江 茜 李揚(yáng)杵 范 心

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最終方案中一個(gè)核心環(huán)節(jié)。屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革是否成功直接關(guān)乎醫(yī)改的成敗。我國(guó)公立醫(yī)院在傳統(tǒng)的管辦合一體制下, 政府承擔(dān)公立醫(yī)院的創(chuàng)辦和管理兩個(gè)職能。管辦不分、政府干預(yù)過(guò)多，醫(yī)院缺乏經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，市場(chǎng)無(wú)形的手無(wú)法釋放其活力，既制約了醫(yī)院的發(fā)展,也致使患者的治療需求難以得到滿足。2010年,國(guó)家發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要改革公立醫(yī)院管理體制，明確各級(jí)政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)，積極探索管辦分開(kāi)的有效形式，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制[1]。國(guó)家通過(guò)以17個(gè)城市為試驗(yàn)點(diǎn)，開(kāi)始探索公立醫(yī)院制度改革,致力于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善以及衛(wèi)生醫(yī)療的全面覆蓋。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，堅(jiān)持分類指導(dǎo)，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新，把社會(huì)效益放在首位，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。

2019年11月國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司在《關(guān)于征求加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿) 》中明確指出，“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)，或者具有牽頭負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理職能的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)[2]。”

黨的十九大報(bào)告更是延續(xù)了事業(yè)單位管辦分離的改革導(dǎo)向,強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分離[3]。至今，國(guó)家已完成對(duì)公立醫(yī)院改革的初步探索，雖取得一定成效，但只是停留在了分離行政機(jī)構(gòu)層面，公立醫(yī)院的管辦分離還是以行政管理方式作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，與發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院改革相比較，發(fā)達(dá)國(guó)家主張政府主要任務(wù)是進(jìn)行宏觀方面的管理，至于具體的舉辦職能已逐步讓更多的市場(chǎng)和社會(huì)力量參與，以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供需雙方間的競(jìng)爭(zhēng)、企業(yè)化法人治理機(jī)制的建立從而激發(fā)醫(yī)院活力。這些國(guó)家的市場(chǎng)化并不完全將公立醫(yī)院全部推給市場(chǎng)解決，并不是使得政府從完全插手醫(yī)療市場(chǎng)變成完全退出醫(yī)療市場(chǎng)，而是從政府機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制中確立一個(gè)平衡點(diǎn)，轉(zhuǎn)變政府職能。

1 發(fā)達(dá)國(guó)家管辦分離改革的背景

發(fā)達(dá)國(guó)家的管辦分離改革，政府主要扮演醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者、監(jiān)管者的角色。政府對(duì)公立醫(yī)院的管理逐漸趨于契約化，政府間不再直接管理、舉辦公立醫(yī)院，并且他們都注重將政府的宏觀調(diào)控和市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行有效結(jié)合，既不過(guò)渡干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，也不完全退出于市場(chǎng)，這是由于醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共物品這一特殊商品和服務(wù)范疇而決定的。經(jīng)過(guò)改革后的發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院，政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支逐步得到控制，已基本滿足本國(guó)公民不斷增長(zhǎng)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求。

1.1 英國(guó)模式

在英國(guó)90%的醫(yī)院為公立醫(yī)院，公立醫(yī)療服務(wù)覆蓋了99%的人群，占國(guó)家醫(yī)療消費(fèi)總量比重高于80%。1979年以前，英國(guó)政府部門(mén)完全包攬了“管”和“辦”的職能，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只不過(guò)是國(guó)家的預(yù)算單位，自身缺少自主性經(jīng)營(yíng)管理，這與我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀非常相似，且英國(guó)也是世界上擁有領(lǐng)先醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的國(guó)家之一，因而其公立醫(yī)院的改革最具參考性。

自1979年后，英國(guó)開(kāi)始了全民免費(fèi)醫(yī)療體系(National Health Service,NHS)市場(chǎng)化改革之路。由于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)為特殊的公共物品，市場(chǎng)化并不意味著完全的私有，而是在公立醫(yī)院歸國(guó)家所有的前提下，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供給與購(gòu)買雙方的分離，加入契約化市場(chǎng)關(guān)系，同時(shí)引入民間投資，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院法人化治理并建立法人化公共部門(mén)代表公民向公立醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。

2011年后，英國(guó)再次邁開(kāi)新醫(yī)改的步伐，把原有的公立醫(yī)院建成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯，不再是政府的預(yù)算單位，而是獨(dú)立于政府的法人機(jī)構(gòu)[4]。除此之外，英國(guó)還將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的法人化行政部門(mén)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)團(tuán)體和民間機(jī)構(gòu)，即將初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary Care Trusts，PCTs)改革為由全科醫(yī)生聯(lián)盟(GP consortia)，其之間也會(huì)相互進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，這強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)供給者間的競(jìng)爭(zhēng)。無(wú)論是初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)還是全科醫(yī)生聯(lián)盟，首先是對(duì)在NHS定點(diǎn)注冊(cè)并領(lǐng)取薪酬的家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買，每次支付一定費(fèi)用，如需要轉(zhuǎn)診，每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診醫(yī)生必須向公立醫(yī)院支付轉(zhuǎn)診費(fèi)。這一定程度上解決公立醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題和信息不對(duì)稱問(wèn)題。但同時(shí)，這種方式也會(huì)產(chǎn)生委托-代理問(wèn)題，誘導(dǎo)醫(yī)生為了節(jié)約轉(zhuǎn)診費(fèi)用而不進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但公民可自由選擇，且醫(yī)生需要對(duì)不轉(zhuǎn)診造成病情加重進(jìn)行賠償，從而一定程度上解決產(chǎn)生的委托-代理問(wèn)題。

除了供需機(jī)制的改革，英國(guó)公立醫(yī)院改革中重要的舉措還包括組織制度模式的轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院成為獨(dú)立的法人，能夠自主進(jìn)行內(nèi)部管理，醫(yī)院設(shè)立董事會(huì)，負(fù)責(zé)規(guī)劃指導(dǎo)醫(yī)院的全局經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略。公立醫(yī)院從政府的預(yù)算單位轉(zhuǎn)變成公立法人單位，是NHS體系中的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，關(guān)系上不再?gòu)膶僬块T(mén)，且完成NHS設(shè)立的各方面績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)政府的公立醫(yī)院進(jìn)行資產(chǎn)管理，按6%的資產(chǎn)收益率確定其服務(wù)價(jià)，在人事管理方面擁有較大自主權(quán)，董事會(huì)主席由衛(wèi)生大臣直接任命，董事會(huì)中至少兩名非執(zhí)行董事由地方衛(wèi)生局任命，總經(jīng)理通過(guò)公開(kāi)招聘聘任，其收入是與績(jī)效激勵(lì)掛鉤的薪酬待遇。另外，英國(guó)還鼓勵(lì)民間資本向公立醫(yī)院進(jìn)行投資，至2004年底，英國(guó)的民間機(jī)構(gòu)對(duì)NHS投資已達(dá)到22%，這在一定程度上解決了衛(wèi)生費(fèi)用的問(wèn)題，同時(shí)又保證了公益性。

在醫(yī)療改革過(guò)程中，英國(guó)將政府舉辦權(quán)與監(jiān)管權(quán)分離。不再對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行直接管理，而是設(shè)立NHS對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行宏觀調(diào)控，建立約束機(jī)制對(duì)醫(yī)院托拉斯行為進(jìn)行規(guī)范和制約，并通過(guò)一系列政策設(shè)計(jì)和制度規(guī)范進(jìn)行醫(yī)院外部監(jiān)督等，確保既有激勵(lì)又有一定程度的約束[5]。

1.2 新加坡模式

新加坡醫(yī)療服務(wù)體系與英國(guó)相似，公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)地位，公立醫(yī)院收入來(lái)源于稅收，與英國(guó)公立醫(yī)院一樣，公立醫(yī)院為政府的預(yù)算單位，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，公立醫(yī)院缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)。80年代初，新加坡政府開(kāi)始執(zhí)行國(guó)家健康計(jì)劃(National Health Plan，HNP)，該計(jì)劃以政府、雇主、個(gè)人共同籌資，建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)，后來(lái)發(fā)展為保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)、健保雙全計(jì)劃(Medishield)和醫(yī)療救助基金(Medifund)三項(xiàng)計(jì)劃，在新加坡被統(tǒng)稱為“3Ms”，按照“個(gè)人責(zé)任與政府補(bǔ)助相結(jié)合”的方式，減少了政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)支。以致到后來(lái)1990年推出的健保雙全計(jì)劃(Medishield)，旨在補(bǔ)貼患者的長(zhǎng)期住院費(fèi)用和重大疾病的巨額治療費(fèi)用，也同時(shí)維護(hù)了衛(wèi)生醫(yī)療的公益性。

1985年起，新加坡政府開(kāi)始對(duì)公立醫(yī)院的進(jìn)行改革，基本思路是將政府資產(chǎn)按照市場(chǎng)化的方式進(jìn)行運(yùn)作和管理[6]，將原來(lái)屬于衛(wèi)生部直接管理的公立醫(yī)院重組為自主經(jīng)營(yíng)的提供醫(yī)療服務(wù)的非營(yíng)利性私人公司，但資產(chǎn)仍歸國(guó)家所有，政府保留醫(yī)療價(jià)格等敏感問(wèn)題的決策權(quán)，從而改變由政府直接舉辦公立醫(yī)院，完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。改制后的公立醫(yī)院，實(shí)行公司化市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，成立了董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，享有自主管理權(quán)。管理方式上與企業(yè)相同，董事會(huì)作為最高經(jīng)營(yíng)決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與管理，決定醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展，董事會(huì)委任醫(yī)院院長(zhǎng)(總監(jiān))全面管理醫(yī)院。至此，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)院收支、人、才、物有更多的支配權(quán)利。

政府還通過(guò)給予病患公共財(cái)政補(bǔ)償，通過(guò)提供政府津貼解決低收入公民看病難問(wèn)題，確保效率同時(shí)，也維護(hù)醫(yī)療資源分配的公平性。政府的管辦分離改革還體現(xiàn)在解決醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱問(wèn)題，通過(guò)主動(dòng)公開(kāi)醫(yī)療信息，減少就醫(yī)患者的決策風(fēng)險(xiǎn)和失誤。除此之外，政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，有效引導(dǎo)市場(chǎng)的合理競(jìng)爭(zhēng)，確保競(jìng)爭(zhēng)的公平性。

1.3 德國(guó)模式

德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，醫(yī)療保障制度完善，擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備，在世界范圍享有盛譽(yù)，其公立醫(yī)院改革通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院公益性、逐步引入市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、明確公立醫(yī)院權(quán)責(zé)主體并強(qiáng)化內(nèi)部自治、不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等一系列改革措施，為我國(guó)公立醫(yī)院體制改革提供大量的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

醫(yī)改以前，德國(guó)公立醫(yī)院面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲、公立醫(yī)院成本難以控制、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。為此，德國(guó)政府進(jìn)行公立醫(yī)院改革，改革重點(diǎn)包括三方面：①構(gòu)建第三方購(gòu)買機(jī)制；②針對(duì)籌資和醫(yī)療服務(wù)供給方面進(jìn)行改革；③實(shí)行公立醫(yī)院公司化管理。

第三方主要指作為患者代理人的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，支付服務(wù)費(fèi)用，二者之間是契約關(guān)系。為獲得合同服務(wù)機(jī)會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。同時(shí)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)第三方購(gòu)買的多元化、競(jìng)爭(zhēng)化，除了公立的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還引入私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。為獲取投保機(jī)會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身也需要改善醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買談判能力，確保患者的利益。

德國(guó)公立醫(yī)院的籌資采取“雙重補(bǔ)償”[7]，即投資成本和運(yùn)營(yíng)成本分開(kāi)補(bǔ)償。公立醫(yī)院為了籌得醫(yī)院運(yùn)行所需要的資金，會(huì)向所屬的政府申請(qǐng)投資成本補(bǔ)償，并申請(qǐng)列入到政府所設(shè)定的年度醫(yī)院規(guī)劃中。

德國(guó)政府鼓勵(lì)公立醫(yī)院間合并成立公司，將企業(yè)管理方式引進(jìn)公立醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)中，使公立醫(yī)院成為獨(dú)立的法人實(shí)體，并由政府全資或控股，經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交付給醫(yī)院，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。董事會(huì)成員中，雇主、雇員各代表一半，雇主代表來(lái)自政府的衛(wèi)生和財(cái)政部門(mén)，雇員代表來(lái)自醫(yī)院的職工，成員間享有平等的決策權(quán)[8]。公立醫(yī)院院長(zhǎng)由董事會(huì)任命，負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，在日常經(jīng)營(yíng)的人力資源、財(cái)務(wù)收入等擁有決策權(quán)。

德國(guó)聯(lián)邦、州政府在管理上分權(quán)協(xié)作，二者明確各自權(quán)責(zé)，對(duì)公立醫(yī)院采取間接管理模式進(jìn)行管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院所有權(quán)歸州政府，特殊類型的醫(yī)院一般屬于聯(lián)邦政府，教學(xué)醫(yī)院一般屬于州政府。聯(lián)邦政府主要負(fù)責(zé)確保醫(yī)療資源分配的公平性、醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，制訂、實(shí)施和衛(wèi)生相關(guān)政策、監(jiān)管私人醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行和各種醫(yī)師協(xié)會(huì)及疾病基金會(huì)等[9]。政府衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)制訂規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)提供及籌資的法律框架等。

2 三個(gè)國(guó)家公立醫(yī)院管辦分離改革模式對(duì)比分析

三個(gè)國(guó)家公立醫(yī)院管辦分離模式對(duì)比分析見(jiàn)表1。

表1 國(guó)外公立醫(yī)院管辦分離模式一覽表

2.1 共同特點(diǎn)

①醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方式相似。都是通過(guò)健全社會(huì)醫(yī)療保障制度購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)由初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary care trusts，PCTs)或全科醫(yī)生聯(lián)盟(GP consortia)購(gòu)買支付醫(yī)療服務(wù)。新加坡的醫(yī)療支付體系包括個(gè)人公積金保健儲(chǔ)蓄(Medisave)戶頭，用于支付獲政府批準(zhǔn)疾病的醫(yī)療費(fèi)用；健保雙全保險(xiǎn)計(jì)劃(Medishield)，通過(guò)公積金購(gòu)買，用于支付人、重病治療的部分費(fèi)用；保健基金(Medifund)，政府出資設(shè)立，用于為貧困人支付住院治療費(fèi)用。德國(guó)通過(guò)為患者代理人的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，支付服務(wù)費(fèi)用，二者之間是契約關(guān)系。②內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)相似。都積極探索公立醫(yī)院董事會(huì)法人治理模式，三國(guó)的政府機(jī)構(gòu)市衛(wèi)生局均負(fù)責(zé)外部監(jiān)管，不直接管理經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院，醫(yī)院的內(nèi)部管理交由其醫(yī)院的董事會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理。董事會(huì)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展政策的制定，結(jié)合自身發(fā)展現(xiàn)狀，確保政策與時(shí)俱進(jìn)。董事會(huì)型公立醫(yī)院法人治理模式有利于滿足患者對(duì)醫(yī)療資源多元化需求，有利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供的多元化發(fā)展，有利于提高對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用效率。日常經(jīng)營(yíng)管理則交由董事會(huì)聘任的職業(yè)化經(jīng)理或院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。③政府職能轉(zhuǎn)化方式相似。三個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的公立醫(yī)院管辦分離改革目的主要是配合市場(chǎng)的變化，在將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從行政部門(mén)分離開(kāi)的基礎(chǔ)上通過(guò)提供和健全改革配套機(jī)制，使得醫(yī)院充分享有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)和管理權(quán)，使得政府回歸到醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督體系中，即在強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升效率同時(shí)不放棄政府對(duì)公立醫(yī)院的公平性宏觀調(diào)控。

2.2 差異特征

①出資人代表制度建立的不同。新加坡衛(wèi)生部通過(guò)成立醫(yī)院控股有限公司(MOH Holdings)[10]代政府行使出資人權(quán)力，是唯一直接負(fù)責(zé)公立醫(yī)院事務(wù)的機(jī)構(gòu)[11]，而英國(guó)和德國(guó)的出資人代表仍然為政府機(jī)構(gòu)。②籌資方式不同。英國(guó)政府在公立醫(yī)院實(shí)施私人籌資計(jì)劃,通過(guò)引入私人資本,緩解了財(cái)政壓力;新加坡則是衛(wèi)生部成立醫(yī)院控股有限公司代政府行使出資人權(quán)力，是衛(wèi)生部唯一直接負(fù)責(zé)公立醫(yī)院事務(wù)的機(jī)構(gòu)；德國(guó)公立醫(yī)院籌資主要采取“雙重補(bǔ)償”機(jī)制，即投資成本和運(yùn)營(yíng)成本分開(kāi)補(bǔ)償。投資成本為政府以預(yù)算的形式，運(yùn)營(yíng)成本為法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)支付。③第三方參與方式不同。英國(guó)強(qiáng)化患者權(quán)益和權(quán)利，傾聽(tīng)患者呼聲。自2008年開(kāi)始，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)公布所有社區(qū)醫(yī)生的信息，患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)院的財(cái)政投入、待遇掛鉤；新加坡的醫(yī)院服務(wù)水平評(píng)估和患者滿意度調(diào)查宜交給公正的第三方進(jìn)行；德國(guó)行業(yè)協(xié)會(huì)作為政府監(jiān)管的有效協(xié)作方，對(duì)行業(yè)規(guī)范進(jìn)行管理，防范政府組織管理責(zé)任過(guò)重可能帶來(lái)的效率低下問(wèn)題。行業(yè)協(xié)會(huì)能夠更好地發(fā)揮專業(yè)組織和專業(yè)技能，減少醫(yī)療行業(yè)中信息不對(duì)稱所帶來(lái)的弊端。

3 國(guó)際公立醫(yī)院成功改革經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)改革的啟示

3.1 政府轉(zhuǎn)變職能：充當(dāng)好應(yīng)當(dāng)“管”的角色

綜合上述三個(gè)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院管辦分離改革模式，均是發(fā)揮醫(yī)療市場(chǎng)和政府之間相輔相成的作用來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用的成本，從而滿足公民的基本醫(yī)療需求。不僅如此，政府明確自己在醫(yī)療行業(yè)中的地位，將重心放在提高公共服務(wù)的質(zhì)量上，即監(jiān)管上，而不是在公立醫(yī)院的舉辦規(guī)模上。管辦分離實(shí)質(zhì)就是政府的權(quán)利發(fā)生了轉(zhuǎn)移，逐步回歸到醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管中，使之可以更好地起到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平的效果。對(duì)此，政府應(yīng)當(dāng)要做好：一是政府應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償制度。由于生活水平的提高，公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提升，政府應(yīng)當(dāng)構(gòu)建合理、科學(xué)的補(bǔ)償制度，比如引入德國(guó)的“雙重補(bǔ)償政策”。從我國(guó)目前的發(fā)展情況來(lái)看，我國(guó)在衛(wèi)生財(cái)政方面的投入不足，而縱觀那些改革成功的國(guó)家，如英國(guó)，政府對(duì)NHS的預(yù)算支出預(yù)計(jì)至2024年將達(dá)到政府支出的38%，而中國(guó)于2008年—2017年僅由5.7%上升至7.5%[12]，2019 年，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到 35 377.9 億元，但是政府對(duì)衛(wèi)生體系的財(cái)政投入水平僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的29.8%，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明政府對(duì)衛(wèi)生體系的財(cái)政投入水平絕不能低于衛(wèi)生總費(fèi)用的50%[13]，我們國(guó)家仍遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到。從這點(diǎn)上看，我國(guó)應(yīng)當(dāng)加大對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)的投入力度，構(gòu)建合理的補(bǔ)償制度，從而科學(xué)地對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行稅收、價(jià)格調(diào)控以及資金補(bǔ)助方面的支持。二是完善監(jiān)管機(jī)制。事實(shí)上，政府的監(jiān)督在一定程度上約束了公立醫(yī)院的行為，減少了醫(yī)療市場(chǎng)中可能存在的壟斷、欺騙等不合法現(xiàn)象。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光來(lái)看，政府的有效監(jiān)督還可以改善醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)。三是政府應(yīng)鼓勵(lì)引導(dǎo)更多社會(huì)力量的加入。為監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)不濫用信息優(yōu)勢(shì)，可以引入專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律，探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。同時(shí)鼓勵(lì)更多民間社會(huì)團(tuán)體對(duì)公立醫(yī)院的投資辦醫(yī)，解決政府投入不足的問(wèn)題。

3.2 “辦”的權(quán)利下放：賦予公立醫(yī)院更多自主權(quán)

除了本文中的三個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，縱觀世界發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)國(guó)家的管辦分離改革并沒(méi)有改變公立醫(yī)院的公立屬性，只是優(yōu)化了其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，政府仍然保留了其公立屬性，只是在經(jīng)營(yíng)管理權(quán)方面，采取靈活多變的方式，以改變公立醫(yī)院效率低下的弊端，從而最大化地提高公共醫(yī)療服務(wù)的水平以及改善醫(yī)療環(huán)境。當(dāng)前政府通過(guò)多種形式的賦權(quán)，增強(qiáng)公立醫(yī)院的管理自主權(quán)，使得具備公立醫(yī)院變?yōu)楠?dú)立的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體和自我管理的法人實(shí)體。實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)后的公立醫(yī)院和政府主管部門(mén)之間是委托人和受代理人的關(guān)系，出資人與董事會(huì)之間是委托人和代理人的關(guān)系，董事會(huì)與院長(zhǎng)之間是決策者與執(zhí)行者的關(guān)系,這個(gè)關(guān)系是委托代理關(guān)系[14]；醫(yī)院內(nèi)部行政負(fù)責(zé)人與單位中層負(fù)責(zé)人之間是內(nèi)部的決策和執(zhí)行關(guān)系，所以也是“領(lǐng)導(dǎo)”和“被領(lǐng)導(dǎo)”的關(guān)系， 中層負(fù)責(zé)人由單位負(fù)責(zé)人任命，向單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，行使內(nèi)部管理權(quán)[15]。這兩種實(shí)質(zhì)上都是一種契約關(guān)系。只有建立于此關(guān)系上，才能使醫(yī)院在人力資源、財(cái)政方面獲得更多的自主權(quán)，增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者和雇員的責(zé)任感，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。除此之外，確立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系應(yīng)符合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展原則，從醫(yī)院發(fā)展與戰(zhàn)略角度綜合考慮。強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)約束制的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)確?？?jī)效考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員晉升、薪酬、評(píng)優(yōu)等物質(zhì)激勵(lì)緊密掛鉤[16]。

3.3 第三方購(gòu)買：完善公立醫(yī)院的支付制度

無(wú)論是英國(guó)、新加坡、德國(guó)的公立醫(yī)院改革，都伴隨著第三方醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。我國(guó)在醫(yī)療服務(wù)的支付方式上仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種方式容易誘導(dǎo)需求，不利于控制醫(yī)療和衛(wèi)生總費(fèi)用。根據(jù)德國(guó)實(shí)施DRG醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高、覆蓋人口多的地區(qū)實(shí)行按病種或按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的機(jī)制，而在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低的地區(qū)，可嘗試實(shí)行按床日、診次以及病種付費(fèi)的方式，對(duì)于醫(yī)院而言，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理化，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展，抑制不合理、過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用，使廣大人民群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外，無(wú)論是英國(guó)還是德國(guó)，通過(guò)醫(yī)改均與醫(yī)療服務(wù)提供者確立了契約化購(gòu)買關(guān)系，性質(zhì)上屬于獲得國(guó)家授權(quán)的非營(yíng)利民間社會(huì)機(jī)構(gòu)，在這一層關(guān)系上，通過(guò)其專業(yè)化的購(gòu)買力同樣強(qiáng)化了醫(yī)療提供者的供給競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。2009年政府新醫(yī)改方案提出要探索具醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，實(shí)際上，這就是一種隸屬于政府醫(yī)療購(gòu)買機(jī)構(gòu)外包服務(wù)的新思路。