劉 艷，裴勝利，杜謝琴，劉 英，黃 媛

腦卒中又稱腦血管意外，是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡，它是全球腦血管疾病中致殘和致死的主要原因之一，是我國(guó)居民首要死亡原因。腦卒中后遺癥致殘病人的康復(fù)訓(xùn)練采取三級(jí)預(yù)防，其中腦卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders,PSSD)是腦卒中常見(jiàn)臨床并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)顯示，睡眠障礙包括睡眠障礙性呼吸、睡眠異常、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、失眠和嗜睡，與合并心血管疾病密切相關(guān)[1]，因此腦卒中和睡眠障礙密切相關(guān)。在腦卒中病人中，1/3～1/2腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的失眠、呼吸睡眠障礙[2-3]，腦卒中后的PSSD也影響病人康復(fù)及生活質(zhì)量，如果不治療可能有助于腦卒中復(fù)發(fā)，識(shí)別和早期治療PSSD是改變腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素和一級(jí)預(yù)防腦卒中的重要一步。目前有較多的方法治療腦卒中后失眠，其中苯二氮卓類藥物治療在臨床中應(yīng)用較為廣泛，但易造成較多不良反應(yīng)如嗜睡、頭暈及記憶力減退等[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)已被廣泛研究，它利用脈沖磁場(chǎng)刺激神經(jīng)元的重復(fù)經(jīng)顱磁力刺激，增加了大腦皮層的可塑性，并誘發(fā)了持久的神經(jīng)可塑性變化[5-6]。臭氧自血療法增加了大腦新陳代謝，并有助于恢復(fù)低活性細(xì)胞水平[7]。本研究旨在采用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法治療病人PSSD，臨床療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院神經(jīng)康復(fù)科收治的PSSD病人100例。所有病人均了解研究方案，均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，自愿參與本研究，均簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；失眠病程>3個(gè)月；意識(shí)清醒；能正常溝通交流；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)植入起搏器、刺激器者；有癲癇病史者；腦出血急性期、合并急性傳染性疾病者；有睡眠、語(yǔ)言、意識(shí)和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙既往史者；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)定總分>15分者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組男31例，女19例，年齡(67.14±2.28)歲，體重(68.93±5.10)kg，身高(162.70±7.19)cm。觀察組男34例，女16例，年齡(66.21±2.34)歲，體重(66.60±4.64)kg，身高(162.70±7.19)cm。兩組病人性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物治療，實(shí)施康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑使用睡眠藥物。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法干預(yù)。使用OSF磁刺激儀[設(shè)備型號(hào)OSF-3,YZB/鄂2104-2014，鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字：2014第2211954號(hào)]進(jìn)行rTMS治療。根據(jù)發(fā)病機(jī)制+刺激部位+病人的耐受度選擇治療頻率，rTMS耐受強(qiáng)度80%～120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，即靶肌完全放松，頭部刺激在靶肌記錄，10次中有5次引出50 μV復(fù)合動(dòng)作電位時(shí)的最小刺激強(qiáng)度，外接電腦由專用軟件進(jìn)行操作。rTMS為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，需要多次刺激，產(chǎn)生累計(jì)效應(yīng)，一般按療程進(jìn)行，強(qiáng)化期每天1次，每周5天，10次為1個(gè)療程，完成2個(gè)或3個(gè)療程，鞏固期1周1次，2周1次，1月1次。臭氧自血療法是通過(guò)抽取病人50～100 mL血液，將血液引進(jìn)一次性使用血液保存袋中，然后向血袋輸入已預(yù)備好的混合氣(臭氧濃度20～40 μg/mL，50～100 mL)，血液和氣體要同等體積。慢慢晃動(dòng)血液，臭氧在自體血中搖勻3～5 min，然后把血液重新回輸?shù)讲∪遂o脈中。5次一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程后觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理1個(gè)月后，應(yīng)用我院Alice 5多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀對(duì)病人總睡眠時(shí)間、睡眠效率、各睡眠分期持續(xù)時(shí)間、睡眠潛伏期時(shí)長(zhǎng)、覺(jué)醒總次數(shù)、微覺(jué)醒指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用PSQI[9]對(duì)兩組病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，PSQI總分越高表明睡眠質(zhì)量越差。②護(hù)理滿意度評(píng)定：采用滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，非常滿意：8～10分；滿意：4～7分；不滿意：0～3分，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)1個(gè)月后PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人滿意度比較

3 討論

3.1 臭氧自血療法可快速激活腦卒中病人的腦部細(xì)胞血氧分布，降低PSSD呼吸事件 PSSD可能與腦卒中有雙向聯(lián)系，睡眠障礙呼吸事件包括阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、混合型呼吸暫停和低通氣，易升高腦卒中發(fā)病率和病死率。PSSD是腦卒中病人中很常見(jiàn)的癥狀，近期缺血性腦卒中病人中發(fā)生PSSD者高達(dá)38%，PSSD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能是由于局灶性腦梗死導(dǎo)致的睡眠-覺(jué)醒缺陷，再者可能與腦卒中后皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)退行性疾病加速有關(guān)[10]。睡眠時(shí)間短和腦卒中之間關(guān)系的生物學(xué)和行為學(xué)機(jī)制包括交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，促炎癥物質(zhì)釋放和病人精神更加痛苦[11]。因此，良好的睡眠質(zhì)量是腦卒中病人全面康復(fù)的基本要求，是確?？祻?fù)療效的重要條件。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施臭氧自血療法，干預(yù)后入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能評(píng)分及PSQI總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這可能與臭氧進(jìn)入體內(nèi)后能激活細(xì)胞代謝，改善腦組織缺血缺氧狀況，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而提高腦細(xì)胞的含氧量[12]，明顯改善了病人睡眠質(zhì)量有關(guān)。

3.2 rTMS聯(lián)合臭氧自血療法可改善病人睡眠質(zhì)量 有研究指出，PSSD會(huì)導(dǎo)致病人濫用藥物，最終導(dǎo)致病人引發(fā)意外事故、出現(xiàn)負(fù)性情緒等嚴(yán)重不良后果[13]。經(jīng)顱磁力刺激是一種非侵入性刺激大腦的非藥物方法，根據(jù)電磁感應(yīng)原理通過(guò)線圈上的電流產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，在顱骨顱內(nèi)產(chǎn)生電場(chǎng)，刺激大腦的局部神經(jīng)，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，通過(guò)神經(jīng)刺激技術(shù)改善病人的生理生化反應(yīng)，rTMS可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，重塑局部腦血流量運(yùn)動(dòng)，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌，改善腦部循環(huán)，從而治療腦組織損傷。臨床中在頭骨上放置一個(gè)線圈，通過(guò)線圈的電流可以產(chǎn)生交變磁場(chǎng)，然后在皮層轉(zhuǎn)化為交流電，并激活局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。皮質(zhì)激活的效應(yīng)可以傳遞到連接的大腦區(qū)域，并調(diào)節(jié)許多不同神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。有研究顯示，rTMS時(shí)右側(cè)背外側(cè)腦前額葉外皮質(zhì)或后頂葉皮質(zhì)被發(fā)現(xiàn)能有效降低慢性原發(fā)性失眠病人皮質(zhì)超興奮性，rTMS可能是調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性和誘發(fā)短期突觸可塑性的有效工具，可改善病人睡眠質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人通過(guò)rTMS干預(yù)，病人入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能評(píng)分及PSQI總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是由于rTMS對(duì)腦部的物理刺激重塑了磁場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮了擴(kuò)張腦血管、改善腦部微循環(huán)、提高腦部血流量、保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等功能，使腦電、腦磁活動(dòng)趨向正?；?、秩序化，促進(jìn)腦功能完善，從而起到改善相關(guān)睡眠質(zhì)量的效果。

3.3 rTMS聯(lián)合臭氧自血療法規(guī)范化精準(zhǔn)治療PSSD 腦卒中病人的PSSD可延長(zhǎng)病人神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，增加再次發(fā)生腦出血、腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，影響病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠效率、睡眠潛伏期與生活質(zhì)量有密切相關(guān)性，病人的睡眠質(zhì)量嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及后期的康復(fù)[16]。目前PSSD治療多選用藥物治療，其中最常見(jiàn)的苯二氮卓類藥物治療易導(dǎo)致病人成癮[17]，長(zhǎng)期服用停藥后會(huì)反彈，使病人睡眠紊亂程度加劇，又因藥物遺忘性，影響病人在日常的行為功能，給其家庭帶來(lái)了巨大的壓力，因此PSSD需要有效的護(hù)理管理，必須引起足夠關(guān)注和重視。采用rTMS聯(lián)合臭氧自血治療，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，在改善病人睡眠質(zhì)量方面通過(guò)將兩者的治療相結(jié)合，明顯增加了治療效果。本研究中所采用的rTMS聯(lián)合臭氧自血治療是一種較為先進(jìn)的治療護(hù)理方法，是非藥物干預(yù)病人PSSD的一種有效方法，進(jìn)一步證實(shí)兩者聯(lián)合治療PSSD可明顯改善病人的睡眠質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，有利于醫(yī)生對(duì)腦卒中病人進(jìn)行規(guī)范化PSSD治療。本研究結(jié)果顯示，rTMS聯(lián)合臭氧自血治療干預(yù)后觀察組病人的PSSD得到了明顯改善，與對(duì)照組比較，病人滿意度明顯升高(P<0.05)，具有更好的護(hù)理結(jié)局，對(duì)腦卒中PSSD病人的病情控制有效，有助于病人克服PSSD和促進(jìn)身體康復(fù)。

4 小結(jié)

PSSD普遍存在于腦卒中病人中，為減輕PSSD病人身心痛苦，探討一種新的無(wú)需睡眠藥物依賴治療的方法，本研究采用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法對(duì)PSSD病人實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示與單純藥物治療護(hù)理相比，可有效提高病人睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，提高病人滿意度，加快病人康復(fù)。