尚 文，趙曉娜，鈕燕筠，劉秀香

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)外周淺靜脈，循著靜脈走行到達(dá)上、下腔靜脈的技術(shù)[1]。其具有穿刺部位多、成功率高、操作簡單，同時(shí)耐高滲、易護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，因此在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)救治早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒的臨床治療中應(yīng)用廣泛。目前新生兒發(fā)生胸腔積液的原因不一[2-3]，胸腔積液是PICC滲漏導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)危及生命[4-7]。目前缺少大樣本數(shù)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致新生兒管理人員對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)程度不高，病人病死率高。本研究報(bào)告了9例PICC置管后并發(fā)胸腔積液的新生兒病人，經(jīng)積極對(duì)癥治療和護(hù)理，均轉(zhuǎn)歸良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年5月—2019年7月醫(yī)院NICU留置PICC導(dǎo)管后并發(fā)胸腔積液9例新生兒病人為研究對(duì)象，回顧性分析病人的臨床資料。9例新生兒均為早產(chǎn)兒，發(fā)生病情變化前均無胸腔積液征象。一般資料見表1。

表1 9例新生兒病人一般資料

1.2 方法 PICC置管及維護(hù)均為PICC?？谱o(hù)士實(shí)施。導(dǎo)管均為美德康公司1.9 F聚氨酯材料，長度為20 cm的導(dǎo)管。穿刺血管選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈等淺靜脈，用于連續(xù)輸注靜脈高營養(yǎng)液等刺激性或高滲性液體。首次置管后導(dǎo)管尖端位置未在上腔靜脈，給予調(diào)管1次。當(dāng)日拍胸部X線片確定管端位置，后按常規(guī)計(jì)劃進(jìn)行管端定位拍片，9例病人置管期間因病情變化拍片1～4次。由經(jīng)過維護(hù)培訓(xùn)的PICC?？谱o(hù)士行常規(guī)維護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管后并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率 2014年5月—2019年7月本院NICU共對(duì)1 044例新生兒病人實(shí)施了PICC置管，PICC置管后并發(fā)胸腔積液的有9例，發(fā)生率為0.86%，與國內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[5,8]。

2.2 PICC置管后并發(fā)胸腔積液病人的臨床資料(見表2)

表2 9例PICC置管后并發(fā)胸腔積液病人臨床資料

2.3 PICC導(dǎo)管尖端位置 PICC置管后并發(fā)胸腔積液的新生兒病人有9例，留置PICC后4例未置入上腔靜脈，出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)間為PICC置管后2～33 d。置入上腔靜脈5例(第5胸椎～第7胸椎水平)，其中3例在住院6～29 d時(shí)發(fā)生導(dǎo)管異位，出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)間為PICC置管后3～29 d。

2.4 并發(fā)胸腔積液時(shí)PICC用藥管理情況 新生兒PICC導(dǎo)管均用于輸注刺激性藥品。9例病人連續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液(TPN)，5例間斷輸注鈣劑，6例輸注其他刺激性藥品。導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈新生兒病人的TPN按照中心靜脈濃度給藥，導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)上腔靜脈，但位于頭臂干靜脈、鎖骨下靜脈等大血管的新生兒病人按照外周靜脈濃度給藥，并掛警示牌加強(qiáng)觀察。

2.5 并發(fā)胸腔積液時(shí)的臨床表現(xiàn) 9例新生兒病人中有6例表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、膚色發(fā)青，三凹征弱(+)，經(jīng)皮測血氧飽和度(SpO2)維持不理想或者波動(dòng)；2例病人在呼吸困難的基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)呼吸暫停；1例病人出現(xiàn)突發(fā)呼吸停止，心率下降；1例病人在原有持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼吸支持下SpO2能維持在90%以上，無明顯呼吸困難。2例病人出現(xiàn)心率增快至160～180/min、皮膚花紋、四肢稍涼；1例病人出現(xiàn)明顯的煩躁。3例病人右側(cè)頸部及胸部軟組織飽滿。9例新生兒病人中有8例使用呼吸機(jī)呼吸支持，其中5例病人出現(xiàn)呼吸衰竭使用有創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持2 d，2例病人使用無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持2～8 d，1例病人使用有創(chuàng)呼吸機(jī)3 d后又使用2 d無創(chuàng)呼吸機(jī)。9例新生兒病人中1例未使用呼吸機(jī)。1例病人出現(xiàn)心力衰竭給予強(qiáng)心升壓。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例病人通過胸部X線發(fā)現(xiàn)胸腔積液，1例病人通過B超明確診斷胸腔積液。7例病人行胸腔積液常規(guī)檢查，李凡他試驗(yàn)陽性，三酰甘油升高。3例病人出現(xiàn)明顯血糖應(yīng)激性升高。8例病人PICC并發(fā)胸腔積液時(shí)均無發(fā)熱、反應(yīng)差等全身感染癥狀。病例4(胸腔積液檢查有三酰甘油升高)和病例8(未做胸腔積液檢查)兩病人均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯升高。

2.7 治療及預(yù)后 7例病人進(jìn)行了胸腔穿刺，抽取的胸腔積液多為乳白色或黃色渾濁。8例病人明確胸腔積液當(dāng)日立即拔除導(dǎo)管，1例夾管觀察3 d后拔除，9例病人經(jīng)積極對(duì)癥處理后均迅速緩解呼吸困難。8例使用呼吸機(jī)支持的病人撤除呼吸機(jī)后預(yù)后均良好。

3 討論

3.1 胸腔積液的發(fā)生原因尚存在爭議，考慮與以下因素有關(guān)

3.1.1 早產(chǎn)兒靜脈血管通路的選擇 貴要靜脈是最粗最直的靜脈，右上肢到上腔靜脈距離最短，通常首選右上肢貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管[9]。新生兒也可選擇大隱靜脈等多個(gè)置管途徑。多項(xiàng)研究表明，PICC置管并發(fā)胸腔積液多發(fā)生在導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的病人[2,5,8,10]。

3.1.2 導(dǎo)管尖端位置異常是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因 導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置異常的原因主要有3個(gè)方面。①早產(chǎn)兒靜脈特點(diǎn)導(dǎo)致易發(fā)生導(dǎo)管尖端位置異常。早產(chǎn)兒較足月兒頭靜脈血管更細(xì)、瓣膜多、血管易痙攣，易出現(xiàn)送管困難或異位。早產(chǎn)兒左右頭臂干靜脈平直，形成的夾角小，而頭臂干靜脈和上腔靜脈的夾角相對(duì)較大，PICC送管時(shí)導(dǎo)管容易進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，發(fā)生導(dǎo)管異位。②置管過程中操作不當(dāng)可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置異常。新生兒在置管過程中配合度差，PICC?？谱o(hù)士送管至新生兒頸部，為病人擺放體位，遇到新生兒病人頸部有抵抗感，護(hù)士體位擺放不到位，容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位。③置管后導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)易發(fā)生導(dǎo)管尖端位置異常。不正確的導(dǎo)管固定，使用中導(dǎo)管外移是導(dǎo)管異位的原因。新生兒PICC置管后，穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；早產(chǎn)兒身體長軸的自然生長，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位。研究表明，拍片時(shí)病人肢體的位置與導(dǎo)管末端的位置密切相關(guān)[7,11]，病人上肢外展內(nèi)收，導(dǎo)管走行位置可發(fā)生2 cm以內(nèi)的移動(dòng)，因此病人拍片時(shí)需保持頭頸部在一條直線上，同時(shí)保持上肢內(nèi)收的體位。未進(jìn)行有效約束和擺放病人肢體，拍片結(jié)果往往導(dǎo)致置管護(hù)士誤判，從而錯(cuò)誤地調(diào)整導(dǎo)管體內(nèi)長度。置管后新生兒大聲哭鬧使胸腔壓力發(fā)生改變，從而造成導(dǎo)管漂移出現(xiàn)導(dǎo)管異位[12]。

3.1.3 靜脈炎是導(dǎo)致胸腔積液的次要原因 ①穿刺側(cè)肢體的屈伸帶動(dòng)導(dǎo)管在血管內(nèi)來回抽動(dòng)，增加導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦以及肌肉對(duì)血管壁的擠壓，損傷血管內(nèi)膜，增加液體外滲的機(jī)會(huì)[13]。②若導(dǎo)管置入小靜脈，容易損傷靜脈管壁造成滲漏[8]。③新生兒使用1.9F導(dǎo)管，管徑細(xì)，通過輸液泵快速輸入的藥液在管端開口處形成壓力水流，持續(xù)沖擊血管內(nèi)皮引起損傷，易導(dǎo)致滲漏[7]。④導(dǎo)管材質(zhì)過硬在置管困難或病人活動(dòng)肢體時(shí)，因?qū)Ч軄砘匾苿?dòng)損傷血管壁，也可導(dǎo)致滲漏。⑤穿刺者穿刺手法不當(dāng)，反復(fù)送管易導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎[5]，造成滲漏。⑥刺激性藥物、pH值或滲透壓超出正常范圍、不合理稀釋、快速輸注、微粒、留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置不佳易引起靜脈炎，從而引起滲漏。

3.1.4 早產(chǎn)兒自身疾病影響 如肺源性疾病、心源性疾病、胸腔繼發(fā)炎癥等也可導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生[14]。

3.2 PICC置管后防止并發(fā)胸腔積液的措施

3.2.1 置管位置選擇 有文獻(xiàn)指出，經(jīng)上肢靜脈置管易致胸腔積液。通過下肢靜脈置管，因靜脈管徑粗，血管走向直，置管期間無須改變體位，置管異位率低[7]。郭舒文等[15]研究表明，上肢靜脈PICC置管導(dǎo)管異位發(fā)生率為17.5%，經(jīng)下肢靜脈置管異位發(fā)生率為3.2%，因此臨床上也可選用下肢大隱靜脈進(jìn)行置管。

3.2.2 預(yù)防導(dǎo)管異位的措施

3.2.2.1 置管前準(zhǔn)備 盡量選擇材質(zhì)柔軟、順應(yīng)性好的導(dǎo)管。修剪導(dǎo)管時(shí)應(yīng)用配備的專用剪刀，避免導(dǎo)管開口處粗糙造成血管內(nèi)膜損傷。

3.2.2.2 置管過程中 護(hù)士經(jīng)上肢穿刺送管至新生兒頸部，為其擺放體位，遇到患兒煩躁，應(yīng)適當(dāng)安撫，減少頸部肌肉抵抗，避免粗暴送管。送管至頭臂干靜脈和上腔靜脈的夾角時(shí)，如遇阻力，可適當(dāng)回撤導(dǎo)絲，在生理鹽水沖管下完成送管。

3.2.2.3 置管后導(dǎo)管尖端定位 PICC置管后最佳管端位置為上腔靜脈與右心房上壁交界區(qū)，應(yīng)避免放置于上下腔靜脈的遠(yuǎn)端位置與非中心靜脈處[13]?；純荷黹L、肢體的生長及體位因素與導(dǎo)管尖端位置異常有很大關(guān)系[3]，體重的增長也會(huì)促使患兒身長、肢體的生長，住院期間體位的任意改變都將會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的異位。結(jié)合PICC首次定位，體重增長率達(dá)40%、70%是導(dǎo)管位置追蹤的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，體重增長率達(dá)100%時(shí)應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管[16]。導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈上段或接近上腔靜脈入口時(shí)，要高度警惕輸液外滲的發(fā)生[17]。拍片時(shí)應(yīng)擺正病人體位，適當(dāng)約束肢體，減少管端定位深度誤差。置管護(hù)士讀取報(bào)告時(shí)同時(shí)需閱片，可幫助置管護(hù)士更清晰地分析導(dǎo)管尖端位置的正確性，避免錯(cuò)誤地調(diào)整導(dǎo)管體內(nèi)長度。

3.2.2.4 置管后維護(hù)及觀察 正確進(jìn)行導(dǎo)管固定，在維護(hù)或使用中護(hù)士應(yīng)注意防止導(dǎo)管外移。避免病人長時(shí)間大哭或者穿刺側(cè)肢體大范圍活動(dòng)。帶管期間，注意觀察穿刺側(cè)頸部及胸部軟組織有無腫脹。病人出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和/或反復(fù)呼吸暫停,SpO2、心率改變需考慮PICC置管并發(fā)胸腔積液的可能，復(fù)蘇過程中持續(xù)補(bǔ)液會(huì)使?jié)B漏逐漸增加，可導(dǎo)致病人臨床癥狀加重[18]。應(yīng)積極進(jìn)行胸部X線片、超聲檢查[19]。靜脈營養(yǎng)液具有高滲透壓、高黏稠度、易形成血栓的特點(diǎn)，醫(yī)生根據(jù)導(dǎo)管尖端位置決定給藥濃度。與乳糜胸進(jìn)行鑒別診斷，PICC置管并發(fā)胸腔積液在拔除導(dǎo)管并進(jìn)行抽液后會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，通常不需要常規(guī)進(jìn)行胸腔閉式引流治療[18]。

3.2.2.5 確定并發(fā)胸腔積液的處理 懷疑與PICC異位滲液有關(guān)時(shí)，立即停止使用PICC輸液。請胸外科進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)給予胸腔穿刺解除壓迫，并完善實(shí)驗(yàn)室檢查確定胸腔積液的性質(zhì)。積極進(jìn)行對(duì)癥處理，如吸氧、使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持、強(qiáng)心升壓等。

總之，PICC穿刺成功后，精心的護(hù)理可有效延長導(dǎo)管留置的時(shí)間。任何原因?qū)е碌膶?dǎo)管異位是PICC輸液發(fā)生滲漏的主要原因。提高PICC少見并發(fā)癥的認(rèn)知、加強(qiáng)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證，積極的搶救和處理是搶救成功的關(guān)鍵。