陳中偉 張俊飛 龍官保 馮 珂 馬漢寧 楊立山 章軍建 向 準

2019年12月我國湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因病毒感染性肺炎患者，此后世界衛(wèi)生組織正式將該病毒所致疾病命名為 COVID-19[1]。截止2020年2月29日24時，全國已確診79 824例患者，其中湖北地區(qū)確診66 907例[2]。為了有效控制疫情蔓延，實現(xiàn)“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”對患者做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，從2020年2月2日開始，武漢市緊急下令啟動“方艙醫(yī)院”建設(shè)[3]。由國家緊急醫(yī)學救援(寧夏)隊與其他7支救援隊共同接管武漢東西湖區(qū)客廳方艙醫(yī)院，方艙醫(yī)院作為疫情期間創(chuàng)新醫(yī)療模式，多項規(guī)章制度缺失，為保障方艙醫(yī)院科學運行，我們因時因地制定多項科學規(guī)范流程。其中方艙醫(yī)院各類工作人員突發(fā)意外事件的應(yīng)急救治預(yù)案已經(jīng)得到實踐的檢驗，取得一定應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 方艙醫(yī)院醫(yī)護人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案制定

1.1 方艙醫(yī)院組織構(gòu)架建立

建立結(jié)構(gòu)合理、功能定位明確的醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，可保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作的系統(tǒng)性和連續(xù)性[4]。為了有效提高方艙醫(yī)院整體運行效率，我們首先成立方艙醫(yī)院醫(yī)療管理組，根據(jù)醫(yī)院整體醫(yī)療工作手冊，單獨制定方艙醫(yī)院醫(yī)護人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案，由領(lǐng)導(dǎo)小組組長全面負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，審議制度流程指揮突發(fā)事件搶救。組織下設(shè)醫(yī)療救治組和救治保障組全面負責具體救治工作、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和后勤保障。

1.2 救治體系建立

武漢客廳方艙醫(yī)院作為最早籌建的方艙醫(yī)院之一，實際床位1 461張。按照原建筑結(jié)構(gòu)將方艙醫(yī)院分為A、B、C三個可獨立的區(qū)域，每個區(qū)域設(shè)置床位分別為616、419及426張。A艙又分成4個單元，B、C艙各分成2個單元。為保障各個單元醫(yī)護人員安全，我們又設(shè)立了艙內(nèi)快速反應(yīng)小組、艙外快速反應(yīng)小組和健康巡視小組，全方位保障醫(yī)護人員生命安全，各醫(yī)療單位每天上報所有醫(yī)護人員身體狀況，杜絕帶病入艙，最大限度做到零感染，零傷亡。

1.2.1 艙內(nèi)快速反應(yīng)小組：醫(yī)療組長擔任快速反應(yīng)小組組長，由急診、重癥醫(yī)學專業(yè)值班醫(yī)生和護理負責人擔任組員，其他值班醫(yī)生和護理人員協(xié)助。值班期間對艙內(nèi)人員巡查，相互詢問是否有身體不適，及時上報給快速反應(yīng)小組組長。對于出現(xiàn)心跳呼吸驟停、暈厥及其他身體不適的醫(yī)護人員，及時給予有效處置。

1.2.2 艙外快速反應(yīng)小組：醫(yī)務(wù)部主任擔任艙外反應(yīng)小組組長，由分艙負責人、護理部負責人擔任組員，其他工作人員協(xié)助。一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，第一時間啟動應(yīng)急流程，負責進艙指導(dǎo)及艙外救治工作。

1.2.3 健康巡視小組：從醫(yī)療隊中抽出部分高年資醫(yī)生擔任健康巡視小組成員，平時輪流進艙開展健康巡視工作。在入艙和出艙時觀察評估醫(yī)護人員健康狀態(tài)。

1.3 意外風險分級標準建立

當醫(yī)護人員身體出現(xiàn)不適，快速評估病情給予最合理的救治至關(guān)重要，目前在急診分診中已經(jīng)建立了一套完整的預(yù)檢分診機制，我們參考《急診預(yù)檢分診專家共識》[5]結(jié)合方艙醫(yī)院工作特色建立了一套方艙醫(yī)院醫(yī)護人員意外風險分級標準(表1)，該標準也是將風險分為四級，旨在高效、快速準確評估病情，給予及時救治，有效保護醫(yī)護人員的生命安全。

表1 方艙醫(yī)院醫(yī)護人員意外風險分級標準

1.4 搶救流程

1.4.1 艙內(nèi)快速反應(yīng)小組發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員身體出現(xiàn)變化時，第一時間判斷病情變化；對于呼之不應(yīng)，懷疑心跳驟停，體檢不方便時，立即解開防護服進行體檢(保留口罩)，進行體檢，查看反應(yīng)、呼吸、頸動脈搏動情況，明確是否是心跳驟停，并通知艙內(nèi)醫(yī)護人員準備好所有搶救設(shè)備(簡易呼吸器、氣管插管組件、搶救車、除顫儀)。

1.4.2 呼吸心跳驟停的人員，第一時間行心肺復(fù)蘇術(shù)(所有醫(yī)護人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、搶救車、除顫儀的使用方法)，摘除口罩，保持呼吸道通暢，給予氣囊通氣。醫(yī)療組長組織搶救工作，必要時立即安排急診或重癥專業(yè)人員行氣管插管。立即準備好轉(zhuǎn)運平車、轉(zhuǎn)運呼吸機、轉(zhuǎn)運救護車，做好轉(zhuǎn)運準備工作。

1.4.3 暈厥伴呼之不應(yīng)或暈厥伴呼之可應(yīng)，但生命體征變化明顯時，立即臥床休息，監(jiān)測血壓、血糖，行心肺聽診、神經(jīng)檢查及心電圖檢查，必要時解開防護服(盡量保留口罩)，同時做好轉(zhuǎn)運準備。

1.4.4 暈厥伴呼之可應(yīng)的人員，第一時間安排休息(坐息、臥息)，待情況好轉(zhuǎn)后，安排專人護送出艙，艙外做好對接工作。

1.4.5 對于出現(xiàn)身體不適的人員，如胸悶氣短、呼吸不暢、惡心嘔吐、胸背痛、腹痛、頭痛頭暈、乏力耳鳴等癥狀時，醫(yī)療組長及時評估病情，嚴密觀察，癥狀無緩解的安排專人護送出艙，艙外做好對接工作。

1.5 應(yīng)急方案啟動后救治人員隔離觀察

對于突發(fā)身體不適醫(yī)護人員經(jīng)過緊急治療后，安排獨立房間隔離觀察2周，并且進行核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染，加強營養(yǎng)，充分休息并組織專人進行照顧，調(diào)整心理狀態(tài)。

1.6 關(guān)注醫(yī)護人員身心健康

有研究表明，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中約58%的被調(diào)查者存在心理衛(wèi)生問題，有強烈的心理干預(yù)需求[6-7]。方艙醫(yī)院工作的全體醫(yī)護人員每天與病毒做斗爭，除體力消耗外，精神處于高度緊張狀態(tài)。這都需要給予合理的疏導(dǎo)，防治因身心疲憊危及自身安全。我們在積極宣傳普及COVID-19相關(guān)知識外，對于工作壓力大人員進行積極談心溝通，給予調(diào)休，增加休息緩解工作壓力，在工作期間提供營養(yǎng)膳食，增強身體免疫力，組織家庭親人遠程連線給予親情支持，開展心理衛(wèi)生專家進行心理輔導(dǎo)。

2 討論

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的公共事件[8]。主要包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其它嚴重影響公眾健康的事件(如重大環(huán)境污染、放射性污染、重大動物疫情等)等[9]。方艙醫(yī)院作為我軍戰(zhàn)時醫(yī)療救援單位，具有快速部署和轉(zhuǎn)移的良好機動性,并且環(huán)境適應(yīng)性強，可滿足一般醫(yī)療活動，在災(zāi)害救援和軍事演習中發(fā)揮了重要作用[10-11]。COVID-19在我國湖北武漢地區(qū)爆發(fā)，突然激增的感染使原有醫(yī)療場所不能有效滿足患者的收治，為了落實黨中央關(guān)于“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的防疫目標。在武漢地區(qū)利用現(xiàn)有會展中心、大型廠房、體育場館和展覽館等場所搭建臨時方艙醫(yī)院，集中收治新型冠狀病毒感染肺炎輕癥患者，避免社區(qū)傳播。

有研究指出，組織結(jié)構(gòu)設(shè)置與運行是影響醫(yī)院質(zhì)量管理的重要因素[4]，為了有效運行方艙醫(yī)院，我們成立了臨時醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)組，協(xié)調(diào)統(tǒng)一指導(dǎo)患者救治和醫(yī)院運行。實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)制度從無都有，從有到細，醫(yī)生、患者分級分區(qū)管理。實行了閉環(huán)管理，責任到組、責任到人，保證了醫(yī)務(wù)工作的順暢運行。組建多學科專家會診制度，確保診療工作的嚴謹性，保證治療有據(jù)，轉(zhuǎn)出有據(jù)，出院有據(jù)。實行醫(yī)務(wù)部例會制度，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。方艙醫(yī)院全體醫(yī)護人員連續(xù)奮戰(zhàn)1個多月，通過前期培訓(xùn)和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定為方艙醫(yī)院可能發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員風險保駕護航，截止方艙醫(yī)院關(guān)艙共處理10次醫(yī)護人員突出意外情況，包括1例二級，6例三級和3例四級事件。通過艙內(nèi)和艙外應(yīng)急工作組按照制定的應(yīng)急流程快速啟動應(yīng)急預(yù)案，10名醫(yī)護人員得到有效救治，全部脫離生命危險，并且無感染發(fā)生，有效保護了醫(yī)護人員的生命安全。這表明通過提前建立應(yīng)急流程并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)是有效規(guī)避風險的重要手段[12]。應(yīng)急救援工作任務(wù)具有時間緊迫、任務(wù)繁重、工作條件艱苦、環(huán)境危險等特點。應(yīng)急救援醫(yī)護人員在高強度、超負荷的工作狀態(tài)下，普遍存在頭痛、過度疲勞、肌肉酸痛、睡眠質(zhì)量下降、惡心或胃部不適等軀體化癥狀[13]。應(yīng)急救援醫(yī)護人員中焦慮的主要表現(xiàn)為游離不定的焦灼及驚恐發(fā)作，難以控制的擔心，坐立不安或感覺緊張，容易疲倦，睡眠障礙，煩躁，神經(jīng)過敏，常常是由應(yīng)激情境所致[14-15]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中注重心理引導(dǎo)是至關(guān)重要的，我們對全體醫(yī)護人員開展了4次心理疏導(dǎo)培訓(xùn)，有效緩解了醫(yī)護人員的心理壓力。

本次疫情也暴露出我們應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的短板，方艙醫(yī)院在本次疫情防控中發(fā)揮了重要作用。我們的應(yīng)急方案是基于醫(yī)院常規(guī)方案結(jié)合方艙醫(yī)療環(huán)境制定的臨時性方案，在制定中也存在一些問題，艙內(nèi)環(huán)境中充斥著病毒，我們的醫(yī)護人員穿戴防護服和防護器具屬于密封狀態(tài)，對于艙內(nèi)突發(fā)心臟驟停人員是立即給予解除防護實施有效心肺復(fù)蘇，還是快速轉(zhuǎn)運到艙外全面消毒后給予有效心肺復(fù)蘇救治，前者增加醫(yī)護人員被感染幾率并且搶救人員相關(guān)操作也存在不便，而后者雖然有效避免感染風險可是耽誤了黃金救援時間。后期依然需要對這個問題進行進一步的探討，建立更加合理的救治措施。

綜上所述，在COVID-19疫情期間我們根據(jù)工作環(huán)境臨時制定了醫(yī)護人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案，雖然方案未經(jīng)過專家論證和循證學證據(jù)支持，但是依然有效保障了我們方艙醫(yī)院醫(yī)護人員的人身安全。后續(xù)我們會繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善流程制度，為我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急規(guī)章制定提供一定參考依據(jù)。