本和美國等發(fā)達(dá)國家。目前，我國對MARSI的相關(guān)研究還較少[29-30]，不夠重視，缺乏基線調(diào)查。

3.3 對未來研究的啟示 本研究納入的研究數(shù)量較少，且在研究設(shè)計等方面不足，未能對大多數(shù)研究的危險因素作合并定性分析。未檢索到欠發(fā)達(dá)地區(qū)關(guān)于醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷危險因素的研究，結(jié)果的外在真實(shí)性可能受到影響。目前國內(nèi)外對MARSI的預(yù)防缺乏重視，因此日后可以從以下方面進(jìn)行研究：根據(jù)高危因素尋找預(yù)防措施的證據(jù)，制訂科學(xué)合理的預(yù)防措施，將其推廣到臨床護(hù)理中。