黃亞男，錢 靜

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)目前已成為治療膝關(guān)節(jié)疾病致疼痛、畸形和活動(dòng)障礙的一種有效手術(shù)方法[1]。TKA術(shù)后早期病人需要進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練，以最大限度地改善假體關(guān)節(jié)功能[2]，病人最終的康復(fù)效果主要取決于能否進(jìn)行早期、無痛、主動(dòng)的術(shù)后康復(fù)鍛煉。由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，如果不能有效控制手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛，就很難保證手術(shù)后主動(dòng)地進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉[3]。多項(xiàng)研究顯示，TKA術(shù)后有近60%的病人會發(fā)生重度疼痛，會明顯降低康復(fù)訓(xùn)練的效果[4]。同時(shí)，許多臨床試驗(yàn)表明，TKA術(shù)后積極有效的圍術(shù)期疼痛控制，不僅可以緩解病人的緊張情緒，利于病人積極參與早期的功能鍛煉，還可以降低下肢血栓的發(fā)生率，改善睡眠，增強(qiáng)免疫力，進(jìn)而改善手術(shù)效果和提高病人滿意度[4-6]。目前，臨床上TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要是阿片類藥物的靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，近年來隨著超聲在臨床的廣泛使用，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛(continuous patient-controlled femoral nerve block analgesia,CPCNA)成為TKA術(shù)后一種新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。故本研究擬觀察兩種鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果并探究急性疼痛的護(hù)理，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2019年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)TKA術(shù)病人40例，男19例，女21例，年齡61～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5～24.0 kg/m2；病人知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能異常、神經(jīng)精神疾病、語言及聽力障礙或呼吸系統(tǒng)疾?。挥锌诜?zhèn)痛藥物史；有椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各20例，A組術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛，B組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組病人性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組病人均行單次蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，使用0.5%布比卡因重比重液12 mg。

1.2.2 A組病人行股神經(jīng)阻滯及置管連續(xù)阻滯 病人手術(shù)結(jié)束后即由麻醉醫(yī)生進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯置管。麻醉醫(yī)生選用110 mm針長連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，超聲引導(dǎo)下于病人患肢腹股溝韌帶處穿刺，穿透髂筋膜，待針尖到達(dá)股神經(jīng)下方后，確認(rèn)針尖位置，注入0.375%羅哌卡因15 mL，而后將套件導(dǎo)管從穿刺針置入，超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置合適后，急性疼痛管理護(hù)士確認(rèn)置管刻度并記錄，妥善固定后連接電子輸注泵(愛朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型)，0.20%羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵劑量為羅哌卡因600 mg+生理鹽水220 mL,持續(xù)輸注4 mL/h，單次追加劑量9.9 mL，鎖定時(shí)間30 min。

1.2.3 B組病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 術(shù)后病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室10 min內(nèi)，在病人靜脈通路連接電子自控鎮(zhèn)痛泵(愛朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型)，鎮(zhèn)痛泵劑量為舒芬太尼150 μg+甲磺酸托烷司瓊注射液(舒歐亭)8.96 mg+生理鹽水250 mL，設(shè)置背景劑量3 mL/h，單次追加劑量5～8 mL，鎖定時(shí)間8 min。

1.3 觀察指標(biāo) 由同一名麻醉醫(yī)生及同一名急性疼痛管理護(hù)士完成40例病人的急性疼痛管理。①鎮(zhèn)痛效果：采用數(shù)字疼痛評分表(Numeric Rating Scale,NRS)對兩組病人術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及主被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行評分。②鎮(zhèn)靜程度：采用鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度(Level of Sedation,LOS)評估法評估：0級為清醒，反應(yīng)敏捷；1級為有些昏昏欲睡，但容易喚醒；1S級為正常入睡狀態(tài)；2級為頻繁發(fā)生昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)；3級為難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)。當(dāng)LOS評估為2級、3級時(shí)即為鎮(zhèn)靜過度。③副作用：觀察記錄兩組病人術(shù)后是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時(shí)間NRS疼痛評分比較 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)靜過度發(fā)生情況比較 單位：例

表4 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 PCIA和超聲引導(dǎo)下CPCNA鎮(zhèn)痛效果分析 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加速康復(fù)外科的觀念日漸深入人心。對于TKA手術(shù)病人而言，盡早進(jìn)行功能鍛煉尤為重要。早期在有效的鎮(zhèn)痛下行康復(fù)訓(xùn)練可以減輕病人痛苦，增加患肢的活動(dòng)度，對防止術(shù)后粘連，促進(jìn)血腫吸收，減少臥床并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、感染等)有積極意義[7]。但研究顯示，TKA術(shù)后有約60%的病人有重度疼痛，30%的病人有中度疼痛[8]，而術(shù)后疼痛直接影響膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉程度，是影響功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素[9]，所以TKA術(shù)后積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

TKA術(shù)后最經(jīng)典的鎮(zhèn)痛方式是阿片類藥物作用的PCIA，但阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(opioid-related adverse events,ORADs)是術(shù)后阿片類應(yīng)用的主要擔(dān)憂[10]，常見的不良反應(yīng)有術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、瘙癢、便秘、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制(respiratory depression,RD)等，其中胃腸道功能抑制是影響外科康復(fù)進(jìn)程的主要因素之一[11]。近些年，隨著超聲的廣泛使用，超聲引導(dǎo)下單次及連續(xù)股神經(jīng)或腰叢神經(jīng)阻滯開始普遍用于TKA病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛。與全身使用鎮(zhèn)痛藥物及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，股神經(jīng)阻滯對病人的影響小，麻醉禁忌證及并發(fā)癥相對較少,且由于其僅阻滯單側(cè)肢體，可避免阻滯范圍過廣而引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，因此更適用于老年、心血管疾病或低血容量的病人[12-13]。但因腰大肌間隙距離椎管近，有出現(xiàn)雙側(cè)阻滯的危險(xiǎn)[14]，且操作不易掌握，而單次股神經(jīng)阻滯的時(shí)間又難以控制。雖然CPCNA以往有導(dǎo)管固定復(fù)雜、易移位的情況，導(dǎo)致效果不盡如人意，但隨著技術(shù)的進(jìn)步以及導(dǎo)管材料的更新，問題得到了極大的改善。在以上基礎(chǔ)上，本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響及個(gè)體化的急性疼痛護(hù)理，本研究發(fā)現(xiàn)相同程度的鎮(zhèn)痛療效下，因阿片藥物的大量使用使B組易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度和惡心、嘔吐等并發(fā)癥。雖然本研究發(fā)現(xiàn)相較PCIA，超聲引導(dǎo)下CPCNA可為TKA術(shù)后病人提供滿意的鎮(zhèn)痛效果并且并發(fā)癥少，但本研究樣本量較小，如需為臨床指南提供參考尚需進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下CPCNA效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

3.2 急性疼痛護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛不但為病人解除了痛苦，也提高了大部分病人的生活質(zhì)量。但目前臨床上仍有部分病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。為減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)面效應(yīng)，進(jìn)一步改善鎮(zhèn)痛效果，需要加強(qiáng)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理[15]。Rawal等[16]認(rèn)為，解決這一問題的關(guān)鍵是建立一種有效的疼痛管理模式。其研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式[17]，因而急性疼痛管理護(hù)士在病人術(shù)后急性疼痛管理中的參與必不可少。術(shù)前宣教、術(shù)后的隨訪反饋處理等對于讓病人正確掌握電子鎮(zhèn)痛泵的使用，并根據(jù)自身疼痛情況做出正確的處理至關(guān)重要。通過優(yōu)質(zhì)全面的急性疼痛護(hù)理，普遍提高了手術(shù)病人的術(shù)后滿意度，降低了病人因知識缺乏造成的術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或并發(fā)癥的發(fā)生。在疼痛管理中，醫(yī)生決定止痛的用藥方案，護(hù)士主要發(fā)揮評估疼痛、落實(shí)止痛措施的作用[18]。護(hù)士是疼痛的主要評估者，是止痛措施的主要實(shí)施者，是病人及其家屬的教育和指導(dǎo)者，在疼痛管理中起著關(guān)鍵的作用[19]。目前我院急性疼痛管理護(hù)士在臨床工作中需承擔(dān)以下具體工作。

3.2.1 鎮(zhèn)痛泵的配置 急性疼痛管理護(hù)士需掌握各類鎮(zhèn)痛泵藥物的藥理機(jī)制及相關(guān)的藥物不良反應(yīng)等，遵醫(yī)囑設(shè)置電子鎮(zhèn)痛泵的各項(xiàng)參數(shù)，掌握電子鎮(zhèn)痛泵的使用及故障處理，注意對非靜脈輸注的神經(jīng)阻滯泵進(jìn)行標(biāo)記提醒。

3.2.2 鎮(zhèn)痛泵的宣教 ①急性疼痛管理護(hù)士術(shù)前向病人及其家屬講解疼痛的危害性，通過采用口頭講解、成功案例現(xiàn)身說法、發(fā)放宣傳手冊等方式說明電子鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用對于早期康復(fù)的重要性。向病人講解NRS評分法，讓病人準(zhǔn)確通過NRS評分定義疼痛程度。簡單向病人介紹電子鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)，了解電子鎮(zhèn)痛泵除了常規(guī)鎮(zhèn)痛的作用外還有超前鎮(zhèn)痛的作用，翻身、下床活動(dòng)時(shí)牽拉傷口會加重疼痛感，因而需在活動(dòng)前提前自控鎮(zhèn)痛1次，待藥物作用起效后再活動(dòng)，發(fā)放紙質(zhì)版電子鎮(zhèn)痛泵使用須知。②使用PCIA的病人，了解電子鎮(zhèn)痛泵每小時(shí)有固定的劑量通過血管進(jìn)入體內(nèi)，當(dāng)NRS評分≥4分，需要自控追加1次，鎖定結(jié)束后復(fù)評NRS，如NRS評分≥4分則需再次自控，如NRS評分<4分則無須再次自控。③使用CPCNA的病人，向病人解釋CPCNA的作用原理及安全性，告知病人CPCNA可有效緩解術(shù)后疼痛，但不能完全達(dá)到無痛狀態(tài)，因膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支可以覆蓋TKA術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè)[20]，當(dāng)膝關(guān)節(jié)前側(cè)和內(nèi)側(cè)區(qū)域NRS評分≥4分時(shí)，需自控鎮(zhèn)痛。成功自控鎮(zhèn)痛1次后，若30 min后疼痛沒有任何緩解，或出現(xiàn)報(bào)警、發(fā)現(xiàn)有滲血及管道堵塞或滑脫等情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士通知急性疼痛管理護(hù)士進(jìn)行處理。盡量保持置管部位的干燥，發(fā)現(xiàn)有滲血等情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士。成功自控鎮(zhèn)痛1次后，若30 min后疼痛沒有任何緩解，及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士，謹(jǐn)防管道滑脫，影響鎮(zhèn)痛效果。④電子鎮(zhèn)痛泵發(fā)生故障會有視覺和聽覺報(bào)警兩種形式，出現(xiàn)報(bào)警情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士。

3.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理 急性疼痛管理護(hù)士須按時(shí)按需進(jìn)行術(shù)后隨訪，表單記錄每次隨訪情況、處理方式及處理后結(jié)果等。①妥善固定導(dǎo)管，防止管道滑脫或扭曲，并注意裝置有無漏液，管道有無堵塞，以確保鎮(zhèn)痛效果。②注意觀察穿刺點(diǎn)的情況，檢查有無滲液、滲血、紅腫、包塊、過敏等，對于連續(xù)股神經(jīng)置管病人需確切記錄置管刻度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)排除，以免影響鎮(zhèn)痛效果。③對于連續(xù)股神經(jīng)置管病人注意觀察阻滯肢體的感覺、活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)感覺異常，及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理并記錄。④當(dāng)病人主訴疼痛加劇且自控鎮(zhèn)痛不能明顯緩解或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)重新啟動(dòng)疼痛評估，責(zé)任護(hù)士聯(lián)系急性疼痛管理護(hù)士，急性疼痛管理護(hù)士評估后匯報(bào)麻醉醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予處理措施，觀察效果并記錄。⑤對于正常入睡的病人，無須進(jìn)行疼痛評估。

3.2.4 相關(guān)并發(fā)癥的觀察 對于使用PCIA的病人，阿片類藥物濫用還可能出現(xiàn)意識障礙、RD等嚴(yán)重不良事件，導(dǎo)致腦損傷或死亡[21]。RD的早期表現(xiàn)是病人發(fā)生了過度鎮(zhèn)靜，之后出現(xiàn)呼吸幅度變淺和呼吸頻率下降。因而，應(yīng)對接受阿片類藥物治療的病人進(jìn)行LOS評估，術(shù)后24 h內(nèi)每2 h 1次，術(shù)后24 h后每4 h 1次，由責(zé)任護(hù)士評估并記錄。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度時(shí)經(jīng)管醫(yī)生排除其他能引起病人意識狀態(tài)改變的原因，及時(shí)聯(lián)系急性疼痛管理小組，急性疼痛管理護(hù)士評估后匯報(bào)麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理后記錄并隨訪處理結(jié)果，如暫時(shí)停用PCIA、調(diào)整PCIA參數(shù)、停止背景劑量、只保留追加劑量或鎖定時(shí)間不變等。頭暈、惡心、嘔吐也是阿片類藥物常見的并發(fā)癥，當(dāng)病人出現(xiàn)上述情況時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生排除病人是否因出現(xiàn)循環(huán)障礙等其他能引起胃腸道反應(yīng)的原因，及時(shí)聯(lián)系急性疼痛管理小組，急性疼痛管理護(hù)士遵醫(yī)囑處理并記錄。