朱曉萍，蔣美琴，陳 婷，俞曉蓓，何曉英

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠后才出現(xiàn)的糖尿病，屬于常見的高危妊娠種類。李會琴等[1]研究指出，年齡、糖尿病家族史、肥胖、多產(chǎn)、孕期運動等因素均是影響孕婦妊娠期患GDM的危險因素。GDM對孕婦和胎兒均會產(chǎn)生重要影響，若血糖控制不佳會導(dǎo)致孕婦和胎兒出現(xiàn)各種不良結(jié)局，因此有效控制病人病情是改善孕婦和胎兒預(yù)后的重要方式[2]。妊娠期是一個較長的過程，GDM病人難以在整個妊娠期住院接受治療和護理干預(yù)，大多情況下需要病人出院后自行進行疾病管理。因此，如何改善病人的自我管理能力是控制病人病情的關(guān)鍵[3]。本研究對我院近期收治的GDM病人進行了基于微信平臺的醫(yī)護一體化干預(yù)延伸護理服務(wù)，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月—2019年8月產(chǎn)科收治的100例妊娠期糖尿病病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各50例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會同意，入選病人和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組病人年齡、孕周、孕次、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化水平以及血糖水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準[4]：①符合國際GDM研究所(IADPSG)關(guān)于GDM的診斷標準[5]，首次患GDM；②單胎妊娠；③孕周在12～28周；④在我院定期規(guī)律產(chǎn)檢，預(yù)定在我院分娩；⑤意識清楚，語言表達和溝通能力正常，具有一定認知能力；⑥具有配合研究的意愿和能力；⑦臨床資料完整。排除標準[6]：①有反復(fù)流產(chǎn)史和死胎史；②多胎妊娠；③存在其他妊娠合并癥；④孕前合并其他嚴重內(nèi)外科疾?。虎莺喜⒂袊乐氐男睦碚系K、認知障礙、交流障礙；⑥無家庭照顧者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 在病人每次產(chǎn)檢時進行常規(guī)護理干預(yù)。①在病人首次確診后發(fā)放疾病健康教育手冊，指導(dǎo)病人正確控制血糖，指導(dǎo)孕婦學(xué)習(xí)掌握宣傳手冊上面的高低血糖癥狀識別和緊急處理、胰島素的使用方法等內(nèi)容，指導(dǎo)病人日常監(jiān)測血壓、血糖；②每次產(chǎn)檢時告知病人下次孕檢時間，指導(dǎo)病人日常監(jiān)測胎心音和胎動；③幫助病人調(diào)整飲食，向病人講解GDM病人能量攝入原則和飲食原則；④指導(dǎo)病人控制體重，向病人講解孕期宜采取的有氧運動和不宜進行的運動療法；⑤對病人進行心理疏導(dǎo)，糾正病人錯誤觀念和行為。

1.3.2 試驗組 實施基于微信平臺的醫(yī)護一體化干預(yù)延伸護理服務(wù)，具體實施方法如下。

1.3.2.1 建立醫(yī)護一體化管理小組 在院內(nèi)選取1名產(chǎn)科主任、2名產(chǎn)科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、2名糖尿病?？谱o士、1名產(chǎn)科護士長、3名產(chǎn)科護士(掌握一定水平的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù))和1名心理治療師組成醫(yī)護一體化管理小組，小組成員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后入組，需掌握研究目的、實施流程、各自的職責任務(wù)等。

1.3.2.2 建立微信平臺 由產(chǎn)科主任、產(chǎn)科護士長和3名產(chǎn)科護士負責，建立微信公眾號和微信群，在公眾號中開設(shè)“GDM延續(xù)性護理專區(qū)”，專區(qū)內(nèi)分設(shè)GDM疾病知識、GDM營養(yǎng)飲食指導(dǎo)、GDM運動指導(dǎo)、GDM自我監(jiān)測等模塊，在每一模塊中錄入臨床中掌握的關(guān)于這一模塊的所有護理知識，使孕婦在打開每一模塊后均能瀏覽到豐富的健康教育知識。3名產(chǎn)科護士分別組建一個微信群，以15～20例GDM病人為1個組，將其實名拉入微信群內(nèi)，在進群時向群內(nèi)病人公告該微信群的應(yīng)用方法和交流內(nèi)容限制(如禁止打廣告等)，即允許病人在群內(nèi)交流GDM相關(guān)知識和疑問，若病人按照護理計劃完成日常疾病監(jiān)測、飲食調(diào)整和運動鍛煉，可在群內(nèi)打卡，以激勵其他病人；在每天特定時間段，收集1 d內(nèi)病人提出的問題，然后再微信群內(nèi)集中解答，重點和反復(fù)提問的問題可收集后制作成宣教視頻，公布在公眾號中。

1.3.2.3 建立延伸護理模式 在研究開始前為每例病人建立個人電子檔案，詳細記錄其姓名、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(電話、QQ和微信)以及住院期間的診療概況等相關(guān)資料，以便隨后延續(xù)性護理工作的開展。在病人出院前，由產(chǎn)科護理人員為中介，首先收集病人的疾病、個人、社會、心理等資料，進行充分評估后，再反饋給醫(yī)護一體化管理小組中的相關(guān)成員，聽取小組成員提出的護理建議，然后再將建議反饋給病人和家屬，與病人和家屬共同制訂自我護理計劃。病人出院后每隔3 d進行1次一對一微信指導(dǎo)，每周進行1次視頻隨訪，每2周進行1次電話隨訪，告知病人在來院產(chǎn)檢時與指定護士進行面對面交流，每次15～30 min；指導(dǎo)和交流的主要任務(wù)是了解病人目前血糖的控制情況、飲食狀況、運動狀況、母胎自我監(jiān)護執(zhí)行情況、孕婦目前心理狀態(tài)等。對不同病人的不同問題進行針對性指導(dǎo)干預(yù)，以保證干預(yù)效果。同時在每次隨訪時為病人制訂1周后的GDM管理目標，細化到血糖控制目標、體重控制目標、飲食目標和運動目標。在隨訪時注意同時與病人家屬取得聯(lián)系，同時告知家屬病人的下一個GDM管理目標，指導(dǎo)家屬督導(dǎo)和陪同病人按計劃完成目標，并做好GDM每日日記。對于某一方面目標多次無法實現(xiàn)的病人應(yīng)增加隨訪和微信交流頻率，了解病人該方面管理不佳的原因，將其反饋給醫(yī)護一體化管理小組的相關(guān)成員，再次與病人修訂護理計劃和方案。

1.4 觀察指標及評價標準 ①血糖控制：統(tǒng)計病人孕32周和孕36周時的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測值，病人2次檢測結(jié)果均控制在目標范圍內(nèi)則為達標，否則為不達標。②自我管理能力：采用祁夢君[7]編制的妊娠糖尿病病人自我管理能力問卷(Self-Management Ability Questionnaire for Gestational Diabetes Mellrtus Patients,SMQGDM)評估病人干預(yù)前后的疾病自我管理能力。該問卷包括疾病相關(guān)知識、管理方法與行為、態(tài)度與信念和社會支持4個維度，共26個條目，采用5級評分(1～5分)，得分越高表明病人疾病自我管理能力越高。③妊娠結(jié)局：統(tǒng)計兩組病人分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn))；記錄孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生情況和胎兒不良結(jié)局發(fā)生情況。孕婦不良結(jié)局包括流產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過多；胎兒不良結(jié)局包括巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒畸形、胎兒生長受限。

2 結(jié)果

表2 兩組GDM病人血糖控制達標情況比較 單位：例(%)

表3 兩組GDM病人自我管理能力比較 單位：分

3 討論

醫(yī)護一體化是指醫(yī)生與護士在自主平等、相互尊重和信任的前提下，通過溝通協(xié)調(diào)、共同決策來為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的服務(wù)模式[8]。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)療護理中作用也更加凸顯，同時網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也促進了延伸護理服務(wù)的實施，讓延續(xù)性護理不受時間和地點的限制，從而更好地發(fā)揮護理效果[9]。

程賢鸚等[10]對GDM病人自我管理水平現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，自我管理水平良好的病人僅占30.95%，自我管理水平良好組病人圍生期母兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于自我管理水平較差組，充分證實了自我管理能力對GDM病人結(jié)局的影響。本次研究通過微信平臺對GDM病人實施了醫(yī)護一體化延伸護理服務(wù)后，試驗組病人自我管理能力評分明顯高于對照組病人(P<0.05)，這一結(jié)果是微信平臺、醫(yī)護一體化和延伸護理共同作用的結(jié)果。醫(yī)護一體化的護理模式具有醫(yī)護協(xié)同、分工合理有效的優(yōu)勢，GDM的護理服務(wù)需要不同科室專業(yè)醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師的共同指導(dǎo)，僅憑護理人員的單方面努力難以發(fā)揮最佳效果，基于微信平臺進行醫(yī)護一體化延伸服務(wù)，護理人員、護理平臺和護理模式多個方面都具有很大優(yōu)勢。微信平臺簡單便利，利于病人接受，為延伸護理服務(wù)提供了有效的實施平臺[11-12]，延伸護理服務(wù)延長到病人出院后乃至整個妊娠期，促使病人在專業(yè)人員指導(dǎo)下度過整個妊娠期，進而可有效督導(dǎo)病人進行自我管理，醫(yī)護一體化為病人提供了優(yōu)質(zhì)的護理指導(dǎo)，從多學(xué)科、多方面保證了GDM病人能夠得到全面精準的護理干預(yù)，在提高病人疾病認知的基礎(chǔ)上進一步提升了病人的自我管理能力[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人血糖控制達標率和自然分娩率明顯高于試驗組病人，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果與萬愛紅[15]的研究結(jié)果基本一致。原因可能為病人在微信平臺的醫(yī)護一體化延伸護理服務(wù)干預(yù)下，自我管理能力得到了提升，進而促進了妊娠結(jié)局的改善。趙發(fā)韻等[16]研究指出，醫(yī)護一體化模式能夠明顯提高醫(yī)護工作的合作度和合作效率，GDM病人血糖的有效控制需要自我監(jiān)測、飲食管理、運動鍛煉等多方面的支持，通過微信平臺進行醫(yī)護一體化延伸護理，在公眾號中通過文字、圖片、語音、視頻等方式讓病人學(xué)習(xí)GDM相關(guān)知識和自護技能，在微信群內(nèi)每日監(jiān)督病人的自我管理情況，鼓勵病人積極表達，提出疑惑，能夠及時發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)病人日常生活中的問題，提醒和督促病人完成護理目標，從而促使病人從被動治療轉(zhuǎn)變到主動參與[17-18]；同時在其他方式下的延伸護理干預(yù)中，能夠有效了解到病人的血糖控制情況和飲食、運動、疾病監(jiān)測管理情況，既能夠針對所有病人進行連續(xù)性健康宣教，又能夠針對問題較大的病人進行針對性的專業(yè)指導(dǎo)，病人出現(xiàn)的每一問題都經(jīng)過醫(yī)護雙方共同協(xié)商探討，從而能夠制訂出最佳對策，進而促進了病人血糖的有效控制，減少了病人妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，對GDM病人實施基于微信平臺的醫(yī)護一體化干預(yù)延伸護理服務(wù)，可有效改善病人血糖控制水平，提高病人自我管理能力，改善病人妊娠結(jié)局。