曹水仙，張 莉，羅文利，嚴(yán)治濤

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 832000）

2018 年《中國(guó)心血管病報(bào)告》[1]指出，我國(guó)人群心血管病死亡率居首位且患病率及死亡率仍處于上升階段。如何對(duì)冠心病患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單且費(fèi)用低的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而采取相應(yīng)治療措施具有重要意義。冠心病按照臨床表現(xiàn)分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病兩種，不穩(wěn)定型心絞痛為急性冠脈綜合征之一，是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，由于其極易發(fā)展為急性心肌梗死或?qū)е骡?，?yán)重影響患者的生活質(zhì)量。血脂異常為冠心病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中重要的危險(xiǎn)因素，且可引發(fā)心力衰竭，增加病死率[2]。近年來(lái)隨著臨床對(duì)炎性反應(yīng)在冠心病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中作用的深入研究，由血小板計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)衍生的血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）作為一種新型反映機(jī)體內(nèi)炎癥及血栓狀態(tài)的指標(biāo)，反映了血小板與淋巴細(xì)胞相互作用在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用[3]，逐漸受到臨床重視。本研究主要探討PLR 在UA 患者中冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院明確診斷為不穩(wěn)定心絞痛患者230 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②行冠狀動(dòng)脈造影檢查且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染性疾??；②肝腎功能嚴(yán)重受損；③合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或自身免疫性疾??；④急性心肌梗死；⑤正在服用或既往長(zhǎng)期服用影響血常規(guī)的藥物；⑥近期接受重大外科手術(shù)或者創(chuàng)傷。

1.2 方法 收集患者一般資料（通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者姓名、性別、高血壓、糖尿病發(fā)病情況、吸煙史）、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)[總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三脂（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）、載脂蛋白Al（ApoAl）、載脂蛋白B（ApoB）、血小板、淋巴細(xì)胞，并計(jì)算比值A(chǔ)poB/ApoA1、TC/HDLC、LDL-C/HDL-C、PLR]、冠狀動(dòng)脈血管造影檢查結(jié)果（行冠脈造影檢查，手術(shù)由我院心內(nèi)科導(dǎo)管室具有介入資質(zhì)的2 名醫(yī)師操作，記錄患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度，冠脈病變的嚴(yán)重程度：以每一冠狀動(dòng)脈基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評(píng)分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分，不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分系數(shù)按SYNTAX 標(biāo)準(zhǔn)，使用SYNTAX 評(píng)分計(jì)算器計(jì)算每例患者冠狀動(dòng)脈病變程度的SYNTAX 積分之和）。根據(jù)SYNTAX 評(píng)分將所有患者分為冠狀動(dòng)脈輕度病變組（SYNTAX 評(píng)分＜23 分）和中重度病變組（SYNTAX 評(píng)分≥23 分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（n）或（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析評(píng)估，采用單因素及多因素Logistic 回歸分析冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（ROC）分析不同指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入230 例UA 患者，其中SYNTAX 評(píng)分分為輕度病變組患者137 例，中重度病變組93 例。兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組ApoA1、ApoB、TC、HDL、LDL、ApoB/ApoA1、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、PLR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較［n，M（P25，P75）］

2.2 冠狀病變嚴(yán)重程度的單因素及多因素Logistic回歸分析 對(duì)UA 患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示ApoA1、HDL 是保護(hù)因素，而ApoB、TC、LDL、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、PLR 是危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。對(duì)有意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，以SYNTAX 評(píng)分（賦值：＜23 分=0，≥23 分=1）為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（賦值均為實(shí)測(cè)值）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示LDLC/HDL-C、PLR 是UA 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 冠狀病變嚴(yán)重程度的單因素Logistic 回歸分析

表3 冠狀病變嚴(yán)重程度的多因素Logistic 回歸分析

2.3 相關(guān)性分析 將LDL-C/HDL-C、PLR 與冠狀動(dòng)脈SYNTAX 進(jìn)行Spearman 秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示LDL-C/HDL-C、PLR 與UA 患者冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.397、0.373，P＜0.05）。

2.4 LDL-C/HDL-C、PLR 對(duì)UA 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，LDL-C/HDL-C、PLR、二者聯(lián)合診斷冠脈病變嚴(yán)重程度的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.733，0.719，0.785；LDL-C/HDL-C 對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的鑒別能力稍微高于PLR，對(duì)其的診斷價(jià)值較為可靠，且二者聯(lián)合可提高診斷冠脈病變程度的能力（P＜0.05），見圖1、表4。

表4 LDL-C/HDL-C、PLR 及二者聯(lián)合logistic 預(yù)測(cè)概率對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

圖1 LDL-C/HDL-C、PLR 及二者聯(lián)合Logistic 回歸聯(lián)合概率ROC 曲線圖

3 討論

UA 的發(fā)生機(jī)制大部分是在粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂糜爛、血小板與纖維蛋白集形成血栓、冠狀動(dòng)脈痙攣以及遠(yuǎn)端小血管栓塞引起心肌供氧減少所致，是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜的炎癥過(guò)程，其發(fā)生與炎癥因子浸潤(rùn)、脂質(zhì)沉積、線粒體氧化應(yīng)激、炎性微環(huán)境改變均有關(guān)[5-7]。如何對(duì)UA 患者進(jìn)行更早、更準(zhǔn)確地診斷、分層和治療顯得尤為重要。SYNTAX 積分是建立在冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)上的危險(xiǎn)分層工具，為全面評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)提供了精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究表明[8]，SYNTAX評(píng)分越高，患者冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇?fù)雜，也預(yù)示著患者不良預(yù)后的發(fā)生率越高。

UA 是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的最常見類型，可進(jìn)一步發(fā)展為急性心肌梗死，甚至心源性猝死，具有較大的潛在危害性。血脂水平作為臨床上常用的生化檢查項(xiàng)目，已成為心血管醫(yī)生診療冠心病的重要參考指標(biāo)。血脂譜中TC/TG、TG/LDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C 等比值已引起關(guān)注，這些比值的變化已被證明是評(píng)價(jià)CHD 風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[9]。Kunutsor SK等[10]納入2616 例男性的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，LDL-C/HDL-C 比值的指數(shù)與冠狀動(dòng)脈斑塊體積的變化呈線性正相關(guān)，且最高LDL-C/HDL-C 比值組患者發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)度是最低組的近2 倍，表明LDL-C/HDL-C 比值增高是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。潘廣杰[11]研究表示，LDL/HDL 是不穩(wěn)定心絞痛患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可反映不穩(wěn)定心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變程度。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，LDL-C/HDL-C 是UA 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，體內(nèi)高水平的LDL-C/HDL-C 成為強(qiáng)有力的致動(dòng)脈粥樣硬化因子，特別對(duì)于冠脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有強(qiáng)烈的促進(jìn)作用。同時(shí)，研究顯示[12，13]，PLR聯(lián)合了血小板和淋巴細(xì)胞兩個(gè)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，可作為一個(gè)新型炎癥標(biāo)志物，對(duì)多種疾病的預(yù)后有提示意義，且其具有簡(jiǎn)便易測(cè)的特點(diǎn)。已有相關(guān)研究證實(shí)PLR 可預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌及卵巢癌患者的預(yù)后及療效。PLR 的升高與非杓型高血壓、冠狀動(dòng)脈側(cè)支發(fā)育不良和閉塞性外周動(dòng)脈疾病相關(guān)。同時(shí)，PLR和全身性炎癥反應(yīng)的其他復(fù)雜標(biāo)志物的作用已被主要描述與心血管疾病的預(yù)后有關(guān)。Akboga MK 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PLR 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度獨(dú)立且正相關(guān)，且是一種容易獲得且便宜的炎癥指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)CAD 的嚴(yán)重程度。馬岳等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PLR 與急性冠脈綜合征患者冠脈復(fù)雜性顯著相關(guān)，提示PLR 增加是急性冠脈綜合征患者SYNTAX 積分較高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究收集230 例UA 患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組不同SYNTAX 評(píng)分患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組ApoA1、ApoB、TC、HDL、LDL、ApoB/ApoA1、TC/HDL -C、LDL -C/HDL -C、PLR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LDL-C/HDLC、PLR 或許與SYNTAX 評(píng)分存在關(guān)聯(lián)。相關(guān)性分析顯示，LDL-C/HDL-C、PLR 與UA 患者冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），二者均隨著SYNTAX 評(píng)分的增高逐漸遞增。二元Logistic 回歸分析排除混雜因素后仍顯示，LDL-C/HDL-C、PLR是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即LDL-C/HDL-C 每增加1 個(gè)單位，患UA 的風(fēng)險(xiǎn)升高2.673 倍，PLR 每增加1 個(gè)單位，患UA 的風(fēng)險(xiǎn)升高1.038 倍。ROC 曲線分析表明，LDL-C/HDL-C、PLR可用于評(píng)估UA 患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，提示LDL-C/HDL-C、PLR 與SYNTAX 評(píng)分關(guān)系密切。本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究是單中心回顧性研究，納入樣本量較小，容易造成選擇偏移；其次缺乏對(duì)患者預(yù)后情況的進(jìn)一步隨訪研究，無(wú)法判斷LDL-C/HDL-C、PLR 與患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系，因此還需大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，LDL-C/HDL-C、PLR 與UA 患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是判斷UA 患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合使用對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高。