余燕平，楊仙姬，李龍鳳，黎燕清

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作簡(jiǎn)單、可長(zhǎng)期留置，是一種理想的靜脈通道。在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)被我國(guó)引進(jìn)，在新生兒重癥病房廣泛引用，是新生兒靜脈治療的主要途徑，主要應(yīng)用在需要長(zhǎng)期行靜脈補(bǔ)液的新生兒病人中[1]。對(duì)于需要進(jìn)行靜脈用藥或行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒，使用PICC在改善患兒病情、避免造成重復(fù)穿刺痛苦、挽救危重癥新生兒生命、提高患兒生存質(zhì)量方面具有重要作用[2]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)2016版實(shí)踐指南指出，經(jīng)上肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)(cavo-atrial junction,CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈的下段，胸部X線顯示導(dǎo)管尖端位于第5胸椎～第7胸椎之間[3]。當(dāng)PICC尖端異位時(shí)，會(huì)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。在進(jìn)行PICC置管時(shí)，導(dǎo)管尖端是否達(dá)到理想位置是置管不良事件發(fā)生的關(guān)鍵影響因素。目前國(guó)內(nèi)PICC置管后，多數(shù)仍采用胸部X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，有研究報(bào)道用此法定位PICC異位率高達(dá)20%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖定位技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用已經(jīng)在逐步取代傳統(tǒng)的胸部X線定位方法，并且在實(shí)時(shí)定位、效率高、經(jīng)濟(jì)、安全等方面具有不少優(yōu)勢(shì)[6]。本研究探討改良腔內(nèi)心電圖定位法在新生兒PICC置管中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9月—2020年9月在我院臨床診斷及治療的新生兒PICC置管患兒130例作為研究對(duì)象，按照置管時(shí)間段分為對(duì)照組75例和觀察組55例。觀察組男27例，女28例；胎齡27.4～40.0周，平均32.3周；體重0.83～4.1 kg，平均2.16 kg。對(duì)照組男38例，女37例；胎齡28～39.5周，平均31.6周；體重0.9～3.98 kg，平均2.08 kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有PICC置管指證并簽署知情同意書(shū)的新生兒；②無(wú)PICC置管禁忌證，如無(wú)穿刺部位感染、損傷、凝血障礙靜脈血栓形成史等；③體表心電圖正常，無(wú)心律失常，P波清晰可辨。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形、縱隔腫物部分壓迫、凝血功能障礙、患兒嚴(yán)重先天性心臟病、非上肢置入PICC者。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。全部患兒家屬都對(duì)此次調(diào)研知曉而且認(rèn)可，同時(shí)此項(xiàng)研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 置管準(zhǔn)備 設(shè)備物品準(zhǔn)備：PICC套包(一次性使用經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管1.9Fr)、連接心電導(dǎo)聯(lián)夾的無(wú)菌心電鱷魚(yú)夾、電極片3片、生理鹽水、10 mL注射器、肝素帽、置管包等置管用具、多參數(shù)腔內(nèi)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳科曼公司COMEN C-100)1臺(tái)。人員準(zhǔn)備：指定4名取得PICC資質(zhì)認(rèn)證證書(shū)的PICC專(zhuān)科護(hù)士，全部選擇上肢血管穿刺(首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈)。項(xiàng)目開(kāi)始前對(duì)PICC置管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 置管方法 對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)操作前準(zhǔn)備，量取導(dǎo)管長(zhǎng)度，消毒，常規(guī)穿刺送管，送管至腋下時(shí)將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近胸部，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。置入相應(yīng)刻度后固定導(dǎo)管，行床邊胸部X線檢查定位。

觀察組：①操作前在患兒右側(cè)胸壁(避開(kāi)需消毒部位)、左右大腿兩側(cè)粘貼電極片，連接3導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，調(diào)節(jié)Ⅱ?qū)?lián)，引出體表心電圖。②同對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)操作前準(zhǔn)備，量取導(dǎo)管長(zhǎng)度，消毒，常規(guī)穿刺送管。③導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，將PICC導(dǎo)管尾端連接肝素帽，用充滿生理鹽水的注射器插入肝素帽內(nèi)約1/3，將無(wú)菌心電鱷魚(yú)夾一端連接在注射器針梗鋼針后2/3部分，一端連接心電導(dǎo)線，引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖[7]。④觀察并記錄腔內(nèi)心電圖。根據(jù)P波振幅判斷導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈，心電監(jiān)護(hù)儀顯示腔內(nèi)心電圖P波振幅逐漸增高，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波振幅達(dá)到最高峰；此時(shí)導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)至右心房中下部時(shí)，P波振幅減低，出現(xiàn)雙向P波，甚至負(fù)向P波。此時(shí)，停止送管，緩慢往后退管，直至雙向P波或負(fù)向P波消失，觀察P波與R波關(guān)系并打印腔內(nèi)心電圖，記錄導(dǎo)管刻度并固定導(dǎo)管[8]。⑤術(shù)后行胸部X線檢查定位，確定導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) ①置管質(zhì)量：包括上腔靜脈到位率、最佳位置到位率(胸部X線定位顯示在第5胸椎～第7胸椎)。②置管并發(fā)癥：PICC相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎、心律失常、穿刺部位血腫、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、血流感染[7]。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒置管質(zhì)量指標(biāo)比較

表2 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 改良腔內(nèi)心電圖定位法用于新生兒PICC置管的必要性 新生兒血管條件存在明顯的個(gè)體差異，不同的置管方式對(duì)導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位有所影響，導(dǎo)管尖端定位不準(zhǔn)確會(huì)增加新生兒置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往研究指出，這一情況的發(fā)生與新生兒體表測(cè)量誤差大、竇房結(jié)定位不準(zhǔn)確等原因有關(guān)[9]。胸部X線檢查是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但因新生兒個(gè)體差異，該項(xiàng)檢查僅可用于操作后的驗(yàn)證[10]。所以，采用何種置管方法來(lái)保證新生兒PICC置管準(zhǔn)確定位是目前研究的重點(diǎn)。

近些年，腔內(nèi)心電圖法因?qū)Ч茴^端定位精確而受到廣泛運(yùn)用。腔內(nèi)心電圖法是在PICC置管期間選擇導(dǎo)絲/鹽水柱作為腔內(nèi)電極，并代替體表心電圖的右鎖骨下方電極，通過(guò)獲取心房、上腔靜脈等不同部位P波特異性變化，達(dá)到確定導(dǎo)管尖端最佳位置的目的[11]。該技術(shù)利用P波在不同部位發(fā)生特異性變化的特點(diǎn)，解決了新生兒個(gè)體差異的誤差，同時(shí)還可以避免“廢管”和重復(fù)置管的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少相應(yīng)并發(fā)癥而導(dǎo)致的治療費(fèi)用。與胸部X線檢查相比，腔內(nèi)心電圖法可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位，確認(rèn)后即可開(kāi)始治療，不必等待拍X線片的時(shí)間。在安全性方面可以避免誤判風(fēng)險(xiǎn)，減少新生兒置管的各種并發(fā)癥。

3.2 改良腔內(nèi)心電圖定位法用于新生兒PICC置管的可行性 目前臨床上PICC導(dǎo)管尖端定位的方法主要有體表測(cè)量法、X線尖端定位法、B超引導(dǎo)輔助定位法以及靜脈腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)等[12]，其中體表測(cè)量法定位準(zhǔn)確性較差，X線尖端定位法、B超引導(dǎo)輔助定位法的定位準(zhǔn)確性雖然相對(duì)體表測(cè)量法高，但是操作較為復(fù)雜，置管平均耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，最佳位置到達(dá)率低，有時(shí)需要護(hù)士二次置管。因此，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管尖端定位在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在腔內(nèi)心電圖技術(shù)的引導(dǎo)下為新生兒進(jìn)行PICC置管定位，可對(duì)PICC置管持續(xù)性檢測(cè)，同時(shí)可根據(jù)不同部位P波的特異性變化及時(shí)糾正PICC導(dǎo)管位置，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位，此外減少置管平均耗時(shí)以及二次置管，從時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本來(lái)看體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，置管效果理想的同時(shí)減少各種并發(fā)癥發(fā)生[13]。

本研究通過(guò)腔內(nèi)心電圖定位在新生兒PICC置管中的應(yīng)用，明顯提高了PICC導(dǎo)管上腔靜脈的到位率，降低了患兒靜脈炎的發(fā)生率，具有較大的經(jīng)濟(jì)效益和較高的安全性能，同時(shí)最佳位置到位率較傳統(tǒng)PICC置管胸部X線定位法明顯提高，降低了護(hù)士二次調(diào)整導(dǎo)管位置的概率，具備較大的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 改良腔內(nèi)心電圖定位法用于新生兒PICC置管的局限性 在采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC置管的55例患兒中，1例導(dǎo)管末端到達(dá)胸骨正中線第2胸椎水平后轉(zhuǎn)行到對(duì)側(cè)鎖骨下，另有2例(3.64%)導(dǎo)管末端位于第2胸椎～第4胸椎水平，6例(10.91%)位于第8胸椎～第10胸椎水平，46例(83.64%)位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)；觀察PICC導(dǎo)管末端位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)時(shí)P波與R波的關(guān)系：P波位于R波50%～80%的有33例，P波與R波相平的有13例；而PICC導(dǎo)管置入過(guò)深(第8胸椎～第10胸椎)的6例中，P波位于R波50%～80%的有2例，P波與R波相平的有4例。有研究表明，1月齡嬰兒體重增長(zhǎng)0.7～1 kg，身長(zhǎng)增長(zhǎng)3～4 cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上段，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位[14]，但因本研究樣本尚少，關(guān)于P波與R波振幅的規(guī)律及最佳比值的結(jié)論還有待更進(jìn)一步研究。