溫秀蘭，賀 芳，莫小蘭，黃海英，蘇小玲，鄺彩云，黃子君

環(huán)磷酰胺、注射用磷酸氟達拉濱、白消安注射液、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白是兒童造血干細胞移植期間常用的化療藥物，這些化療藥物的不良反應除消化道反應外，最常見的是口腔黏膜炎，90%的患兒會發(fā)生口腔黏膜炎[1]。多在患兒接受化療后3 d左右出現(xiàn)癥狀，口腔內唇、舌和頰部的黏膜角化部位出現(xiàn)潰瘍性病損而引起的非特異性炎癥反應，口腔黏膜上皮缺失、脫落、水腫，最后形成潰瘍[2-4]?？谇火つぱ讖拈_始階段進展到口腔潰瘍階段通常需要5～8 d并可持續(xù)7～14 d[1]?？谇火つぱ装l(fā)生后，引起的疼痛往往影響患兒營養(yǎng)攝入，潰瘍面有可能成為全身感染的原發(fā)病灶，導致敗血癥而危及生命[5]。采取有效的措施治療患兒化療性口腔黏膜炎是造血干細胞移植期間護理的主要任務之一。為探討有效的治療兒童化療性口腔黏膜炎的方法，特進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年6月于廣州市某三級婦女兒童醫(yī)院血液腫瘤科接受造血干細胞移植的患兒99例為研究對象，將2017年2月—2017年10月接受造血干細胞移植的42例患兒設為對照組，將2017年11月—2018年6月接受造血干細胞移植的57例患兒設為試驗組。納入標準：接受造血干細胞移植；化療前均無口腔疾??；家屬能正確表述并配合操作；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：不愿配合的患兒及家屬。兩組患兒的性別、年齡、入院時體質指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審核同意。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 化療方法 患兒入移植倉后第1天～第10天給予輸注環(huán)磷酰胺+注射用磷酸氟達拉濱+白消安注射液+兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白。

1.2.2 口腔黏膜炎干預方法 干預前向患兒及其家屬進行口腔衛(wèi)生及飲食方面健康教育?；純喊l(fā)生口腔黏膜炎后，對照組采用康復新液和復方氯己定含漱液每天交替含漱5次，晨起、睡前、三餐后必須含漱，每次含漱時間不少于30 s。患兒發(fā)生口腔黏膜炎后，試驗組采用蒙脫石散1包(30 g)、制霉菌素2粒(100萬U)、甲強龍2粒(10 mg)和阿奇霉素1包(0.1 g)混合磨粉后涂在口腔黏膜炎處。每天5次,晨起、睡前、三餐后，軟毛牙刷清潔口腔后涂藥，涂藥后30 min內禁止飲水和進食。

1.3 評估方法 由同一名護士負責對患兒口腔黏膜進行評估，從化療開始每天評估。每日上午在患兒清潔口腔后，光線充足的情況下檢查患兒口腔，發(fā)生口腔黏膜炎后每天記錄黏膜炎發(fā)生部位、大小、數(shù)目等情況。

1.4 評估方法 ①評估兩組患兒口腔黏膜炎分級、愈合率、持續(xù)時間。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分級標準，將口腔黏膜炎分為0級～Ⅳ級。0級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1個或2個<1.0 cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑，稍有疼痛不影響進食；Ⅱ級：口腔黏膜有1個>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛，但病人能進食；Ⅲ級：口腔黏膜有2個>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛加劇，只能進食流質飲食；Ⅳ級：口腔黏膜有2個以上>1.0 cm的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進食[6]。愈合率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。持續(xù)時間為發(fā)病至愈合的時間。②自制用藥接受度問卷，對兩組患兒藥物的接受程度、藥物口感、有沒有做到按時用藥、有沒有用完藥30 min后再喝水或者吃東西、用藥時的疼痛感進行調查。

2 結果

表2 兩組患兒干預后口腔黏膜炎分級、愈合率、持續(xù)時間比較

表3 兩組患兒用藥情況調查結果比較 單位：例

3 討論

3.1 蒙脫石散四聯(lián)用藥能有效提高口腔潰瘍愈合率，縮短潰瘍持續(xù)時間 大劑量化療能抑制腫瘤細胞的生長發(fā)育，并在一定程度上殺死腫瘤細胞，而在殺死或抑制腫瘤細胞的同時，對生長旺盛的上皮細胞也會造成嚴重損傷。口腔黏膜由非角質的鱗狀上皮細胞組成，每7～14 d更新再生1次[6]。大劑量化療時由于血藥濃度增加，加重了對口腔黏膜上皮細胞的損害，易引起口腔黏膜炎[7]?；熀蟪３霈F(xiàn)唾液分泌減少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液積聚，從而使口腔內pH值下降，酸性物質聚集、刺激導致黏膜病變，利于真菌生長，加劇潰瘍進展[8]。

本研究中蒙脫石散四聯(lián)用藥成分包含蒙脫石散、制霉菌素、甲強龍和阿奇霉素，其對兒童化療性口腔潰瘍的治愈率為92.98%，明顯高于對照組；潰瘍愈合時間為(4.58±1.81)d，明顯短于對照組。蒙脫石散成分為含雙面體蒙脫石粉劑，具有層狀結構及非均勻性電荷分布，對病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對口腔黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結合，從質和量兩方面修復口腔黏膜[6,9]。制霉菌素具有廣譜抗真菌作用[10-11]。甲強龍具有消炎消腫、減輕疼痛的作用。阿奇霉素可有效清除口咽部鏈球菌[12]。與本研究類似，傅瑛華[9]用蒙脫石散3 g、潑尼松10 mg和紅霉素腸溶膠囊0.5 g研磨成粉，用于治療15～60歲急性淋巴細胞白血病化療性口腔黏膜炎46例，其治愈率為60.87%，潰瘍平均愈合時間為7 d；朱旌等[3]用蒙脫石散對比康復新液治療兒童化療性口腔黏膜炎，結果蒙脫石散組黏膜炎愈合時間比康復新液組更短(P<0.05)。本研究對照組使用復方氯己定含漱液和康復新液交替含漱，復方氯己定含漱液主要成分為氯己定，能抑制金黃色葡萄球菌、白色念珠菌的生長。日常餐前餐后漱口，可消除口腔污垢、異味，保持口腔清潔，但有Meta分析表明，復方氯己定含漱液與生理鹽水含漱比較，對口腔黏膜炎的預防效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[8]?？祻托乱簽槊乐薮篌垢稍锵x體提取物，能夠促進肉芽組織生長和血管再生，加快壞死組織的脫落[13-15]。本研究中對照組復方氯己定含漱液和康復新交替含漱，患兒口腔潰瘍治愈率為71.43%。與本研究對照組類似，齊興菊等[16]用康復新液治療兒童急性淋巴細胞白血病化療性口腔潰瘍，治愈率為73.33%。而本研究試驗組蒙脫石散四聯(lián)用藥對于兒童化療性口腔潰瘍的治愈率為92.98%，明顯高于對照組。這可能與漱口液在黏膜炎表面停留時間短有關。

3.2 蒙脫石散四聯(lián)用藥接受度好、口感甜 一項兒童用藥情況調查顯示，經(jīng)常停藥或者更換藥物的家長比例高達32%，而會嚴格按照藥品說明書用藥的僅占8%[17]。鑒于兒童生長發(fā)育的特點，藥物口感是影響用藥依從性的重要因素之一[18]。本研究中試驗組所用蒙脫石散四聯(lián)用藥接受度遠高于對照組。試驗組用藥配方中蒙脫石散和阿奇霉素均為草莓味，味甜且有清香，口感好，患兒接受度高。而對照組中復方氯己定含漱液味微苦，而康復新液氣味微腥臭，因此導致患兒接受度欠佳。

4 小結

化療導致的兒童口腔黏膜炎將會導致不同程度的疼痛，從而影響患兒進食。需要及時消除炎癥，控制感染的發(fā)展，通過局部抗感染治療，能夠加速潰瘍面的愈合，比單純使用漱口液效果更好[19-21]。蒙脫石散、甲強龍、制霉菌素和阿奇霉素四聯(lián)混合粉末既有消炎成分，又有保護口腔黏膜成分，能有效縮短化療性口腔黏膜炎愈合時間，減輕患兒痛苦，用藥接受度好。