王桂英 張 莉 蘇敏誼 蔣向玲 陳秋玉

國內(nèi)外部分醫(yī)院建立基于護(hù)理結(jié)構(gòu)化電子病歷的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系和臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical DecisionSupport System，CDSS)[1-2]，但針對?？谱o(hù)理質(zhì)量的信息管理體系欠完善。產(chǎn)科質(zhì)量是衡量一個國家、地區(qū)醫(yī)療水平指標(biāo)之一，是國家、省、市的重點監(jiān)控指標(biāo)。分娩質(zhì)量是產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的核心；所有指標(biāo)均要準(zhǔn)確、準(zhǔn)時上報，并對存在問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。以往相關(guān)指標(biāo)通過人工統(tǒng)計及質(zhì)控，容易存在數(shù)據(jù)漏洞及工作效率低的現(xiàn)象。HIS系統(tǒng)的建立大大優(yōu)化了醫(yī)院的信息化管理[3]。如何將專科質(zhì)量管理與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合、兼容，提升產(chǎn)科分娩質(zhì)控，推動信息化管理是值得探討的問題。2018年12月產(chǎn)科與計算機(jī)中心合作基于HIS系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)，向臨床提供方便、快捷、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制，促進(jìn)助產(chǎn)士循證護(hù)理決策能力，進(jìn)一步提升分娩質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年3月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的1 294例分娩為研究對象。2018年8月—11月以人工統(tǒng)計及質(zhì)量控制共651例設(shè)為對照組；2018年12月—2019年3月采取分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)統(tǒng)計及質(zhì)量控制共643例為觀察組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：頭位單胎、本院規(guī)范產(chǎn)檢、具有陰道試產(chǎn)條件，無妊娠合并前置胎盤、妊娠合并嚴(yán)重心/肺或出血性疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、溝通障礙、多胎、未在本院規(guī)范產(chǎn)檢、妊娠合并前置胎盤、妊娠合并嚴(yán)重心/肺或出血性疾病等。對照組年齡均值(28.71±2.50)歲；大學(xué)以上文化387例，中學(xué)264例；初次妊娠377例，經(jīng)產(chǎn)婦274例；孕周(38.6±0.3)周。觀察組：年齡均值(28.33±2.80)歲；大學(xué)以上文化377例，中學(xué)266例；初次妊娠368例，經(jīng)產(chǎn)婦275例；孕周(39.1±0.4)周。兩組在前述資料上對比無顯著性差異(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)的產(chǎn)程觀察、導(dǎo)樂分娩等，每月、每季人工統(tǒng)計數(shù)據(jù)，科室質(zhì)控秘書將質(zhì)控問題、不良事件匯總,運用圖表工具找出當(dāng)月科室存在的主要問題[4]。按帕累托法則，結(jié)合重點、難點問題進(jìn)行分析及持續(xù)質(zhì)量整改，擬不斷整改短板，提升分娩質(zhì)量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)統(tǒng)計及質(zhì)量控制，具體措施如下：

1.2.1 成立研發(fā)分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)小組 在深化醫(yī)療改革背景下，如何提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院運營管理機(jī)制，滿足人民群眾對健康保健服務(wù)的需求是醫(yī)院管理的緊迫要求和重要課題[5]。產(chǎn)科與計算機(jī)中心合作基于HIS系統(tǒng)自主研發(fā)分娩質(zhì)控系統(tǒng)，產(chǎn)房護(hù)長任組長負(fù)責(zé)對分娩質(zhì)控目標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行循證、查新；計算機(jī)中心工程師負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開發(fā)及維護(hù)。在分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)的推行前，由小組成員負(fù)責(zé)產(chǎn)房助產(chǎn)士的培訓(xùn)，講解系統(tǒng)設(shè)置的目的、意義，重點講述臨床實踐操作與敏感數(shù)據(jù)的監(jiān)控。

1.2.2 設(shè)置分娩量控制內(nèi)容及目標(biāo)值 以《孕產(chǎn)婦早期綜合預(yù)警方案》、《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》、《三級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》、《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評價指南》 等為藍(lán)本。以問卷星、現(xiàn)場訪談等形式調(diào)研，結(jié)合循證及調(diào)研結(jié)果確定分娩質(zhì)量指標(biāo)及需要提取的重點內(nèi)容。含總分娩例數(shù)、順產(chǎn)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、總側(cè)切率(一胎側(cè)切率、二胎側(cè)切率)、足月新生兒(陰道分娩)重度窒息發(fā)生率、產(chǎn)房陰道分娩出血率、疤痕子宮試產(chǎn)例數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩、陰道助產(chǎn)、巨大兒例數(shù)等分娩質(zhì)量指標(biāo)共 10 項。

1.2.3 分娩質(zhì)控系統(tǒng)配置 ①錄入資料方便：基于HIS系統(tǒng)進(jìn)行研發(fā)實現(xiàn)資源共享，一般資料可通過錄入患者住院號/姓名，自動導(dǎo)入病歷首要患者姓名、住院號、年齡、孕周等信息進(jìn)入分娩系統(tǒng)。?？瀑|(zhì)量指標(biāo)資料在預(yù)設(shè)的項目欄下屬相應(yīng)子項目打“√”或錄入數(shù)字就可以生成資料。如：分娩方式的子項目有“自然分娩、負(fù)壓產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀助產(chǎn)、臀牽引產(chǎn)”；新生兒體重等是填入數(shù)字。②實時、準(zhǔn)確及預(yù)警的功能：系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)來源和計算方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，每例分娩數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)將對質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行實時更新。數(shù)據(jù)公式參考《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評價指南》，如：產(chǎn)房陰道分娩出血率(%)=產(chǎn)房陰道分娩、產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)/陰道分娩總數(shù)，足月新生兒(陰道分娩)重度窒息發(fā)生率=足月新生兒(陰道分娩)重度窒息例數(shù)/陰道分娩分娩數(shù)。對超過預(yù)設(shè)目標(biāo)值的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)將出現(xiàn)紅色標(biāo)識進(jìn)行預(yù)警，提醒工作人員重視該質(zhì)量指標(biāo)的變化。③查詢/下載分析助產(chǎn)士可自行設(shè)定不同時間段或者只錄入某一個案的住院號/姓名提取需要查詢/下載的分娩質(zhì)控數(shù)據(jù)，包括病例的詳細(xì)信息，以具體分析所有病例，找到質(zhì)量問題的主要原因或規(guī)律，以實施前瞻性的干預(yù)措施。以產(chǎn)后出血為例：可提取患者年齡、孕周、出血量、使用催產(chǎn)素與輸血情況、是否介入治療等特殊治療。結(jié)合系統(tǒng)分析找出臨床質(zhì)量改進(jìn)重點問題；結(jié)合分析相關(guān)的結(jié)構(gòu)、過程或結(jié)果指標(biāo)等為產(chǎn)房進(jìn)行系統(tǒng)追蹤、品管圈或失效模式與效應(yīng)分析(FMEA) 等質(zhì)量改進(jìn)活動提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

月度質(zhì)控耗時；分娩質(zhì)量指標(biāo)：自然分娩率、陰道助產(chǎn)率、陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)房陰道分娩出血率、會陰側(cè)切率、足月新生兒(陰道分娩)重度窒息發(fā)生率，在分娩質(zhì)控系統(tǒng)提?。灰岳碚?、技能及儀器設(shè)備使用與維護(hù)考核助產(chǎn)士對質(zhì)控知識掌握情況，各占100分。各項基礎(chǔ)知識：分娩指標(biāo)的目標(biāo)值、防控措施等；技能考核：產(chǎn)后出血、新生兒復(fù)蘇等應(yīng)急技能考核。滿意度：自制《滿意度調(diào)查表》對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，自制《滿意度調(diào)查表》包括4部分，6個維度共30個條目，條目答案使用Likert量表5點測量法，每項分值1～5。①基本情況：文化程度、年齡、就醫(yī)環(huán)境、是否有生育險等5個項目。②就醫(yī)背景：是否高危妊娠、本院產(chǎn)檢及住院分娩的原因等2個項目。③滿意度測評：服務(wù)感知 (3個項目)、環(huán)境(5個項目)、產(chǎn)檢及分娩診療過程(8個項目)、妊娠結(jié)局(5個項目)、質(zhì)量(3個項目)、醫(yī)德與廉政(6個項目)等。④調(diào)查問卷Cronbach’S Ot系數(shù)0.96，環(huán)境、服務(wù)感知、產(chǎn)檢及分娩診療過程、妊娠結(jié)局、醫(yī)德與廉政和質(zhì)量等 6個因子的Cronbach’s Ot系數(shù)>0.7，有較好的穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)月度質(zhì)控時間(350±30) min，人工質(zhì)控時間(840±20)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者滿意度92.78%，觀察組患者滿意度99.84%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.254,P<0.05)。應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)助產(chǎn)士對質(zhì)控知識掌握率優(yōu)于人工質(zhì)控，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。 觀察組自然分娩、陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切率優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組助產(chǎn)士質(zhì)控知識掌握情況比較 (n=31，分)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩質(zhì)量比較 n(%)

3 討論

3.1 分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)節(jié)約人力資源利，有效提升助產(chǎn)士質(zhì)控水平，促進(jìn)護(hù)理決策

分娩質(zhì)控系統(tǒng)為分娩質(zhì)控注入新的動力，將以往復(fù)雜、繁瑣的工作改變?yōu)樾畔⒒幚聿⒃O(shè)立預(yù)警功能；將助產(chǎn)士解放，利于人力資源管理，將更多精力時間投入產(chǎn)程觀察與質(zhì)控。預(yù)警功能隨時提醒臨床一線助產(chǎn)士需要關(guān)注指標(biāo)的變化、促進(jìn)不斷學(xué)習(xí)、循證護(hù)理決策，共同參與分娩質(zhì)量管理。應(yīng)用分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)月度質(zhì)控時間、助產(chǎn)士對質(zhì)控知識掌握率優(yōu)于人工質(zhì)控，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。開展信息化管理模式，加強醫(yī)院管理，而信息化手段還可以幫助醫(yī)院通過整合資源，優(yōu)化管理流程，實現(xiàn)降成本增效率的效果[6]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018 〕26號)明確指出，要研發(fā)基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)[7]。研發(fā)與應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)，對各項分娩質(zhì)量指標(biāo)實時監(jiān)控，可為臨床分娩計劃、檢驗實施效果提供循證、量化、精準(zhǔn)的依據(jù)。利用信息化的方式強化管理，整合信息化以及新系統(tǒng)化的技術(shù)手段是降低成本的重要手段[8]。

3.2 應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)有效提升分娩質(zhì)量與患者滿意度

護(hù)理質(zhì)量代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)水平，直接關(guān)系病人安全和病人結(jié)局，是醫(yī)院質(zhì)量控制的關(guān)鍵[9-10]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》指出“明確護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，利用信息化手段，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全”[11]。產(chǎn)程中變化快、潛在多種危險因素、工作量大，運用信息化手段進(jìn)行安全分娩決策與管理是母嬰安全的有效保護(hù)屏障；解放助產(chǎn)士，全面推行責(zé)任制助產(chǎn)。責(zé)任制助產(chǎn)可以幫助產(chǎn)婦消除焦慮情緒樹立生產(chǎn)信心[12-13]，可以提升產(chǎn)婦的自然分娩率，優(yōu)化母嬰結(jié)局，降低產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險，在臨床護(hù)理中具有良好的導(dǎo)向作用，提升護(hù)理質(zhì)量，滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展需求[14]。

本研究基于HIS系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)，向臨床提供方便、快捷、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)收集；運用信息化管理、實現(xiàn)信息共享，避免信息孤島，改變以往人工登記、質(zhì)控的模式。將更多時間用于?？谱o(hù)理及臨床質(zhì)控，有效提升分娩質(zhì)量。觀察組自然分娩、陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切率、患者滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分娩質(zhì)量控制系統(tǒng)是信息化管理、大數(shù)據(jù)、循證護(hù)理的依據(jù)。循證護(hù)理是一種科學(xué)的、有針對性的護(hù)理模式，能夠解決影響分娩的護(hù)理問題，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減輕產(chǎn)程疼痛，改善分娩質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度[15]。

以安全分娩為目標(biāo)，前瞻性主動識別、評估、降低分娩并發(fā)癥，有效改善分娩結(jié)局，是產(chǎn)科管理工作的重點。基于HIS系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用分娩質(zhì)控系統(tǒng)有效提升助產(chǎn)士臨床質(zhì)控知識與水平，完善科學(xué)決策能力；進(jìn)一步提升臨床分娩結(jié)局與質(zhì)量。通過科學(xué)的管理工具,對風(fēng)險進(jìn)行提前干預(yù),減少其發(fā)生幾率和降低其危害性的過程[16]。建立客觀、科學(xué)、實用的護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，不僅能有效評價護(hù)理質(zhì)量，而且可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)已成為國內(nèi)外研究的熱點[17]。下一步將基于HIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)研發(fā)?？瓢踩A(yù)警項目，進(jìn)一步提升安全分娩管理質(zhì)量。