胡慶花，洪愛英

2型糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床多采取藥物治療、飲食指導及運動干預等方式控制病人血糖水平[1]。糖尿病病人大多年齡較大，疾病認知有限，加之出院后缺乏專業(yè)護理指導及監(jiān)督，易出現(xiàn)飲食不當、用藥不規(guī)律等情況，導致病人自我管理水平下降，影響血糖控制效果[2-3]。常規(guī)延續(xù)護理可提供基本護理服務(wù)，但無法及時了解病人病情，護理缺乏及時性及持續(xù)性。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式將醫(yī)療資源科學分配，為病人提供出院、社區(qū)、居家無縫隙式護理服務(wù)，避免病人在醫(yī)院過渡至家庭時出現(xiàn)的護理服務(wù)脫節(jié)情況，具有較強的持續(xù)性[4-5]。本研究就醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式在老年2型糖尿病病人中的應用效果進行探究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年7月我院收治的84例2型糖尿病病人，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各42例。觀察組男23例，女19例；年齡54～78(63.25±4.16)歲；病程2～11(6.85±1.42)年；體質(zhì)指數(shù)：18.79～32.89(26.85±3.16)kg/m2；文化程度：初中及以下8例，高中和?？?5例，本科及以上19例。對照組男25例，女17例；年齡53～75(62.17±4.39)歲；病程3～13(6.27±1.22)年；體質(zhì)指數(shù)：18.68～32.91(26.79±3.22)kg/m2；文化程度：初中及以下7例，高中和?？?4例，本科及以上21例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準 納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]診斷標準；選擇居家康復，且居住時間大于6個月；病人及家屬均知情同意。排除標準：合并其他慢性??；患有糖尿病腎病、酮癥酸中毒等疾病的病人；伴有惡性腫瘤的病人。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)延續(xù)護理。向病人發(fā)放2型糖尿病宣傳手冊，每2個月舉行1次健康講座，同時監(jiān)測病人血糖水平；予以不定期電話回訪，給予常規(guī)護理指導。觀察組實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式。①人員配置：成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理小組，護士長為組長，醫(yī)生為專業(yè)顧問，其他成員以慢性病護理人員、社區(qū)醫(yī)護人員為主，同時包含1名或2名病人長期照顧者。②護理平臺設(shè)計：創(chuàng)建糖尿病微信公眾號，利用公眾號實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者相互溝通。公眾號包含內(nèi)容如下：護理人員指導病人利用手機客戶端填寫延續(xù)護理需求調(diào)查表，包括服務(wù)項目、時間及頻率等。將醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)護人員的電話、微信等進行公示，病人有需求時可直接通過遠程會診獲得專業(yè)指導。③三方聯(lián)動具體措施：首先，醫(yī)院方面。建立病人個人檔案及糖尿病微信群，成員輪班值守在線回復病人問題；每周1次電話隨訪，了解病人居家用藥、飲食、運動及血糖控制情況；每月1次入戶隨訪測量病人血糖水平，將病人病情變化情況及時反饋至醫(yī)生，同時上傳至公眾號。其次，社區(qū)方面。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員月舉辦1次健康講座，邀請1名醫(yī)院護理人員共同參加，講解疾病基礎(chǔ)知識，強調(diào)規(guī)律用藥、科學飲食、適當運動對疾病控制的優(yōu)勢。再次，家庭方面。家屬每日將病人用藥、飲食等情況記錄；嚴格控制病人三餐糖、脂肪攝入量，陪同病人進行步行、慢跑、打太極等有氧運動。兩組均持續(xù)干預6個月。

1.4 觀察指標 ①自我管理水平：干預6個月后使用2型糖尿病自我管理行為量表評估兩組病人自我管理水平[7]；包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、自我血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、并發(fā)癥預防5個方面共26個條目，每個條目為1～5分5個等級計分，分數(shù)與自我管理水平呈正相關(guān)，其信度系數(shù)為0.620，效度系數(shù)為0.831。②血糖指標：干預前、干預6個月后檢測兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖。③生活質(zhì)量：干預6個月后使用生活質(zhì)量綜合評定問卷調(diào)查病人目前的情感功能、心理狀態(tài)、身體功能、社會功能4個方面，每個方面100分，分數(shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]，其信度系數(shù)為0.942，效度系數(shù)為0.881。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預6個月后自我管理水平比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后血糖指標比較 單位：mmol/L

表3 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

2型糖尿病病程漫長，病因復雜，臨床尚無針對性治療方案，病人需長期用藥、規(guī)律生活、適當運動以控制血糖水平[9]。住院期間在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上采取常規(guī)護理干預可有效改善病情，并增強病人疾病控制及預防意識[10]。但病人出院后，因疾病認知不足致使疾病重視度低、自我管理能力欠缺，導致血糖控制不佳，生活質(zhì)量下降[11-12]。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式為病人提供出院、社區(qū)、居家無縫隙式護理服務(wù)，具有較強的持續(xù)和連貫性，能夠同時充分利用醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生資源，并發(fā)揮家庭護理優(yōu)勢，更加利于病人病情管理[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后自我管理水平、生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，血糖水平低于對照組(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式用于2型糖尿病病人能夠增強病人的自我管理意識，穩(wěn)定血糖水平，提高生活質(zhì)量。邱錦媚等[15]研究結(jié)果顯示，醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體護理可改善2型糖尿病病人血糖水平，提升生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相一致。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式運用過程中醫(yī)院主要發(fā)揮教學、培訓及指導作用；社區(qū)是連接醫(yī)院與家庭的紐帶，起到健康教育作用，分擔醫(yī)院工作；家庭成員是護患溝通的紐帶，發(fā)揮監(jiān)督或輔助病人進行自我管理的作用。醫(yī)院、社區(qū)借助多媒體平臺實現(xiàn)三元聯(lián)動式轉(zhuǎn)診、護理會診、入戶指導等多項操作，使居家康復病人獲得連貫的護理服務(wù)[16-17]。微信公眾號平臺的運用使醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均可及時準確知悉病人病情變化及護理需求，不僅發(fā)揮醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，還納入社區(qū)及家庭在地域上的優(yōu)勢性，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享，避免時間和地點的限制，利于長期干預與定期隨訪的有效開展，使得病人真正享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的院外健康管理服務(wù)[18]。有研究顯示，多數(shù)2型糖尿病病人缺乏疾病認知，健康意識及自我管理意識不足，常出現(xiàn)用藥不規(guī)律、飲食不合理等情況，導致血糖上升[19-20]。社區(qū)護理人員通過組織健康講座提升病人疾病認知，使其充分重視疾病，從而主動進行自我管理，積極控制飲食、規(guī)律用藥，預防血糖波動，增強血糖控制效果。此外，家屬的支持、配合是保障護理工作順利開展的關(guān)鍵所在。本研究將家屬納入管理團隊中，要求家屬實施督促、提醒病人，確保各項措施落實，并積極營造利于病情恢復的生活環(huán)境，進一步提升病人自我管理能力，降低血糖水平，改善生活質(zhì)量[21-22]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式為2型糖尿病病人提供了一套集健康教育、護理為一體的健康管理服務(wù)，能夠有效幫助病人長期控制血糖水平，減輕家庭經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果進一步驗證該模式在提高2型糖尿病病人自我管理水平、生活質(zhì)量等方面的可行性與有效性。因此，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式是適應2型糖尿病病人對醫(yī)療服務(wù)的需求應運而生的，符合衛(wèi)生資源合理利用、人口老齡化的客觀要求。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式可有效滿足2型糖尿病病人出院延續(xù)護理需求，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方護理互動，使病人高度重視血糖管理，提高病人自我管理能力，控制血糖水平，改善生活質(zhì)量。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式作為一種長期慢性病健康管理模式仍需不斷發(fā)展，如建立保險補償機制、編制三元聯(lián)動合作評價指南、提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學歷水平等，以進一步促進其推廣與發(fā)展。