旋妮玲 吳 粵 袁向東 陳志添

疾病診斷相關組(Diagnosis related groups，DRGs)的內涵和本質是通過風險調整，使得病例之間具有可比性，能夠衡量疾病之間的難度水平[1]。為醫(yī)院優(yōu)化?？撇》N結構提供了可行性，通過分析不同病組之間的權重，以及同一病組不同的資源消耗，如時間消耗和費用消耗，進行病種結構調整，不斷提高專科疑難危重疾病的救治能力[2]，乃至提升醫(yī)院整體的醫(yī)療技術難度水平。

1 資料與方法

選取某醫(yī)院2018—2019年DRG評價分析結果，進行病種結構分析，重點針對分析病例數(shù)排名前20位的病種進行數(shù)據(jù)分析，結合醫(yī)院發(fā)展方向及各?？瓢l(fā)展綜合情況，提出優(yōu)化病種結構的舉措[3]。

1.1 病種結構現(xiàn)狀

從某醫(yī)院2018年DRG評價來看(表1)，病種結構整體較好，以外科和介入治療病種為主。主要存在不足的是排名第一位的病組為7天內化療/免疫治療，權重為0.37，占醫(yī)院總收治病例數(shù)的11.79%。該病種診治患者數(shù)量較大，難度較低，占用醫(yī)療資源較多[4]。究其原因，主要有兩個，一是腫瘤患者受限于醫(yī)保政策因素影響，在門診無法進行醫(yī)保費用報銷，需要反復入院進行放療或化療，二是對原治療科室診療的延續(xù)性和依賴性，往往在外科治療后，緊接著繼續(xù)在外科進行放療或化療。但從醫(yī)療角度而言，此類患者可以通過門診或者日間住院的方式解決治療問題[5]。一方面對此類患者可以進行集中管理，二是此類患者不再占用外科床位進行治療，將可以釋放出外科床位，因此腫瘤放療或化療患者從外科進行分流，對于醫(yī)院在有限的床位規(guī)模下，通過優(yōu)化住院病種結構，提升醫(yī)療資源單位產出，提升醫(yī)療技術難度水平有著十分重要的意義[6]。

表1 2018年某醫(yī)院分析病例數(shù)排名前20位的DRG組

1.2 病種結構存在問題

進一步分析7天內腫瘤化療/放療患者分布，主要分布在腫瘤內科科室，以及部分外科科室，其中占其所在科室出院人次比例最高的科室有乳腺一科、胃腸腫瘤內科、肺三科等科室(圖1)。內科科室收治化療/放療患者影響相對較小，但外科科室醫(yī)療資源應當更加優(yōu)化利用[7]，無論是從國家公立醫(yī)院績效考核鼓勵的方向，還是從醫(yī)院自身發(fā)展考慮，提高外科手術率將有著十分重要的作用[8]。

外科科室當中7天內化療/放療病例占比較大的病區(qū)主要有乳腺一科、乳腺二科、婦科、普通外科一區(qū)等，此類科室的手術率普遍較低，化療/放療病例數(shù)越多，手術率越低，病種結構存在問題亟待解決。見表2。

表2 2018年7天內化療/放療病例外科科室 (n,%)

以普通外科一區(qū)分析病例數(shù)排名前10位的DRG組來看，排名第一名的病組為7天內化療/放療疾病，科室的手術率僅為69.20%，與醫(yī)院外科科室平均手術率相比，差距較大，有較大的改進空間。見表3。

表3 2018年普通外科一區(qū)分析病例數(shù)排名前10位的DRG組

1.3 病種結構調整方向

醫(yī)院于2019年11月成立日間化療病房，將所有化療患者集中收治，由負責診療的專科出具腫瘤患者的化療方案，交由日間化療病房統(tǒng)一收治，按照?？苹煼桨竿瓿赡[瘤患者的化療診療，在一定程度上釋放出外科科室的優(yōu)質醫(yī)療資源，收治更多的手術患者[9]，從而優(yōu)化外科科室的手術病種，同時提升醫(yī)院疾病難度水平。

利用醫(yī)聯(lián)體模式，借助信息化手段，在區(qū)域內實現(xiàn)化療患者的互聯(lián)網(wǎng)診療，負責診療醫(yī)院的相應?？圃诨ヂ?lián)網(wǎng)上出具腫瘤患者化療方案，患者在其所在當?shù)蒯t(yī)院執(zhí)行化療診治方案，使得化療患者減少就醫(yī)負擔，更加便捷，也帶動下級醫(yī)院的發(fā)展。

鼓勵外科科室利用日間手術模式，將原來收治化療患者所釋放出來的醫(yī)療資源，收治更多患者，鼓勵科室相對較低年資的醫(yī)師開展周末手術，合理利用醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化，有效降低醫(yī)療運行成本[10]，從而提升科室和醫(yī)院整體效益。

外科及介入手術科室將進一步分析，一方面是減少內科疾病收治，另一方面是提升高權重的病種比例，不斷提升疑難危重疾病收治比例。如通過專科整合，成立血管病診療中心形成?？苾?yōu)勢，提升血管病疾病診療規(guī)模。

2 結果

2.1 技術難度水平得到提升

根據(jù)廣東省衛(wèi)健委公布的DRG評價結果來看，醫(yī)院內部的優(yōu)化病種結構調整舉措取得一定成效，CMI值在全省三級綜合醫(yī)院連續(xù)三年排名第一名的基礎上，2019年還實現(xiàn)了同比增長，符合公立醫(yī)院以收治疑難危重病例發(fā)展的方向。見表4。

表4 2019年DRG評價結果

2.2 病種結構得到優(yōu)化

從醫(yī)院主要收治病種來看，7天內化療/放療病例數(shù)雖然減少不明顯，這個主要受限于醫(yī)保政策影響[11]，仍然需要住院才能報銷，但7天內化療/放療病例數(shù)已經(jīng)從外科科室流向內科科室，從內科科室流向腫瘤日間病房，逐步形成良好的運作模式。通過醫(yī)療資源重組，不斷優(yōu)化醫(yī)療流程，提升醫(yī)療效率，釋放更多優(yōu)質醫(yī)療資源用于疑難危重疾病收治[12]。

同時從分析病例數(shù)排名前20位的DRG組來看，權重>1的有10個DRG組，與2018年僅有8個DRG組相比，疑難危重病例比例有所提升，病種結構得到優(yōu)化，醫(yī)院效益得到優(yōu)化[13]。見表5。

表5 2019年分析病例數(shù)排名前20位的DRG組

2.3 國家公立醫(yī)院績效考核成績得到提升

國家公立醫(yī)院績效考核指標當中，與此次病種結構緊密相差的是“出院患者手術占比”，僅這一指標的分值為100分，在整體指標中占比非常高，經(jīng)過持續(xù)努力改善病種結構，增加外科科室手術率，2019年出院患者手術占比達到42.58%，得分90分，遠遠高于國家中位數(shù)25.27%，助力于國家公立醫(yī)院績效考核成績提升[14]。

3 討論

醫(yī)院病種結構優(yōu)化是一項重大而又具有重要意義的工作，通過減少收治權重較低的疾病[15]，一方面符合國家要求大型公立醫(yī)院收治疑難危重疾病的方向，通過合理分流起到分級診療的作用；另一方面對醫(yī)院而言，無論是醫(yī)療效益還是醫(yī)院技術水平都能夠得到提升雙贏的作用。

但病種結構優(yōu)化對于不同醫(yī)院，將有著不同的含義，本文通過某大型公立醫(yī)院利用DRG優(yōu)化病種結構的案例，提出基于DRG大數(shù)據(jù)，推進醫(yī)院精細化管理[16]，是基于該醫(yī)院所處行業(yè)地位、患者儲備量、?？茖嵙Φ纫蛩剡x擇的調整方向，對于其他同行醫(yī)院需要加以區(qū)分，有待進一步挖掘和探索。