黎偉珍，蒙偉瓊

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)在臨床中廣泛應(yīng)用，能有效減少病人的痛苦和圍術(shù)期并發(fā)癥，有利于病人的康復(fù)。但病人在靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用中可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等脾胃失和表現(xiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率約65%[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計，全身麻醉病人術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，可使術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率達到35.19%～46.25%[2]。術(shù)后惡心嘔吐會引起病人煩躁不安等不良情緒，直接影響病人的睡眠、休息、進食，從而易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、全身乏力[3]，嚴(yán)重者可致誤吸。術(shù)后劇烈嘔吐可致病人術(shù)后水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，明顯阻礙術(shù)后康復(fù)進程。因此，如何有效地預(yù)防和治療骨科術(shù)后病人使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵引起的惡心嘔吐，降低惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，改善術(shù)后病人不適，是臨床護理中亟待解決的難題。在臨床中預(yù)防和治療惡心嘔吐等不良反應(yīng)，主要應(yīng)用止吐藥物、非藥物治療等方法，會使癥狀有不同程度上的緩解；但在個體差異性、內(nèi)環(huán)境、藥物及其他因素的影響下，惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率并沒有明顯降低。近年來，臨床上逐漸將中藥穴位貼敷療法應(yīng)用到惡心嘔吐等不良反應(yīng)的治療中，即利用少量中草藥貼敷于穴位，通過穴位皮膚對藥物的吸收以及藥物對穴位的刺激，起到藥效和穴效的雙重作用，從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑的陰陽平衡[4]，達到防病治病作用。2019年3月—2019年8月本研究采用半夏粉加生姜汁貼敷神闕、關(guān)元和中脘穴防治骨科術(shù)后病人使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵引起的惡心嘔吐，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年8月我院骨科術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物相同)的160例病人為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各80例。對照組男45例，女35例；年齡15～75(47.30±6.80)歲；手術(shù)時間(2.50±0.60)h；麻醉方式：蛛網(wǎng)膜下隙麻醉32例，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉48例；膝關(guān)節(jié)置換6例，髖關(guān)節(jié)置換14例，股骨頸骨折內(nèi)固定2例，股骨粗隆骨折內(nèi)固定7例，股骨干骨折內(nèi)固定11例，髕骨骨折內(nèi)固定9例，脛腓骨骨折內(nèi)固定12例，半月板成形7例，韌帶損傷重建6例，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定6例。觀察組男41例，女39例；年齡15～77(49.80±4.60)歲；手術(shù)時間(2.40±0.80)h；麻醉方式：蛛網(wǎng)膜下隙麻醉30例，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉50例，膝關(guān)節(jié)置換8例，髖關(guān)節(jié)置換16例，股骨頸骨折內(nèi)固定3例，股骨粗隆骨折內(nèi)固定8例，股骨干骨折內(nèi)固定10例，髕骨骨折內(nèi)固定8例，脛腓骨骨折內(nèi)固定11例，半月板成形6例，韌帶損傷重建4例，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定6例。排除精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、腸梗阻病史、麻醉藥品依賴的病人。兩組病人年齡、性別、手術(shù)時間、麻醉方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 術(shù)后給予病人飲食指導(dǎo)、常規(guī)體位、指導(dǎo)并協(xié)助翻身活動等常規(guī)護理，如病人出現(xiàn)惡心嘔吐，立即夾閉自控鎮(zhèn)痛泵2 h，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液鎮(zhèn)吐，用量根據(jù)病人實際病情而定。

1.2.2 觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，等病人術(shù)后回到病房在未出現(xiàn)惡心嘔吐前采用半夏粉加生姜汁穴位貼敷。選取神闕、關(guān)元和中脘穴，將半夏粉、生姜汁、溫水按15 g∶5 mL∶3 mL的比例調(diào)成糊狀備用。清潔穴位局部皮膚后，將藥糊均勻涂抹于面積約6 cm×6 cm大小的穴位貼上，貼于所選穴位。每次保留2～4 h，每天2次，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組病人術(shù)后0～8 h、8～24 h、24～48 h、48～72 h發(fā)生惡心嘔吐的例數(shù)，計算惡心嘔吐發(fā)生率。②比較分析兩組病人術(shù)后0～8 h、8～24 h、24～48 h、48～72 h惡心嘔吐的程度，并進行分級。病人如無惡心嘔吐癥狀，判定為0級；有惡心但無嘔吐癥狀，判定為1級；有惡心癥狀，偶爾出現(xiàn)嘔吐但能夠控制，判定為2級；嘔吐次數(shù)超過1次，需要通過藥物才能控制干預(yù)，判定為3級；惡心情況嚴(yán)重，嘔吐次數(shù)頻繁且難以控制，判定為4級[5]。③記錄兩組病人術(shù)后0～8 h、8～24 h、24～48 h、48～72 h鹽酸甲氧氯普胺注射液使用情況。④記錄兩組病人術(shù)后0～8 h、8～24 h、24～48 h、48～72 h夾閉靜脈自控鎮(zhèn)痛泵例數(shù)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人不同時段惡心嘔吐發(fā)生情況比較 單位：例

表2 兩組病人不同時段發(fā)生惡心嘔吐程度比較 單位：例

表3 兩組病人不同時段鹽酸甲氧氯普胺注射液使用情況比較 單位：例

表4 兩組病人不同時段靜脈自控鎮(zhèn)痛泵夾閉情況比較 單位：例

3 討論

靜脈自控鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的常用工具，可通過外周靜脈間斷輸注鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛藥物在病人血漿中保持在有效而穩(wěn)定的濃度,并且可讓病人自行按壓給藥以迅速加強效果,提高鎮(zhèn)痛治療的人性化[6]。因其具有可自控、鎮(zhèn)痛效果好、效果持久等優(yōu)點，臨床應(yīng)用非常普遍，但也易引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。本院靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的藥物配方為氫嗎啡酮+酒石酸布托菲諾。其中，氫嗎啡酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥物、與其他阿片類藥物相似，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，易引起鎮(zhèn)靜、嗜睡、抑郁、煩躁不安、頭暈等不良反應(yīng)，其發(fā)生率低于惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[7]。酒石酸布托啡諾是一種全新阿片受體激動-拮抗劑，是全球廣泛臨床驗證的高效安全的鎮(zhèn)痛藥物，可引起頭暈、嗜睡等中樞抑制反應(yīng)或惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物有抑制胃腸蠕動恢復(fù)作用，致病人胃腸蠕動減弱，胃排空速度減慢，易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。

骨科術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的病人出現(xiàn)惡心嘔吐與鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物作用機制有關(guān)[8]。從中醫(yī)學(xué)角度論證：術(shù)后惡心、嘔吐屬于外邪侵?jǐn)_，引起臟腑氣機紊亂導(dǎo)致胃氣上逆，三焦氣化升降失常，胃氣逆于上則噯氣欲嘔[9]。多項臨床研究和試驗證實，應(yīng)用中醫(yī)藥湯劑能有效改善術(shù)后惡心嘔吐，但目前較少應(yīng)用外敷貼劑。穴位貼敷屬于一種中醫(yī)外治方法，在我國中醫(yī)藥事業(yè)中發(fā)展悠久，給藥方法完全不同于西藥，是在中醫(yī)藥理論體系的指導(dǎo)下，把藥物磨成粉末，用水、醋、酒或蜂蜜等調(diào)成糊狀，貼敷于相應(yīng)穴位[10]。從中醫(yī)角度而言是通過刺激皮膚穴位、腠理開泄、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，結(jié)合藥物功效，對機體進行整體性、良性調(diào)整，使藥物作用呈幾何式放大[11]。其作用于相關(guān)穴位，傳導(dǎo)起效快，通過透皮吸收避開了胃腸道，也就避開了首關(guān)效應(yīng)，減少了內(nèi)服和注射給藥的副作用，適合慢性病、長期用藥病人和不能口服用藥病人[12]。穴位用藥可使藥物刺激皮膚穴位而作用全身經(jīng)絡(luò)臟腑，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“凡刺之理，經(jīng)脈為始，營其所行?！泵鞔_指出經(jīng)脈能溝通表里、聯(lián)絡(luò)上下、將人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機的整體[13]。神闕穴位于臍中,為任脈中主神氣升降出入之所,內(nèi)通經(jīng)脈臟腑,外聯(lián)皮肉筋骨,對于機體重要生理活動均具有調(diào)節(jié)作用[14]。《難經(jīng)》認(rèn)為神闕“主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，具有調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血、平衡陰陽、扶正祛邪等功效[15]。因此，神闕穴在治療消化系統(tǒng)疾病的功用也最突出，在臨床應(yīng)用最為廣泛[16]。此外，敷貼神闕穴對嘔吐[17]等消化系統(tǒng)疾病療效也十分顯著。關(guān)元穴是人生之關(guān)要，真元之所存，位于腹部，在身體前正中線任脈上，臍下三寸，能補益精血，調(diào)理沖脈，健脾補虛，回陽固脫之功，主治中及消化系統(tǒng)[18]。中脘穴是胃經(jīng)募穴，八會穴之腑會，手太陽、少陽、足陽明、任脈之會，主治胃脘痛、嘔吐、呃逆等癥[19]。穴位貼敷半夏粉加生姜汁主要是通過中藥在神闕穴、關(guān)元穴、中脘穴皮膚的吸收和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可使脾胃經(jīng)氣疏通、消積導(dǎo)滯、調(diào)和氣血、氣血平衡、調(diào)整臟腑陰陽。半夏是天南星科植物的干燥塊莖，味辛散，性溫燥，有毒，歸脾、胃經(jīng)，兼入肺，半夏的功效主要有降逆止吐、鎮(zhèn)咳祛痰、抗?jié)?，臨床主要用來治療嘔吐反胃、胸脘痞悶等癥。半夏可抑制嘔吐中樞而止嘔，生姜可促進消化液分泌，保護胃黏膜，改善胃腸道癥狀。張泱悅等[20]研究中使用半夏粉配以姜汁，藥、穴并重，有溫中止嘔、和胃降逆之功效。生姜多指姜的新鮮根莖，味辛、性溫，具有散寒解表，降逆止嘔等功效，被孫思邈喻為“嘔家圣藥”[21]。杜靜等[22]研究表明，生姜能刺激胃腸黏膜，改善局部血液循環(huán)，促進消化吸收，并使腸管松弛，蠕動減退，平均張力降低,可用于止嘔和緩解腸絞痛。另外生姜有效成分為姜酮和姜烯酮的混合物，有顯著末梢性鎮(zhèn)吐作用。生姜與半夏同用，兩者相配，具有散寒止嘔、溫中和胃、消痞散結(jié)的作用。此外，生姜半夏相須配伍應(yīng)用，《醫(yī)學(xué)啟源》記載了古時用藥之法，凡見半夏一定會用生姜同用，生姜可降低半夏的毒性，生姜與半夏相畏配伍，制半夏之所短，展半夏之所長，二藥相配，共奏和胃止嘔之功效。

在神闕、關(guān)元、中脘穴位上貼敷半夏粉加生姜汁能緩解惡心嘔吐。同時術(shù)后即予穴位貼敷半夏粉加生姜汁提前干預(yù)能有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。經(jīng)皮給藥屬于局部給藥，給藥方便，不受用藥時間的限制，充分避免胃腸道的“首過消除效應(yīng)”，提高藥物的利用度，降低肝腎毒性。因此，本研究選用半夏粉加生姜汁貼敷于神闕、關(guān)元、中脘穴上，結(jié)果顯示術(shù)后0～8 h、8～24 h、24～48 h觀察組病人惡心嘔吐發(fā)生率與對照組相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后0～8 h、8～24 h觀察組病人惡心嘔吐程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后0～8 h、8～24 h觀察組病人鹽酸甲氧氯普胺注射液使用情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后0～8 h、8～24 h時段內(nèi)觀察組病人夾閉靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明穴位貼敷半夏粉加生姜汁可有效防治骨科術(shù)后使用自控靜脈自控鎮(zhèn)痛泵引起的惡心嘔吐，降低惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善術(shù)后病人的不適，促進病人快速康復(fù)；且減少了藥物的應(yīng)用，給藥方便，價格低廉，適于在臨床上廣泛使用。