旋妮玲 吳 粵 袁向東 陳志添

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis related groups，DRGs)的內(nèi)涵和本質(zhì)是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，使得病例之間具有可比性，能夠衡量疾病之間的難度水平[1]。為醫(yī)院優(yōu)化專科病種結(jié)構(gòu)提供了可行性，通過(guò)分析不同病組之間的權(quán)重，以及同一病組不同的資源消耗，如時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗，進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，不斷提高?？埔呻y危重疾病的救治能力[2]，乃至提升醫(yī)院整體的醫(yī)療技術(shù)難度水平。

1 資料與方法

選取某醫(yī)院2018—2019年DRG評(píng)價(jià)分析結(jié)果，進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)分析，重點(diǎn)針對(duì)分析病例數(shù)排名前20位的病種進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向及各?？瓢l(fā)展綜合情況，提出優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的舉措[3]。

1.1 病種結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀

從某醫(yī)院2018年DRG評(píng)價(jià)來(lái)看(表1)，病種結(jié)構(gòu)整體較好，以外科和介入治療病種為主。主要存在不足的是排名第一位的病組為7天內(nèi)化療/免疫治療，權(quán)重為0.37，占醫(yī)院總收治病例數(shù)的11.79%。該病種診治患者數(shù)量較大，難度較低，占用醫(yī)療資源較多[4]。究其原因，主要有兩個(gè)，一是腫瘤患者受限于醫(yī)保政策因素影響，在門診無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，需要反復(fù)入院進(jìn)行放療或化療，二是對(duì)原治療科室診療的延續(xù)性和依賴性，往往在外科治療后，緊接著繼續(xù)在外科進(jìn)行放療或化療。但從醫(yī)療角度而言，此類患者可以通過(guò)門診或者日間住院的方式解決治療問(wèn)題[5]。一方面對(duì)此類患者可以進(jìn)行集中管理，二是此類患者不再占用外科床位進(jìn)行治療，將可以釋放出外科床位，因此腫瘤放療或化療患者從外科進(jìn)行分流，對(duì)于醫(yī)院在有限的床位規(guī)模下，通過(guò)優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療資源單位產(chǎn)出，提升醫(yī)療技術(shù)難度水平有著十分重要的意義[6]。

表1 2018年某醫(yī)院分析病例數(shù)排名前20位的DRG組

1.2 病種結(jié)構(gòu)存在問(wèn)題

進(jìn)一步分析7天內(nèi)腫瘤化療/放療患者分布，主要分布在腫瘤內(nèi)科科室，以及部分外科科室，其中占其所在科室出院人次比例最高的科室有乳腺一科、胃腸腫瘤內(nèi)科、肺三科等科室(圖1)。內(nèi)科科室收治化療/放療患者影響相對(duì)較小，但外科科室醫(yī)療資源應(yīng)當(dāng)更加優(yōu)化利用[7]，無(wú)論是從國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核鼓勵(lì)的方向，還是從醫(yī)院自身發(fā)展考慮，提高外科手術(shù)率將有著十分重要的作用[8]。

外科科室當(dāng)中7天內(nèi)化療/放療病例占比較大的病區(qū)主要有乳腺一科、乳腺二科、婦科、普通外科一區(qū)等，此類科室的手術(shù)率普遍較低，化療/放療病例數(shù)越多，手術(shù)率越低，病種結(jié)構(gòu)存在問(wèn)題亟待解決。見表2。

表2 2018年7天內(nèi)化療/放療病例外科科室 (n,%)

以普通外科一區(qū)分析病例數(shù)排名前10位的DRG組來(lái)看，排名第一名的病組為7天內(nèi)化療/放療疾病，科室的手術(shù)率僅為69.20%，與醫(yī)院外科科室平均手術(shù)率相比，差距較大，有較大的改進(jìn)空間。見表3。

表3 2018年普通外科一區(qū)分析病例數(shù)排名前10位的DRG組

1.3 病種結(jié)構(gòu)調(diào)整方向

醫(yī)院于2019年11月成立日間化療病房，將所有化療患者集中收治，由負(fù)責(zé)診療的?？瞥鼍吣[瘤患者的化療方案，交由日間化療病房統(tǒng)一收治，按照?？苹煼桨竿瓿赡[瘤患者的化療診療，在一定程度上釋放出外科科室的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，收治更多的手術(shù)患者[9]，從而優(yōu)化外科科室的手術(shù)病種，同時(shí)提升醫(yī)院疾病難度水平。

利用醫(yī)聯(lián)體模式，借助信息化手段，在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)化療患者的互聯(lián)網(wǎng)診療，負(fù)責(zé)診療醫(yī)院的相應(yīng)專科在互聯(lián)網(wǎng)上出具腫瘤患者化療方案，患者在其所在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院執(zhí)行化療診治方案，使得化療患者減少就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更加便捷，也帶動(dòng)下級(jí)醫(yī)院的發(fā)展。

鼓勵(lì)外科科室利用日間手術(shù)模式，將原來(lái)收治化療患者所釋放出來(lái)的醫(yī)療資源，收治更多患者，鼓勵(lì)科室相對(duì)較低年資的醫(yī)師開展周末手術(shù)，合理利用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化，有效降低醫(yī)療運(yùn)行成本[10]，從而提升科室和醫(yī)院整體效益。

外科及介入手術(shù)科室將進(jìn)一步分析，一方面是減少內(nèi)科疾病收治，另一方面是提升高權(quán)重的病種比例，不斷提升疑難危重疾病收治比例。如通過(guò)?？普?，成立血管病診療中心形成?？苾?yōu)勢(shì)，提升血管病疾病診療規(guī)模。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)難度水平得到提升

根據(jù)廣東省衛(wèi)健委公布的DRG評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整舉措取得一定成效，CMI值在全省三級(jí)綜合醫(yī)院連續(xù)三年排名第一名的基礎(chǔ)上，2019年還實(shí)現(xiàn)了同比增長(zhǎng)，符合公立醫(yī)院以收治疑難危重病例發(fā)展的方向。見表4。

表4 2019年DRG評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

從醫(yī)院主要收治病種來(lái)看，7天內(nèi)化療/放療病例數(shù)雖然減少不明顯，這個(gè)主要受限于醫(yī)保政策影響[11]，仍然需要住院才能報(bào)銷，但7天內(nèi)化療/放療病例數(shù)已經(jīng)從外科科室流向內(nèi)科科室，從內(nèi)科科室流向腫瘤日間病房，逐步形成良好的運(yùn)作模式。通過(guò)醫(yī)療資源重組，不斷優(yōu)化醫(yī)療流程，提升醫(yī)療效率，釋放更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源用于疑難危重疾病收治[12]。

同時(shí)從分析病例數(shù)排名前20位的DRG組來(lái)看，權(quán)重>1的有10個(gè)DRG組，與2018年僅有8個(gè)DRG組相比，疑難危重病例比例有所提升，病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)院效益得到優(yōu)化[13]。見表5。

表5 2019年分析病例數(shù)排名前20位的DRG組

2.3 國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)得到提升

國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)當(dāng)中，與此次病種結(jié)構(gòu)緊密相差的是“出院患者手術(shù)占比”，僅這一指標(biāo)的分值為100分，在整體指標(biāo)中占比非常高，經(jīng)過(guò)持續(xù)努力改善病種結(jié)構(gòu)，增加外科科室手術(shù)率，2019年出院患者手術(shù)占比達(dá)到42.58%，得分90分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家中位數(shù)25.27%，助力于國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)提升[14]。

3 討論

醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化是一項(xiàng)重大而又具有重要意義的工作，通過(guò)減少收治權(quán)重較低的疾病[15]，一方面符合國(guó)家要求大型公立醫(yī)院收治疑難危重疾病的方向，通過(guò)合理分流起到分級(jí)診療的作用；另一方面對(duì)醫(yī)院而言，無(wú)論是醫(yī)療效益還是醫(yī)院技術(shù)水平都能夠得到提升雙贏的作用。

但病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化對(duì)于不同醫(yī)院，將有著不同的含義，本文通過(guò)某大型公立醫(yī)院利用DRG優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的案例，提出基于DRG大數(shù)據(jù)，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[16]，是基于該醫(yī)院所處行業(yè)地位、患者儲(chǔ)備量、專科實(shí)力等因素選擇的調(diào)整方向，對(duì)于其他同行醫(yī)院需要加以區(qū)分，有待進(jìn)一步挖掘和探索。