稅林輝，寧 彧，周 啟，陳 夢，彭 賽，雷華娟

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖南 長沙 410007）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是外科手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常現(xiàn)象，常常表現(xiàn)為精神異常、人格改變和記憶受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者工作及生活自理能力下降或者喪失。在大型外科手術(shù)的發(fā)生率可達(dá)5%～55%，而在心臟術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的老年患者發(fā)病率為20%～50%，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與年齡增長、術(shù)前認(rèn)知水平受損和低受教育程度有關(guān)，目前治療手段有限[1，2]。針刺是利用特殊金屬針具，通過刺入人體腧穴或病變部位，運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)等行針手法，對人體進(jìn)行機(jī)械刺激從而達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體、治療疾病的目的；具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽等作用。而針刺在全身麻醉時(shí)對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響仍不確定，基于現(xiàn)有開展的大量針刺干預(yù)POCD 的隨機(jī)對照試驗(yàn)，本研究系統(tǒng)評價(jià)針刺預(yù)處理在全麻老年患者中的有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫針刺聯(lián)合全身麻醉的隨機(jī)對照試驗(yàn)，明確檢索時(shí)限為建庫到2020 年11 月。中文檢索詞包括：“高齡”“老年”“針刺”“針刺療法”“電針”“針灸”英文檢索詞包 括：“Acupuncture”“Acupuncture Therapy”“aged”“elderly”“General Anesthetics”“Anesthetics,General”

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：因外科手術(shù)需要接受全身麻醉的老年患者；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施全身麻醉聯(lián)合術(shù)前和（或）術(shù)中針刺，對照組實(shí)施單純?nèi)砺樽?；③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率和術(shù)后第三天簡易精神狀態(tài)檢查簡易智能量表（minimental state examination）MMSE 評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①學(xué)位論文；②經(jīng)皮穴位刺激文獻(xiàn)；③無POCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)；④術(shù)后針刺研究；⑤相同研究的重復(fù)文獻(xiàn)；⑥數(shù)據(jù)矛盾的低質(zhì)量文獻(xiàn)；⑦非氣管插管全麻文獻(xiàn)；⑧無法獲得完整試驗(yàn)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 將計(jì)算機(jī)檢索結(jié)果依次導(dǎo)入“Endnote X9”中，利用“查重”功能篩除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)中的重復(fù)文獻(xiàn)在后續(xù)的篩查中逐步剔除，由兩名研究員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立文獻(xiàn)篩查，通過標(biāo)題可篩查出大部分非目標(biāo)文獻(xiàn)，無法確定時(shí)可進(jìn)一步閱讀摘要進(jìn)行篩查，在篩查出擬納入文獻(xiàn)后雙方核對，如結(jié)果出入則相互交換并核查對方篩查流程，在遇到分歧時(shí)和第3 方共同協(xié)商后決定。最終復(fù)篩入組的文獻(xiàn)，再次由本研究小組共同會(huì)議討論決定。根據(jù)制定好的數(shù)據(jù)提取表，由兩名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，具體內(nèi)容包括文獻(xiàn)的一般信息、手術(shù)類型、干預(yù)措施、POCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)，遇到分歧時(shí)則與第3 方共同協(xié)商裁定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)嚴(yán)格按照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊干預(yù)類研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。效應(yīng)量的選擇：二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比（OR），連續(xù)性變量數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。均采用95%可信區(qū)間CI）作為相應(yīng)的尺度指標(biāo)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1；效應(yīng)模型的選擇：使用I2判斷各個(gè)研究間異質(zhì)性大小，根據(jù)異質(zhì)性大小選用相應(yīng)效應(yīng)模型，具體為當(dāng)I2＜50%時(shí)使用固定效應(yīng)模型，當(dāng)I2≥50%時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型，如有必要可進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來源，如亞組分析等方法；使用森林圖表示Meta分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到中英文文獻(xiàn)944 篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入了19 篇文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 最終納入的19 篇文獻(xiàn)[3-21]中，共納入了1686 例擬實(shí)施全身麻醉的老年患者，其中試驗(yàn)組841 例，對照組845 例，見表1。

表1 納入研究一般特征

表1（續(xù)）

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià) 14 篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，評定為低風(fēng)險(xiǎn)；所有文獻(xiàn)均未報(bào)道分配隱藏方法，評定為高風(fēng)險(xiǎn)，僅有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了研究中使用了評估者盲法，且認(rèn)定為有效盲法，評定為低風(fēng)險(xiǎn)；所有納入文獻(xiàn)均無不完整結(jié)局和選擇性報(bào)告，故評定為低風(fēng)險(xiǎn)；所有文獻(xiàn)其他偏倚均未知，故評定為未知風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后POCD 發(fā)生率 共有19 篇文獻(xiàn)[3-21]報(bào)道了兩組術(shù)后POCD 發(fā)生率，共有1686 例患者，其中試驗(yàn)組841 例，對照組845 例，固定效應(yīng)模型Meta 分析整體異質(zhì)性低（P=0.97，I2=0%），結(jié)果顯示試驗(yàn)組的術(shù)后POCD 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.45，95%CI（0.34，0.59），P＜0.00001]，見圖3。

圖3 術(shù)后POCD 發(fā)生率

2.4.2 術(shù)后第3 天MMSE 評分 共有11 篇文獻(xiàn)[3,4,6-9,12,15,17,19,20]報(bào)道了術(shù)后第3 天MMSE 評分，共有940 例患者，其中試驗(yàn)組471 例，對照組469 例。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析整體異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=90%），試驗(yàn)組術(shù)后第3 天MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.98，95%CI（0.55，1.41），P＜0.00001]。根據(jù)手術(shù)類型采用亞組分析，6 篇文獻(xiàn)[3,4,8,9,15,17]顯示腸癌手術(shù)中，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.63,95%CI（0.08，1.17），P=0.02]，5 篇文獻(xiàn)[6,7,12,19,20]顯示非腸癌手術(shù)中，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=1.44,95%CI(1.16，1.71)，P＜0.00001)]，見圖4。

圖4 術(shù)后第3 天MMSE 評分

2.5 發(fā)表偏倚檢測 對報(bào)道了術(shù)后POCD 發(fā)生率的19 篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，漏斗圖上的分布基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚，但仍不能排除潛在的發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 術(shù)后POCD 發(fā)生率納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚檢測

3 討論

隨著人口老齡化，更多的老年及高齡患者需要手術(shù)治療，在當(dāng)前麻醉科向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科過渡的關(guān)鍵時(shí)期，給麻醉醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)，老年人由于身體機(jī)能的改變，多數(shù)合并各種心腦血管疾病，并且由于心肺功能急劇下降，不僅術(shù)中的麻醉管理需要格外謹(jǐn)慎，在越來越多麻醉醫(yī)生關(guān)注患者遠(yuǎn)期預(yù)后的今天，POCD 便成為麻醉學(xué)科近年來關(guān)注的熱點(diǎn)之一。但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與中樞與外周炎癥反應(yīng)、免疫等因素有關(guān)，加上老年患者的個(gè)體易感性，使其預(yù)防和治療手段有限[22]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次系統(tǒng)評價(jià)和Meta 分析結(jié)果提示針刺預(yù)處理組全身麻醉術(shù)后的POCD 發(fā)生率低于單純?nèi)砺樽斫M，術(shù)后第3 天MMSE 評分高于單純?nèi)砺樽斫M，說明針刺干預(yù)能顯著降低老年患者POCD 的發(fā)生。POCD 本身并無中醫(yī)證型，但根據(jù)其臨床臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)“健忘”“癡呆”范疇，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯腦絡(luò)、上擾腦神或肝、腎、脾虧虛、腦髓失充所致，故治法關(guān)注于益氣活血、通絡(luò)啟閉及醒神開竅[23，24]。本次納入文獻(xiàn)大部分取穴有內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交，此外還有神庭、陽陵泉、合谷、四神聰、神門、上巨墟及星透百會(huì)等穴位。中醫(yī)認(rèn)為督脈可以匯集陽氣于腦部，針刺百會(huì)可調(diào)督脈、醒腦安神、提升陽氣，現(xiàn)代研究也證實(shí)了針刺百會(huì)穴具有改善頭部循環(huán)，改善腦組織氧合及血流量從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及其正常電活動(dòng)[25]；有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中也證實(shí)了電針百會(huì)穴可對腦損傷大鼠神經(jīng)元起保護(hù)作用，這種保護(hù)作用在于針刺能增加大鼠皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元表達(dá)，抑制神經(jīng)元凋亡和壞死，保護(hù)缺血損傷后的皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元，改善大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能[26]。三陰交穴為足三陰經(jīng)的交會(huì)之處，可滋補(bǔ)肝腎，內(nèi)關(guān)作為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，交匯八脈，“心為五臟六腑之大主”，瀉心邪可以起到寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑作用。足三里能調(diào)理脾胃、扶正祛邪、健脾除濕，也可治療神志疾病。有研究證實(shí)也了針灸研究刺足三里穴可以激活腦的大部分區(qū)域，從而調(diào)節(jié)機(jī)體語言、學(xué)習(xí)、情志等[27]。

祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)上醫(yī)治未病，在識別POCD 高危患者基礎(chǔ)上，針刺作為一種簡便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、不良反應(yīng)少的干預(yù)手段不失為一種較好的選擇，因此未來應(yīng)在強(qiáng)調(diào)辨證施治和整體觀念的中醫(yī)理論指導(dǎo)下積極的開展個(gè)體化的針刺治療，探討不同證型下的治療方法和取穴原則等。通過多中心高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)尋找預(yù)防和治療POCD 的中西結(jié)合最優(yōu)方案。未來仍然需要開展大量的臨床和基礎(chǔ)研究從不同角度和層次探索POCD 發(fā)病機(jī)制。本次研究也存在一定局限性：①原始研究質(zhì)量不高、POCD 結(jié)局指標(biāo)單一；②無患者長期預(yù)后指標(biāo)，樣本量不大。

綜上所述，本次Meta 分析證實(shí)了針刺預(yù)處理可以降低老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，但由于上述局限性，故還需更多高質(zhì)量研究對本次結(jié)果加以驗(yàn)證。