林俊明，高永祺，喬 娜

（江門市中心醫(yī)院急診科，廣東 江門 529000）

腦卒中（cerebral apoplexy）現(xiàn)在已經(jīng)成為我國成年人致死率第一的疾病，其中以腦梗死危害最大，為社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。近年來凝血功能指標(biāo)如D-二聚體在血栓性疾病診斷、治療中的作用獲得關(guān)注[1]。急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱急性缺血性腦卒中，是由急性發(fā)作的腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局部腦組織壞死、軟化，局部神經(jīng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ACI 的患者血漿中D-二聚體水平升高與病情相關(guān)[2]。在時(shí)間窗內(nèi)行包括靜脈溶栓及介入治療的盡早再灌注治療是搶救ACI 的最重要措施之一。但ACI 患者早期再灌注治療前后的血漿D-二聚體水平對(duì)評(píng)價(jià)早期再灌注治療的效果與判斷預(yù)后的價(jià)值尚鮮見系統(tǒng)性研究，本研究探討接受早期再灌注治療的ACI 患者治療效果及早期預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在江門市中心醫(yī)院急診科診斷為ACI 且發(fā)病6 h 以內(nèi)的患者，經(jīng)過急診科卒中中心綠色通道行早期再灌注治療患者77 例，其中使用靜脈溶栓治療44 例，介入性治療33 例。男48 例，女29 例，年齡27～87 歲，平均年齡（63.97±12.57）歲，患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（9.23±5.75）分，平均發(fā)病到開始再灌注治療時(shí)間為（3.97±1.75）h，出院mRS 評(píng)分（2.84±1.63）分。本研究通過江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：江心醫(yī)倫理審查＜2020＞50 號(hào)），患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①接診距發(fā)病時(shí)間≤6 h；②參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]診斷為ACI，頭部CT 排除顱內(nèi)出血；③既往無出血病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2018》靜脈溶栓條件；②腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤等溶栓、取栓禁忌癥；③有嚴(yán)重慢性感染性疾病；④合并任何其他可能影響血漿D-二聚體水平的出凝血疾病。

1.4 方法

1.4.1 靜脈溶栓 發(fā)病4.5 h 以內(nèi)靜脈溶栓方法：按照0.9 mg/kg 準(zhǔn)備阿替普酶，先用總量10% 1 min 內(nèi)靜脈推注完成，剩余90% 1 h 內(nèi)靜脈滴注；發(fā)病4.5～6 h 靜脈溶栓方法：準(zhǔn)備尿激酶100～150 萬U，加入100 ml 生理鹽水中，持續(xù)滴注30 min。

1.4.2 介入性治療 使用1%利多卡因局麻后先采用改良Sedingger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，結(jié)合患者情況置入6 F 或8 F 動(dòng)脈鞘后評(píng)估腦血管代償情況，完成后通過導(dǎo)絲引導(dǎo)將6 F 或8 F Guiding 送入，頭端部位需處于病變動(dòng)脈的近心端；行常規(guī)造影檢查，了解病變的部位、嚴(yán)重程度及范圍，將導(dǎo)管頭端輸送至血栓遠(yuǎn)端；最后輸送Solitaire FR 支架，待完成后再釋放留置支架，3 min 后撤出，再行造影檢查，以明確血管再通情況，若再通不佳，需再行機(jī)械取栓。

1.4.3 采樣以及檢驗(yàn)、評(píng)分 患者分別于到診早期再灌注前以及完成早期再灌注治療后1 d 抽取3 ml靜脈血，置于枸櫞酸鈉抗凝試管內(nèi)，3500 r/min 離心10 min，收集血漿，使用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體（檢測(cè)儀：希森美康全自動(dòng)血凝儀，試劑盒：西門子D-二聚體測(cè)定試劑盒）。患者于到診時(shí)以及完成早期再灌注治療后1 d 均進(jìn)行NIHSS 評(píng)分?；颊咔闆r基本穩(wěn)定出院時(shí)進(jìn)行mRS 評(píng)分；收集患者的臨床資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，兩組均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)相關(guān)分析使用Spearman 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分比較 早期再灌注治療后NIHSS 評(píng)分低于到診時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分比較（，分）

表1 早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分比較（，分）

注：*與到診時(shí)比較，t=4.203，P＜0.05

2.2 到診D-二聚體與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，到診時(shí)D-二聚體與年齡、早期再灌注治療前NIHSS 評(píng)分、早期再灌注治療后NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.391、0.420、0.528、0.515，P＜0.05），見表2。

2.3 早期再灌注治療后1 d D-二聚體與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，早期再灌注治療后1 d 血漿D-二聚體水平與患者年齡、早期再灌注治療后NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.336、0.418、0.408，P＜0.05），與早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分差呈負(fù)相關(guān)（r=-0.284，P＜0.05），見表3。

表3 早期再灌注治療后1 天D-二聚體與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

急性腦梗死是危害人類健康的腦血管疾病，發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高[4]。本研究比較早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)早期再灌注治療后NIHSS 評(píng)分低于早期再灌注治療前（P＜0.05）。時(shí)間窗內(nèi)行早期再灌注治療是搶救ACI，及時(shí)恢復(fù)缺血缺氧腦組織血流，挽救缺血半暗帶的最重要措施之一[5-8]。本研究結(jié)果證實(shí)，我院卒中中心運(yùn)行下包括靜脈溶栓及介入性治療在內(nèi)的早期再灌注治療對(duì)于改善ACI 患者神經(jīng)功能有明顯作用。

本研究中，ACI 患者早期再灌注治療前后NIHSS 評(píng)分與再灌注前后血漿D-二聚體均存在正相關(guān)關(guān)系，到診時(shí)血漿D-二聚體水平和早期再灌注治療前后NIHSS 分差無相關(guān)關(guān)系。正常情況下人體凝血功能與抗凝血功能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，凝血因子活性增加促進(jìn)血栓形成，人體D-二聚體反映了血液處于高凝狀態(tài)以及纖溶亢進(jìn)[9]，出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如急性ACI 等血栓性疾病時(shí)，D-二聚體出現(xiàn)升高。近年研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體和ACI 發(fā)病、發(fā)展相關(guān)[10]。D-二聚體是由交聯(lián)的纖維蛋白分解形成，體內(nèi)纖維蛋白水平升高能通過促進(jìn)炎癥細(xì)胞的分泌加重凝血和血栓的形成，因此，D-二聚體是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[11]。而出現(xiàn)ACI 以后發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)以及凝血因子的消耗導(dǎo)致的D-二聚體升高又可能在一定時(shí)間段內(nèi)增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，使病情進(jìn)一步加重，因此D-二聚體水平與ACI 病情相關(guān)，病情越重，D-二聚體水平越高[12]。而早期D-二聚體的變化和ACI 的核磁共振下觀察的梗死面積、神經(jīng)功能缺失以及早期死亡率有一定的相關(guān)性。對(duì)比發(fā)生小面積梗死的ACI，大面積的ACI 在D-二聚體水平較高，并且D-二聚體超出正常范圍的比例也較高[13]。以上研究說明D-二聚體參與了ACI 的發(fā)生發(fā)展，并且對(duì)于病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有一定價(jià)值，本研究結(jié)果符合以上研究結(jié)論。

但本研究發(fā)現(xiàn)，到診時(shí)血漿D-二聚體水平和早期再灌注治療前后NIHSS 分差無相關(guān)關(guān)系，提示早期再灌注治療對(duì)于ACI 患者的病情已發(fā)生影響，可能導(dǎo)致到診時(shí)D-二聚體對(duì)于預(yù)測(cè)早期再灌注治療治療后的效果沒有價(jià)值。而早期再灌注治療后血漿D-二聚體水平與早期再灌注治療后NIHSS 評(píng)分、早期再灌注治療前后NIHSS 分差均明顯相關(guān)，提示在早期再灌注治療后1 d 的D-二聚體水平作為評(píng)價(jià)早期再灌注治療療效可能比到診時(shí)D-二聚體水平更有價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)再灌注治療前后的D-二聚體水平均與預(yù)后指標(biāo)mRS 評(píng)分明顯相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，血漿D-二聚體和ACI 患者的預(yù)后相關(guān)，對(duì)ACI患者的治療管理、醫(yī)療消耗評(píng)估以及預(yù)測(cè)預(yù)后有一定價(jià)值[14]。mRS 評(píng)分表是用于評(píng)定腦卒中預(yù)后的量表,能評(píng)定腦卒中患者的獨(dú)立生活能力。本研究結(jié)果提示D-二聚體水平可用于作為預(yù)測(cè)短期預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)。

在長期的臨床實(shí)踐中已經(jīng)證實(shí)組織細(xì)胞受損產(chǎn)生的生化物可幫助診斷、指導(dǎo)治療、判斷治療效果及評(píng)價(jià)預(yù)后，如急性心肌梗塞后的肌酸激酶、肌鈣蛋白等[15]，對(duì)于腦梗塞患者，現(xiàn)仍無非常有價(jià)值的血生化標(biāo)志物可以作為指導(dǎo)治療、診斷以及評(píng)估療效以及預(yù)后的依據(jù)。隨著研究的進(jìn)展，D-二聚體也可能成為ACI 診斷、評(píng)估再通治療效果、判斷預(yù)后的其中一個(gè)重要參考指標(biāo)，未來可期待聯(lián)合其他臨床指標(biāo)為ACI 患者發(fā)揮更有價(jià)值的作用。

受限于本院卒中中心建立時(shí)間尚短，采集病例數(shù)不足等原因，本研究未能進(jìn)一步分析不同再灌注手段的區(qū)別以及不同時(shí)間段的血液生化指標(biāo)變化。本課題組在接下來研究中爭(zhēng)取獲取足夠病例數(shù)，比較不同再灌注手段對(duì)ACI 治療效果、預(yù)后以及D-二聚體等臨床生化指標(biāo)不同時(shí)間段的影響，進(jìn)一步完善研究成果。

綜上所述，血漿D-二聚體和ACI 患者的病情、早期預(yù)后相關(guān)，早期再灌注治療后的D-二聚體與治療效果相關(guān)，早期再灌注治療后的D-二聚體可參考評(píng)估ACI 治療后的效果與早期預(yù)后。