吳 旋，莊惠文，江廣理，熊觀霞

(中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080)

近年來,隨著耳內鏡技術發(fā)展與手術器械創(chuàng)新，耳內鏡手術近幾年井噴式發(fā)展，耳內鏡技術在當今耳科疾病診治中具有越來越重要的作用[1-2]。耳內鏡手術多在狹窄的腔洞結構中完成，術中顯露較差，要求術者對中內耳術腔的三維解剖結構及定位了然于胸。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學習的耳鼻咽喉科醫(yī)師，既往可能在臨床見習階段了解過耳內鏡手術或者根本沒有接觸過，不熟悉中內耳三維解剖結構和標志，故住院醫(yī)師在初期接觸耳內鏡手術時很難理解內鏡手術的精髓，短時間內熟練掌握耳內鏡手術，學習難度較大。目前國內外有關如何開展耳內鏡手術培訓教學的相關文獻及研究報道很少[3-5]。既往文獻報道顳骨解剖訓練在耳科顯微鏡手術培訓中占據(jù)重要位置[6-8]。耳內鏡手術培訓教學體系中，顳骨解剖訓練是否同樣重要，尚未見相關文章研究報道，但已引起耳科業(yè)界重視與關注[3-4]。我學科在國內較早開展了耳內鏡手術，是全國耳內鏡手術重要培訓基地，學科亦是教育部和衛(wèi)健委國家級重點?？?，每年有相當數(shù)量耳鼻咽喉科住院醫(yī)師在我科參加耳內鏡手術培訓學習。近年來，學科在住院醫(yī)師耳內鏡手術教學實踐中，針對住院醫(yī)師具體情況，耳內鏡手術培訓教學期間增加了耳內鏡顳骨解剖訓練，結合既往耳內鏡手術教學實踐，進行對比研究，匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1月-2019年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院耳科進行耳內鏡手術培訓62名住院醫(yī)師為研究對象，其中男性36人，女性26人。接受培訓的住院醫(yī)師既往均無耳內鏡手術經驗。

1.2 方法

本研究采用對照方法。2016年1月-2017年12月的30名學員為對照組，男16人，女14人，平均年齡(26.5±1.8)歲；2018年1月-2019年12月的32名住院醫(yī)師為試驗組，男20人，女12人，平均年齡(25.6±1.5)歲。兩組學員在性別、年齡及學歷來源上經統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計學差異。住院醫(yī)師耳科規(guī)培時間為12個月，帶教教師由耳科副主任醫(yī)師擔任。

1.3 教學實施

對照組教學：采用常規(guī)教學方式教學。規(guī)培住院醫(yī)師進入耳科病區(qū)學習，教師的指導下進行耳內鏡手術患者圍手術期管理，跟隨教師查看患者及參加病例討論，在教師指導下進行耳內鏡檢查、術前談話、術后換藥，觀摩帶教教師手術或者以第一助手參與耳內鏡手術。

試驗組教學：采用上述教學方式基礎上，耳科規(guī)培中期增加耳內鏡顳骨解剖訓練。耳內鏡下中內耳解剖訓練，訓練時間5天。先進行耳內鏡手術相關耳科基礎理論授課，結合常見耳內鏡手術視頻，教師傳授耳內鏡常見手術操作注意事項、經驗教訓及手術技巧；在顳骨標本示教常見手術操作步驟及分辨中內耳解剖標志。其余時間住院醫(yī)師在教師指導下顳骨解剖訓練，顳骨解剖訓練分2個內容：①常見耳內鏡手術步驟練習，如外耳道皮瓣分離、上鼓室鑿開鼓室探查術、鼓膜修補術、人工聽骨鏈重建術、鐙骨底板開窗術及乳突鑿開等。住院醫(yī)師按照耳內鏡手術示教路徑，模擬耳內鏡手術操作程序和步驟，利用顳骨標本進行反復內鏡操作練習，熟悉并掌握常見的耳內鏡手術步驟，考核合格標準為獨立完成耳內鏡下人工聽骨放置及鼓膜修復。②耳內鏡的中內耳解剖標志辨認，包括中耳解剖如(聽小骨、鼓索神經、面神經水平段、膝狀神經節(jié)、圓窗、前庭窗、上中下鼓室、鼓室竇、咽鼓管鼓室口)，內耳解剖(耳蝸、半規(guī)管，前庭、球囊、橢圓囊)，巖尖區(qū)域(面迷路段、膝狀神經節(jié)、頸靜脈，頸動脈)以及內聽道結構(聽神經、面神經、前庭上下神經)。

1.4 教學效果評估

耳內鏡下中內耳結構熟練程度自評。參照 Edmond[7]等的方法，編制耳內鏡手術培訓效果評價表，由耳內鏡顳骨解剖訓練前后試驗組學員無記名填寫。采用視覺模擬評分法VAS評分法評價耳內鏡下中內耳解剖結構及標志熟練程度，每項1～10分，不熟練：0分；不熟練：1～3分；一般熟練：4～6分；熟練：7～9分；非常熟練：10分。

考試成績。耳內鏡手術培訓前及結束時，兩組學員進行耳科專業(yè)理論考試，培訓結束時進行耳內鏡手術操作考核。專業(yè)理論及手術操作考核各100分，專業(yè)理論考核內容包括耳科常見疾病的基礎理論、耳內鏡中內耳解剖及手術并發(fā)癥、耳科常見手術要點及術后處理流程。手術操作考核內容包括耳內鏡手術基礎操作(如外耳道皮瓣分離、復位及術中止血等操作，依耳內鏡手術操作規(guī)范、熟練程度及術中結構標志辨別評分)

問卷調查。耳內鏡手術培訓結束時對兩組學員進行不記名問卷調查，了解兩種教學方式的實施效果，自制問卷調查表，評價項目包括：學習興趣、中內耳結構辨認能力、耳內鏡手術熟練程度、手術風險預測能力、術中應變能力、醫(yī)患溝通能力及對教學方式滿意度等方面，評價分為不滿意、一般和滿意三項，單項選擇。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 試驗組學員顳骨解剖培訓前后對耳內鏡下中內耳解剖結構辨認變化

顳骨解剖培訓前后，試驗組學員對耳內鏡下中內耳解剖結構辨認熟練程度，在9個方面均有顯著提高(P<0.05)，如表1所示。

表1 試驗組學員顳骨解剖培訓前、后中內耳結構熟練程度的 VAS 評分

2.2 住院醫(yī)師培訓業(yè)務考核

兩組住院醫(yī)師培訓前耳科專業(yè)理論成績差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，培訓后兩組醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績及耳內鏡手術操作成績差別有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，試驗組成績優(yōu)于對照組，如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師耳內鏡手術培訓前后理論及手術操作考試(分,

2.3 問卷調查結果

本研究共發(fā)出調查問卷62份，回收有效問卷62份，有效問卷回收率為100%。結果顯示，試驗組醫(yī)師對該組教學方式的滿意率達90.6%，在學習興趣、中內耳結構辨認能力、耳內鏡手術熟練程度、手術風險預測能力、術中應變能力、醫(yī)患溝通能力、對教學方式滿意率等方面評價，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 住院醫(yī)師對耳內鏡手術培訓教學效果評價滿意率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 耳內鏡顳骨解剖訓練必要性

我國臨床醫(yī)學教育體系，醫(yī)學生僅在臨床醫(yī)學理論課時接觸過耳鼻咽喉科局部解剖理論和見習階段參觀過耳鼻咽喉科手術，學習時間短，沒有在耳鼻咽喉科實習經歷，因此，剛畢業(yè)進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學生，對耳鼻咽喉各器官局部解剖結構了解甚少，更談不上了解耳內鏡手術。古語有云：紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，眾所周知，任何一種外科手術的開展和順利進行均需前人在眾多患者身上的實踐和經驗總結，年輕住院醫(yī)師無論醫(yī)學理論知識多么扎實，最終需要在患者身上得到驗證和臨床實踐[5]。作者所在的耳內鏡手術教學團隊，教學過程中發(fā)現(xiàn)，盡管規(guī)培住院醫(yī)師通過瀏覽耳內鏡手術視頻資料及作為助手積極參加耳內鏡手術，掌握了耳內鏡相關理論知識，臨床思維能力亦有一定程度提高，但耳內鏡手術操作能力提高并不理想，大多數(shù)住院醫(yī)師不熟悉中內耳結構和標志，病變條件下的中內耳解剖標志識別能力差。與此同時，目前住院醫(yī)師通過在患者身上實踐提高耳內鏡手術技能的機會較少，由于擔心出現(xiàn)醫(yī)療風險，絕大部分耳內鏡手術都是由上級醫(yī)師完成主要操作，助手住院醫(yī)師無法親自進行手術操作。

為了解決規(guī)培住院醫(yī)師在前期耳內鏡手術教學中存在的不熟悉中內耳結構及手術操作不熟練等問題，耳內鏡教學團隊在耳內鏡手術教學實踐中增加了顳骨解剖訓練，了解該教學方式在耳內鏡手術培訓教學中應用價值。

3.2 顳骨解剖訓練有助于建立扎實的顳骨解剖基礎

一名優(yōu)秀耳內鏡外科醫(yī)生，不僅要具備豐富的耳內鏡手術經驗，更需要扎實的顳骨解剖技術基礎。開展耳內鏡手術，首先必須熟悉和掌握耳內鏡下中內耳的解剖特點，扎實的顳骨解剖基礎至關重要。耳內鏡手術是通過外耳道徑路進行的，手術時只能通過狹窄耳道腔隙觀察判斷中內耳病變結構，只能從耳內鏡下手術的局限視野中觀察和猜測，有時難免陷于管中窺豹的境地[4]。如果沒有經歷顳骨解剖訓練，不熟悉中內耳結構和標志，對中耳術腔周圍重要結構的了解缺乏大局觀，缺乏中內耳病變條件下的解剖標志辨認能力，進行中內耳手術時容易迷失方向，甚至出現(xiàn)手術并發(fā)癥。例如，面神經水平段可能存在先天發(fā)育或者病變破壞導致骨管缺損而暴露于術腔，如果術中結構標志判斷失誤，容易誤傷導致面癱并發(fā)癥；如果鐙骨被病變組織完全包裹或者鐙骨上結構缺如，則會增加術中判斷和手術操作的難度[4]；若沒有扎實顳骨解剖知識基礎，耳內鏡手術操作如清理鐙骨周圍病變組織或處理圓窗病變也會顯著增加感音神經性聾甚至全聾風險。

耳內鏡下的解剖范圍起始于外耳道，止于內聽道，包括中、內耳解剖及巖尖、內聽道區(qū)域。采用顳骨標本進行耳內鏡下中內耳解剖訓練，可直觀地辨認中內耳解剖結構的形狀、大小及毗鄰關系，最大程度地熟悉和掌握各種中內耳解剖標志以及相互關系，深刻理解中內耳部位解剖結構的三維結構。此外，由于是顳骨解剖訓練，即使是不夠了解手術部位及手術禁區(qū)也敢于解剖嘗試，如觸探前庭內結構球囊、橢圓囊及內聽道聽神經結構、進行面神經骨管磨除及神經剝離等操作。因此，耳內鏡下顳骨解剖訓練有助于住院醫(yī)師從耳內鏡入路觀察和理解中內耳解剖，提高他們對手術區(qū)域解剖結構的空間定位能力。

本研究中，顳骨解剖訓練前后，試驗組學員對耳內鏡下中內耳解剖結構辨認能力，在中內耳解剖結構和標志9個方面自評價均有明顯提高。本研究之所以選擇在耳科規(guī)培中期進行耳內鏡顳骨解剖訓練，考慮如下情況，住院醫(yī)師經過一段時間耳科臨床工作，觀摩了大量耳內鏡手術及豐富的臨床實踐經驗，已初步具備辨別病變條件下的中內耳解剖結構能力，此時再通過耳內鏡顳骨解剖訓練，住院醫(yī)師對中內耳結構及標志辨認更加清晰和深入，有助于提高住院醫(yī)師耳內鏡手術風險預測能力及術中應變能力，并進一步激發(fā)他們對耳內鏡手術學習興趣。

3.3 顳骨解剖訓練有效提高住院醫(yī)師耳內鏡手術操作能力

開展耳內鏡手術不僅要求術者具備扎實的中內耳解剖基礎，還要經過系統(tǒng)的內鏡手術訓練。耳內鏡下成像為二維圖像，缺乏立體感，隨著反復內鏡下的操作練習，術者經監(jiān)視器觀察器械運動并結合觸覺可在大腦中重建術區(qū)三維立體影像[10-11]。住院醫(yī)師剛接觸耳內鏡手術，內鏡下的手術及操作判斷缺乏深度和距離感。長期以來，作為耳內鏡手術助手的住院醫(yī)師較少機會進行手術操作，較難快速在大腦中重建術區(qū)三維立體影像。本研究中，顳骨解剖培訓教學，除了重視加強理論授課，將耳科理論融合耳內鏡手術實踐，提高住院醫(yī)師耳內鏡相關耳科專業(yè)理論知識，搭建從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁；與此同時，通過吸收和消化授課教師耳內鏡手術經驗教訓及操作技巧以及多次耳內鏡手術模擬操作練習，住院醫(yī)師較好掌握耳內鏡操作與手術器械的配合使用，做到對目標部位的精細手術操作，提高持鏡的熟練程度及手術操作的精準程度，從手術者角度感受到耳內鏡手術真諦和內涵。

耳內鏡顳骨解剖訓練后，試驗組住院醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績及耳內鏡手術操作考核成績均有較好提升，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。問卷調查結果顯示，耳科培訓結束，試驗組住院醫(yī)師不僅熟練掌握耳內鏡手術操作，術中應變能力亦獲得一定程度提升。同時，住院醫(yī)師熟悉耳內鏡手術步驟及充分了解手術風險，與患者圍手術期溝通能力也有相應提高。

綜上所述，耳內鏡手術教學實踐中，采用耳內鏡顳骨解剖訓練，提高了住院醫(yī)師學習興趣及積極性，較好地鍛煉了住院醫(yī)師耳內鏡手術操作能力，總體提高了教學質量。得出初步結論，耳內鏡下顳骨解剖訓練，在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學體系中有著不可替代的優(yōu)勢，是耳內鏡手術臨床實踐的基礎，亦是耳內鏡外科醫(yī)生必備的成長之路。