潘 霞，龔 麗，鄭 敏，張玲霞

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血[1]。統計數據顯示，腦出血占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管病變有關，調查研究顯示，腦出血發(fā)病與高血壓、高血脂、糖尿病、血管老化、吸煙等密切相關[2]。高血壓常導致腦內小動脈發(fā)生病理性變化，使管壁出現玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死，減弱了血管壁的強度，出現局限性擴張，引起腦血管破裂，導致腦實質內出血。高血壓性腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，流行病學顯示多見于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)[3]。高血壓性腦出血的治療原則為通過降壓、止血等藥物治療、支持治療及手術治療等，緩解癥狀，挽救生命。臨床實踐證明，符合手術適應證的病人應盡早行手術治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，是腦出血最重要的外科治療[4]。腦出血病人在手術后可能會出現一段時間昏迷狀態(tài)，多數情況下昏迷時間長短與病人腦出血量以及手術過程是否順利有關。有學者對高血壓性腦出血術后昏迷病人采用針灸治療及神經電刺激，結果顯示病人蘇醒時間縮短，對病人神經功能恢復取得了較好的效果[5]。感官是人類賴以生存的必需條件，有學者研究顯示，合理的感官刺激能夠促進大腦對自身及周圍環(huán)境的感知，提高神經反應能力[6]?；谶@一原理，多感官促醒護理即通過對病人視覺、聽覺、觸覺、運動等多感官給予合理刺激，幫助昏迷病人覺醒的護理干預模式。有研究顯示，對腦出血手術后昏迷病人應用多感官促醒護理，可以刺激病人神經功能恢復，促進病人蘇醒[7]。本次研究以我院收治的80例高血壓性腦出血術后昏迷病人作為研究對象，探究多感官促醒護理對病人術后神經功能、并發(fā)癥及蘇醒時間的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年10月收治的80例高血壓性腦出血術后昏迷病人作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各40例。兩組病人性別、年齡、出血部位、手術方法、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合第四屆全國腦血管病修訂中關于高血壓性腦出血的診斷依據，結合臨床癥狀及影像學檢查確診[8]；②術后昏迷，GSC評分≤8分；③生命體征平穩(wěn)；④病人家屬對本研究知情同意，愿意配合本研究。

1.2.2 排除標準 ①伴有嚴重基礎疾病者；②伴有腦腫瘤、動脈瘤、腦血管畸形等其他腦疾病者；③合并腦卒中者；④雙側瞳孔散大固定者；⑤家屬拒絕配合此研究者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理。①做好日?；A護理：執(zhí)行醫(yī)囑，監(jiān)測生命體征，給予對癥護理；②皮膚護理：保持床單位干燥、清潔，做好晨晚間護理，使用氣墊床緩解病人局部壓力，建立翻身卡，定時翻身叩背；③口腔護理：保持病人口腔清潔、無異味，根據病人口腔情況使用適宜的清潔液體；④眼部護理：每日清洗病人眼部，并涂抹眼藥膏保護眼角膜，用潮濕的紗布覆蓋雙眼予以保護；⑤并發(fā)癥護理：保持各種管路通暢，擺放合理體位，觀察病人皮膚受壓部位，及時清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎、皮膚受損及壓瘡；⑥心理護理：向家屬介紹術后昏迷的原因、治療、注意事項及預后，緩解家屬的不良情緒，增強信心。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合多感官促醒護理，具體內容如下。

1.3.2.1 組建多感官促醒管理小組 護士長擔任組長，由1名臨床醫(yī)生、1名康復醫(yī)生及3～5名工作經驗豐富的護士組成。接受專業(yè)的多感官促醒護理理論及高血壓性腦出血相關知識培訓。通過參考文獻、臨床調研等提高小組的評估能力，根據病人的病情變化及昏迷程度，制訂多感官促醒護理方案。

1.3.2.2 實施多感官促醒護理 ①語言促醒：護理人員在為病人進行各項護理操作時，將病人視為清醒狀態(tài)，與其進行語言溝通。包括呼喚病人姓名，向病人講解操作的目的及過程，操作時關心體貼病人，用親切的言語表達關心；鼓勵家屬多與病人進行語言溝通，指導家屬采用“自問自答式”溝通方式，內容可以是與病人共同經歷的事件、病人感興趣的話題、社會新聞及生活趣事等，溝通時保持積極樂觀的語氣，每次溝通時間30～40 min，每日至少2次。②聽覺促醒：護理人員選擇多元聲音對病人聽覺神經給予刺激，可選擇優(yōu)美的音樂與新聞廣播交替播放，可下載到播放器通過耳機播放。具體時間安排為每日07:00～07:30、12:00～12:30、19:00～19:30播放新聞時事，09:00～09:30、14:00～14:30、21:00～21:30播放音樂。③視覺促醒：護理人員分別在清晨和傍晚交替開關病室內燈光，每次開關間隔1 min，交替進行10次，清晨在06:30左右，傍晚在18:30左右，冬夏季可根據日出和日落的具體時間。通過用手電筒對病人瞳孔進行照射刺激視覺神經，分別于每日上午和下午各進行1次，交替照射雙側瞳孔，每側照射30 s，交替進行，各照射5次。④觸覺促醒：護理人員在每日清晨和晚上病人入睡前用溫水為其進行擦拭，常規(guī)擦拭部位包括面部、手和足部，對皮膚受壓、潮濕部位根據情況給予擦拭按摩。擦拭順序為面部(一側眼部、額頭、面頰、鼻翼、耳后及頸部，同法擦拭另一側)、手和足部(用軟毛刷輕輕擦洗手背、手掌、腕部、足背、足底、踝部)，每個部位擦洗5～10 min，并在擦拭時加以按揉。同時鼓勵家屬多通過肢體接觸對病人進行撫觸，刺激其對觸覺刺激的反應。⑤嗅覺促醒：護理人員通過香味對病人嗅覺進行刺激，取0.6 g香草精油滴入100 mL蒸餾水中充分融合，用滴管取10滴稀釋后的液體滴在清潔的紗布上，將紗布放置在距離病人頭部10 cm左右的位置，每次10 s，每日1次。注意提前詢問家屬病人是否有鼻炎等影響嗅覺的基礎病，如有可適量增加精油濃度，以保證刺激的效果。⑥運動促醒：護理人員對病人實施被動運動，定期翻身叩背，活動四肢關節(jié)，順序為先小關節(jié)再大關節(jié)，活動方式包括屈伸、內外旋等，動作輕柔，每個關節(jié)運動3遍，每日2次，對已發(fā)生痙攣的關節(jié)給予重點刺激。同時還可通過改變病人體位的方式實施運動促醒。

1.4 觀察指標

1.4.1 昏迷情況 采用GCS[9]對兩組病人護理前、護理后1周、護理后2周、護理后4周昏迷情況進行評價，總分3～15分，評分越低提示意識障礙程度越嚴重。

1.4.2 生理狀態(tài) 采用功能障礙評分(DFS)[10]對兩組病人護理前、護理后1周、護理后2周、護理后4周的生理狀態(tài)進行評價，總分0～30分，評分越高提示生理狀態(tài)越差。

1.4.3 腦功能 采用Grant氏二分類變量法[11]對兩組病人護理前、護理后1周、護理后2周、護理后4周腦電圖進行評價，評分越高提示腦功能恢復越好。

1.4.4 并發(fā)癥 比較兩組病人護理4周后便秘、壓瘡、繼發(fā)感染、肢體痙攣畸形及下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4.5 蘇醒情況 采集兩組病人護理后1～7 d、護理后8～14 d、護理后15～30 d蘇醒情況進行比較，記錄兩組病人蘇醒時間。

2 結果

2.1 兩組病人護理前后昏迷情況比較(見表2)

表2 兩組病人護理前后昏迷情況比較 單位：分

2.2 兩組病人護理前后生理狀態(tài)比較(見表3)

表3 兩組病人護理前后生理狀態(tài)比較 單位：分

2.3 兩組病人護理前后腦功能比較(見表4)

表4 兩組病人護理前后腦功能比較 單位：分

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 兩組病人蘇醒情況比較 護理后觀察組病人蘇醒時間短于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；護理30 d后對照組未蘇醒病人22例，觀察組未蘇醒病人6例，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組病人蘇醒情況比較

3 討論

近年來，高血壓性腦出血發(fā)病率逐年升高，由于病情發(fā)展迅速，具有極高的致殘率和致死率，受到醫(yī)學界重點關注。對高血壓性腦出血病人采用手術治療是該病重要的外科治療方法，并在臨床中取得較好的療效，但手術后病人常會出現昏迷。為縮短昏迷時間，促進病人蘇醒，臨床應給予有效的護理干預。有研究顯示，對高血壓性腦出血術后昏迷病人實施多感官促醒護理，可以促進病人神經功能恢復，縮短昏迷時間，促進病人蘇醒[12-15]。本次研究以我院收治的80例高血壓性腦出血術后昏迷病人作為研究對象，探究多感官促醒護理對高血壓性腦出血術后昏迷病人神經功能、并發(fā)癥及蘇醒時間的影響。

3.1 多感官促醒護理可明顯改善病人神經功能 本次研究結果顯示，護理前兩組病人GCS評分、腦功能評分、DFS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，護理后2周及護理后4周觀察組病人GCS評分、腦功能評分高于對照組，觀察組病人DFS評分低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示對高血壓性腦出血術后昏迷病人實施多感官促醒護理，可以促進病人神經功能恢復。分析原因：護理人員通過言語、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺和運動給予病人多感官、多元化的刺激，促進神經元興奮性，對恢復腦干網狀組織及大腦邊緣系統功能具有明顯作用，從而促進病人意識恢復，促進蘇醒。有研究顯示，言語促醒可以刺激病人腦部獲取語言信號，提高神經元活躍度，促進代償傳導的形成，有助于病人中樞神經功能的恢復。聽覺促醒可以使病人內心愉悅，繼而產生神經沖動，提高大腦皮層的興奮性。視覺促醒通過光線刺激病人中樞神經，有助于降低蘇醒閾值[16-17]。觸覺促醒可以刺激病人腦干系統，強化反射效應，促進受損軸鞘修復，重新形成神經閉環(huán)，使大腦皮層得以結構重組，進而促進病人蘇醒[18-20]。本研究觀察組病人應用多感官促醒護理后，其神經功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組。

3.2 多感官促醒護理可明顯減少病人并發(fā)癥發(fā)生 本次研究結果顯示，護理4周后觀察組病人便秘、繼發(fā)感染、肢體痙攣畸形、下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。提示對高血壓性腦出血術后昏迷病人實施多感官促醒護理，可以減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：護理人員通過運動促醒對病人肢體及各個關節(jié)給予被動運動，并對已發(fā)生痙攣的關節(jié)給予重點運動，因此有效減少了肢體痙攣畸形的發(fā)生。有研究顯示，運動促醒可以改善肢體血液循環(huán)及肌張力，促進肢體功能恢復，同時還可以刺激神經傳導，促使機體重建運動反射，從而有效預防肌肉萎縮及關節(jié)痙攣[20]。護理人員通過觸覺促醒為病人擦拭按摩皮膚受壓部位，保持皮膚干燥清潔，有效預防了壓瘡的發(fā)生，同時通過運動促醒定時為病人翻身叩背，改變體位，避免局部長期受壓而導致壓瘡的發(fā)生，有效預防了繼發(fā)感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

3.3 多感官促醒護理可明顯縮短病人蘇醒時間 本次研究結果顯示，護理后觀察組病人蘇醒時間短于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；護理30 d后對照組未蘇醒病人22例，觀察組未蘇醒病人6例，比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示對高血壓性腦出血術后昏迷病人實施多感官促醒護理，可以縮短病人昏迷時間，促進蘇醒。分析原因：護理人員通過多感官促醒，從各個感官給予病人神經刺激，提高大腦皮層興奮性，從而促進蘇醒。有研究顯示，多感官促醒護理實施過程中，言語促醒可促進大腦皮層合成和釋放乙酰膽堿，提高副交感神經興奮性，從而促進蘇醒[21]；聽覺促醒可刺激大腦特異性、非特異性反射，使大腦皮層抑制解除，從而促進蘇醒；視覺促醒通過刺激病人視網膜，增強視反應，重塑神經功能，從而促進蘇醒；觸覺促醒通過對病人皮膚感受器的刺激，加速血液循環(huán)，增加腦供血量，并刺激機體產生激素、酶等有益物質，從而促進蘇醒；嗅覺促醒通過氣味刺激大腦皮層，加強生物電活性，從而促進蘇醒。本研究觀察組病人應用多感官促醒護理后，其蘇醒時間、蘇醒狀況及組內蘇醒病例數明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，對高血壓性腦出血術后昏迷病人實施多感官促醒護理，可以促進病人神經功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短昏迷時間，促進蘇醒。