周 蕾 毛孟常 林育輝

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一種心血管急危重癥，常導致患者猝死或出現(xiàn)心力衰竭等不良事件。規(guī)范的藥物治療及直接PCI術(shù)的普及，使STEMI患者預后得到不斷的改善，但有相當一部分患者在PCI術(shù)后仍出現(xiàn)主要心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)[1]。對于STEMI患者術(shù)后的危險分層以及MACE事件的預測，一直都是臨床需要面對的挑戰(zhàn)。有研究報告提示，急性心肌梗死本身就是一種潛在的有害的急性炎癥反應，炎癥標志物在STEMI患者風險分層中具有較高的價值[2-3]。中性粒細胞在ST段抬高型心肌梗死的病理生理學過程中起著重要作用，尤其是作為急性炎癥反應的介質(zhì)，可能導致微血管損傷和無回流現(xiàn)象[4-5]。另一方面，已發(fā)現(xiàn)外周血血小板水平依賴于各種血流標志物(如C反應蛋白、白細胞介素1和白細胞介素6)，提示血小板可能是患者慢性炎癥狀態(tài)的標志物，且已發(fā)現(xiàn)血小板與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[6-7]。本研究旨在評估一個新指標中性粒細胞與血小板比率(NPR)對STEMI的MACE事件的預測價值，該指數(shù)適當校正了急性炎癥反應(用中性粒細胞表達)的強弱，同時考慮到先前存在的慢性炎癥狀態(tài)(以血小板表示)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月期間在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并行直接PCI術(shù)的患者175例，其中男性患者98例，女性患者77例，年齡41～92歲，平均年齡(66.37±10.58)歲。納入標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[8]，并且行直接PCI術(shù)的時間在12 h以內(nèi)。排除標準：①合并有發(fā)熱或感染性疾?。虎诤喜⒀合到y(tǒng)疾??；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫相關(guān)疾?。虎茉衅⑶谐中g(shù)；⑤惡性腫瘤；⑥嚴重肝功能衰竭；⑦PCI術(shù)前半年曾服用激素。根據(jù)Youden指數(shù)及參考既往研究[9]，NPR識別高危患者的最佳閾值為0.045。因此，將STEMI患者按照NPR值分為兩組，NPR>0.045為高比值組78例，NPR≤0.045為低比值組97例。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、左心室射血分數(shù)(LVEF)等基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

所有患者在PCI術(shù)后12 h內(nèi)抽取外周靜脈血檢測血常規(guī)，該檢測采用全自動血液分析儀(希森美康XN9000)進行，血常規(guī)報告包括白細胞、中性粒細胞、血小板等指標，計算NPR值(NPR=中性粒細胞/血小板)。收集整理入選患者的臨床資料，住院期間及出院后一年以內(nèi)每個季度進行電話或者門診隨訪，記錄患者MACE事件發(fā)生情況。MACE事件包括全因死亡、再次進行冠脈血管重建、發(fā)作心力衰竭、嚴重心律失常、再發(fā)心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料用%表示，采用2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。采用Cox回歸分析統(tǒng)計MACE事件的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 2組患者院內(nèi)和隨訪期間出現(xiàn)MACE事件的情況

175例STEMI患者住院期間出現(xiàn)MACE事件的發(fā)生率為11.42%，其中，高NPR組為14.10%，低NPR組為9.28%，兩組患者MACE事件發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)?；颊咴谝荒甑碾S訪期間，MACE事件發(fā)生率為18.85%，其中，高NPR組為23.07%，低NPR組為15.46%，兩組患者MACE事件發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者住院期間及隨訪期間MACE發(fā)生情況 n(%)

2.2 發(fā)生MACE事件的Cox風險回歸分析

將未發(fā)生MACE事件患者129例與發(fā)生過MACE事件患者46例的各項檢測指標進行組間比較，兩個組之間在年齡、吸煙、合并糖尿病、LVEF、肌酐、LDL-C、NPR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。以PCI術(shù)后發(fā)生過MACE事件為自變量，將NPR、年齡、LVEF、LDL-C等指標做為應變量，進行Cox風險回歸分析，吸煙、合并糖尿病，LVEF降低，年齡、肌酐、LDL-C及NPR升高為PCI術(shù)后STEMI患者發(fā)生MACE事件的獨立危險因素，見表3。

表2 發(fā)生MACE事件的單因素分析

表3 發(fā)生MACE事件的COX風險回歸分析

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的危急重癥，隨著胸痛中心的建設及冠脈介入治療技術(shù)的普及，STEMI患者的救治成功率較以往有了長足的進步。直接PCI治療及隨后的規(guī)范藥物治療，大部分患者可以獲得良好的預后，但仍然有相對數(shù)量的患者仍會出現(xiàn)MACE事件，嚴重影響了患者的生活及生存質(zhì)量。多項臨床研究對STEMI患者出院后MACE事件發(fā)生的影響因素進行了監(jiān)測及評估，提示開通血管時間延遲、多支血管病變、年齡、吸煙、合并糖尿病、高脂血癥、高C-反應蛋白、肥胖等均是影響STEMI患者預后的危險因素[10-11]。除了上述公認的影響因素，尚有一些指標可提示STEMI患者的預后情況，但研究仍不甚充分和深入，其中就包括中性粒細胞數(shù)量和血小板數(shù)量等[12]。積極尋找能夠有效預測STEMI患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生的相關(guān)指標，對于指導臨床早期干預，改善預后有著重要的意義。

本研究分析結(jié)果表明，NPR是接受直接PCI術(shù)的STEMI患者術(shù)后出現(xiàn)MACE事件的獨立預測因子，NPR值較高的患者無論是在住院期間還是隨訪期間，其MACE事件發(fā)生風險明顯增加，高NPR值組與低NPR值組之間的比較有統(tǒng)計學差異。以往研究表明，血小板及其分泌的多種因子參與了凝血、血栓形成、炎癥反應以及動脈粥樣硬化等多個生理病理反應[13-14]。急性心肌梗死也是一種炎癥反應過程，STEMI患者體內(nèi)高敏感性C反應蛋白增高，提示全身炎癥水平升高，與其MACE事件發(fā)生的風險增加有關(guān)，特別是急性冠脈綜合征患者[15]。此外，炎癥反應也可影響血小板數(shù)量和活性[16]。另一方面，動脈粥樣硬化前期，高敏C反應蛋白促進組織因子釋放，整合素介導黏附分子促進中性粒細胞的遷移[17-18]。中性粒細胞通過分泌致血管損傷的蛋白水解酶、激活凝血途徑、致微血管堵塞以及炎癥細胞因子介導的心肌壞死，導致斑塊破裂和冠脈血栓形成[19]?；罨闹行粤＜毎矃⑴c了血管病內(nèi)皮細胞水腫和微血管阻塞，可進一步導致無復流現(xiàn)象及心肌灌注異常。中性粒細胞還可以通過釋放氧自由基，可以損傷心肌細胞，甚至導致惡性心律失常的發(fā)生[20]。此外，中性粒細胞是心肌再灌注損傷的關(guān)鍵介質(zhì)，中性粒細胞數(shù)與接受直接PCI術(shù)的STEMI患者的梗死面積和預后密切相關(guān)[21]。血小板可以影響白細胞和內(nèi)皮細胞因子的分泌,并通過黏附因子和細胞趨化因子的作用,誘導單核細胞發(fā)生黏附和遷移,激活中性粒細胞,增加氧自由基水平和分泌基質(zhì)金屬蛋白酶,造成心肌損傷和壞死,從而增加AMI患者的不良事件發(fā)生率[22]。

NPR可作為與梗死面積(用中性粒細胞表示)相關(guān)的急性炎癥反應的指標，并通過損傷前已存在的慢性炎癥狀態(tài)(用血小板計數(shù)表示)進行校正。進一步對STEMI患者的臨床資料進行COX風險回歸分析，提示除了開通血管時間延遲、多支血管病變、年齡、吸煙、合并糖尿病、高脂血癥、高C-反應蛋白、肥胖外，NPR升高也是PCI術(shù)后患者出現(xiàn)MACE事件的獨立危險因素。

目前國內(nèi)外對NPR在STEMI患者的表達變化及臨床意義的研究尚不多見，由于NPR是一個成本低且易于獲得的指標，如果在其他大型人群的進一步研究中證實其強大的預測價值，則可以將其引入臨床實踐有效地進行應用。

由于本研究為單中心結(jié)果，入選病例數(shù)比較少，統(tǒng)計可信度有待加強，需要采集多中心數(shù)據(jù)，擴大樣本量以做進一步的驗證。目前所得到的結(jié)果也僅能反映臨床現(xiàn)象，不能完全解釋因果關(guān)系，而且具體的作用機制需要進一步深入研究。