朱曉丹，周林玉，胡 瑛，蔣天安，2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,浙江 杭州 310006； 2.浙江省脈沖電場(chǎng)技術(shù)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310006)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱為“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要部分，培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院未來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展[1]。通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多年的發(fā)展，目前住培工作已開(kāi)始由“制度體系建設(shè)”向“質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)”轉(zhuǎn)變，要求實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域、不同培訓(xùn)基地的“同質(zhì)化”[2]。同時(shí)住培工作最根本的要求是“規(guī)范化”，只有做到規(guī)范化，才能保證每一名住院醫(yī)師在任何一家培訓(xùn)基地，任何一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室都能得到標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，從而做到“出口同質(zhì)”。因此規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求應(yīng)該貫穿住培工作的全過(guò)程。入科教育作為住培工作開(kāi)展的第一站，絕不只是簡(jiǎn)單的宣教或者走流程，入科教育的培訓(xùn)質(zhì)量以及規(guī)范化與否將直接影響后續(xù)住培工作的開(kāi)展。成功的入科教育肩負(fù)著承前啟后的重任，除了需要充分展示科室臨床特點(diǎn)和要求外，還要為住院醫(yī)師在未來(lái)的工作和學(xué)習(xí)中奠定良好的基礎(chǔ)和積極的心態(tài)[3]。雖然國(guó)家住培基地對(duì)入科教育內(nèi)容有明確要求：包括科室情況、工作流程、規(guī)章制度、培養(yǎng)計(jì)劃與要求、臨床基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和技能訓(xùn)練以及出科考核等六方面。但由于所有住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床后均會(huì)輪轉(zhuǎn)不同的科室，而不同的科室病種不同且各具特點(diǎn)，因此如何克服各個(gè)科室間的差異將規(guī)范化入科教育同質(zhì)化并全面推廣是目前住培工作中較迫切的需求。同時(shí)探索適合本科室的“個(gè)性化入科教育”則是推行規(guī)范化入科教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院目前聯(lián)盟內(nèi)超聲科在培的住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，分析目前入科教育的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，并結(jié)合5年來(lái)超聲住培基地住院醫(yī)師入科教育實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范化入科教育模板的建立提供依據(jù)。同時(shí)在此基礎(chǔ)上探索基于不同科室特色的“個(gè)性化入科教育”的可行性和多樣性，以提高入科教育的質(zhì)量和效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

依托浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟單位，對(duì)目前聯(lián)盟內(nèi)超聲科在培的住院醫(yī)師入科教育的基本需求進(jìn)行調(diào)查。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本信息，關(guān)于入科教育的必選項(xiàng)和可選項(xiàng)以及其他建議等。通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)向目前聯(lián)盟內(nèi)在培的超聲科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師手機(jī)端發(fā)放問(wèn)卷，共有112名超聲科在培學(xué)員不記名填寫并提交了問(wèn)卷；經(jīng)檢查，所得問(wèn)卷有效率達(dá) 100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參加調(diào)查的112名住培學(xué)員中男性24名、女性88名；學(xué)員類別、年級(jí)及培訓(xùn)專業(yè)構(gòu)成情況見(jiàn)表1。從培訓(xùn)學(xué)科看，有6個(gè)不同專業(yè)基地的學(xué)員參與調(diào)查，學(xué)員人數(shù)較多的專業(yè)有內(nèi)科、放射科、超聲科和外科。

表1 112名參與調(diào)查學(xué)員的一般情況

2.2 入科教育內(nèi)容需求度

根據(jù)112名調(diào)查對(duì)象的投票結(jié)果，投票率超過(guò)60%的項(xiàng)目列為入科教育模板中的必選項(xiàng)目，包括科室介紹、培訓(xùn)計(jì)劃、出科考核、科室規(guī)則制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通。投票率低于60%的項(xiàng)目則列為可選項(xiàng)目，包括醫(yī)學(xué)素養(yǎng)與人文、新老學(xué)員經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)(見(jiàn)表2)。

表2 入科教育內(nèi)容需求度調(diào)查

3 討論

2014年2月原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正式啟動(dòng)了住培制度建設(shè)，并在培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺(tái)了一系列文件，標(biāo)志著我國(guó)住培制度的正式建立。我國(guó)住培工作開(kāi)展至今，已取得明顯成效，但目前主要研究仍集中在住培管理制度和教學(xué)模式探索等方面，關(guān)于入科教育的探索和研究較少。在已有的研究中[4-6]，探索如何制定實(shí)操性較高的適用于臨床各科室的規(guī)范化入科教育標(biāo)準(zhǔn)仍有很大空白。以超聲醫(yī)學(xué)科為例，超聲醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)發(fā)展迅速、臨床涉及面廣泛的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。同時(shí)，超聲醫(yī)學(xué)又是一門理論與實(shí)踐高度融合的學(xué)科，扎實(shí)的理論知識(shí)與規(guī)范的操作技能互為依托，相輔相成，因此超聲醫(yī)學(xué)科既有相似于其他臨床科室的培養(yǎng)模式，又有其自身鮮明的特點(diǎn)，而如何結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)將入科教育規(guī)范化、同質(zhì)化對(duì)后續(xù)住培工作的順利開(kāi)展具有重要的意義。

3.1 現(xiàn)行入科教育模式存在的問(wèn)題和探討

3.1.1 入科教育和崗前培訓(xùn)的概念混淆

崗前培訓(xùn)是以培訓(xùn)基地/醫(yī)院的教學(xué)部和人事部作為主管部門，組織相關(guān)職能科室和相關(guān)醫(yī)技科室緊密配合，多部門聯(lián)動(dòng)共同完成的一系列培訓(xùn)活動(dòng)的總稱，培訓(xùn)時(shí)間多為1～2周[7]。而入科教育則是以各個(gè)輪轉(zhuǎn)科室為單位，教學(xué)秘書作為宣教人員為每個(gè)月新入科的住院醫(yī)師進(jìn)行本科室住培相關(guān)內(nèi)容宣教的活動(dòng)。如果將崗前培訓(xùn)比喻為“學(xué)前教育”，入科教育就是組成“學(xué)前教育”的各個(gè)學(xué)科。兩者是整體和局部的關(guān)系，缺一不可，且不能互相替代。

3.1.2 入科教育缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式

一直以來(lái)入科教育均無(wú)固定模式和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容可言，基本都是各個(gè)科室在國(guó)家住培入科教育大綱基礎(chǔ)上自行安排。因此，很多管理人員和帶教教師對(duì)入科教育如何規(guī)范化或標(biāo)準(zhǔn)化都存在困惑，從而導(dǎo)致各個(gè)臨床科室對(duì)入科教育的內(nèi)容把握不一，無(wú)法達(dá)到“同質(zhì)化”培訓(xùn)要求。而目前承擔(dān)住培工作的醫(yī)院多為各大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各個(gè)科室除了日常繁忙的工作外，還有科研教學(xué)等工作同步開(kāi)展，精力和時(shí)間有限。毫無(wú)疑問(wèn)，統(tǒng)一入科教育的標(biāo)準(zhǔn)和模式能為工作繁重的臨床科室在提升工作效率的同時(shí)，保證入科教育質(zhì)量，達(dá)到“同質(zhì)化”培訓(xùn)要求。

3.1.3 缺乏“個(gè)性化入科教育”的探索

不同的臨床科室病種不同，各具特色，且住院醫(yī)師個(gè)人基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)水平也參差不齊。因此很多科室普遍存在入科教育時(shí)“教什么”“如何教”等困惑，長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致帶教教師和學(xué)員對(duì)入科教育興趣缺失。因此，在統(tǒng)一入科教育標(biāo)準(zhǔn)和模式的基礎(chǔ)上如何最大程度展現(xiàn)科室特點(diǎn)，探索適合不同臨床科室和住院醫(yī)師的“個(gè)性化入科教育”，并激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)和工作熱情是成功推行入科教育的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

3.1.4 帶教教師的綜合素質(zhì)和教學(xué)積極性有待提升

作為住培工作中最重要的角色之一，帶教教師的綜合素質(zhì)以及工作的熱情是成功推行規(guī)范化入科教育的強(qiáng)有力保障，對(duì)學(xué)員住培質(zhì)量有著巨大的影響[8]。由于目前從事住培教育的帶教教師基本都是來(lái)自各大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生，臨床及科研工作繁重，如何激發(fā)帶教教師教學(xué)積極性并提升其綜合素質(zhì)是目前各臨床科室需要積極面對(duì)的問(wèn)題。

3.1.5 入科教育未得到足夠重視

目前住培研究工作多聚焦在更容易出成績(jī)的教學(xué)模式評(píng)估或住培管理等方面，入科教育相關(guān)研究不多。很多臨床科室并沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到入科教育的重要性，入科教育往往被認(rèn)為“不重要”或“沒(méi)什么內(nèi)容好宣教”，從而被大部分科室所忽視，導(dǎo)致入科教育更多時(shí)候流于形式，成為住培各環(huán)節(jié)中最容易被忽視的一環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致住院醫(yī)師對(duì)新科室的感受大打折扣。

3.2 建立規(guī)范化入科教育模板的探索

在基于國(guó)家住培基地入科教育要求的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)不同專業(yè)，不同類型醫(yī)院住院醫(yī)師的入科教育需求，結(jié)合此次問(wèn)卷調(diào)查分析，將得票率占比60%以上的選項(xiàng)列入規(guī)范化入科教育模板的必選項(xiàng)目，得票率占比60%以下的選項(xiàng)列入規(guī)范化入科教育模板的可選項(xiàng)目，并以超聲科為范例，初步建立了規(guī)范化入科教育模板(見(jiàn)表3)。明確必選項(xiàng)目可以為工作繁重的臨床科室節(jié)約大量時(shí)間，并提升工作效率?？蛇x項(xiàng)目作為必選項(xiàng)目的補(bǔ)充，既能查漏補(bǔ)缺，又能讓各個(gè)科室根據(jù)自身特點(diǎn)自主選擇相應(yīng)的項(xiàng)目，讓入科教育效果達(dá)到最優(yōu)化。

表3 超聲科規(guī)范化入科教育模板

3.2.1 規(guī)范化入科教育模板的必選項(xiàng)目

①培訓(xùn)科室簡(jiǎn)介：包括科室結(jié)構(gòu)，學(xué)科建設(shè)以及師資人員介紹。②工作流程介紹：以書面介紹和實(shí)地參觀兩種形式介紹超聲醫(yī)學(xué)科日常工作流程。③住培內(nèi)容宣教：包括培養(yǎng)計(jì)劃與要求、臨床基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和技能訓(xùn)練。超聲醫(yī)學(xué)科非超聲專業(yè)學(xué)員工作時(shí)間內(nèi)以報(bào)告書寫為主，課余時(shí)間參加超聲基礎(chǔ)理論知識(shí)授課。超聲專業(yè)學(xué)員在貫穿整個(gè)住培階段的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和技能訓(xùn)練培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行工作安排。以住培三年級(jí)學(xué)生為例：每天工作時(shí)間按時(shí)到崗后按科室排班上機(jī)操作；下班后根據(jù)排班輪流參與科室夜門診以針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)培訓(xùn)；每周二、四晚上參加科室理論培訓(xùn)課程；每周一晚上參加病例回顧討論或教學(xué)查房。④出科考核：非超聲專業(yè)學(xué)員以超聲基礎(chǔ)理論考核、超聲常見(jiàn)病及多發(fā)病病例讀片及報(bào)告書寫為主。超聲專業(yè)學(xué)員考核則分年級(jí)進(jìn)行，以住培二年級(jí)學(xué)生為例，考核內(nèi)容包括獨(dú)立上機(jī)考核、獨(dú)立值班考核、年度模擬考核、每日晨讀理論考核。⑤科室規(guī)章制度：包括科室工作紀(jì)律和考勤制度、值班交接班制度、三級(jí)醫(yī)生查房制度、病歷書寫制度、醫(yī)院感染控制制度及獎(jiǎng)懲制度等。超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師在此基礎(chǔ)上還需要了解三級(jí)會(huì)診制度、危急值制度和報(bào)告書寫質(zhì)量控制制度等。⑥醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通須知：作為住院醫(yī)師入門的必修課程，我們請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)部門教師以及科內(nèi)醫(yī)患溝通技巧較好的醫(yī)師向?qū)W員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通技巧的宣教。

3.2.2 規(guī)范化入科教育模板的可選項(xiàng)目

①培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)：根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)員對(duì)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)需求度從一個(gè)小時(shí)到一個(gè)工作日時(shí)不等，此部分可結(jié)合各臨床科室具體情況酌情安排最優(yōu)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)。②醫(yī)學(xué)素養(yǎng)：此部分包括文獻(xiàn)檢索及基礎(chǔ)應(yīng)用、優(yōu)良課件制作、心肺復(fù)蘇及急救管理等培訓(xùn)。授人以魚不如授人以漁，我們始終貫徹培養(yǎng)一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師一定是從理論到實(shí)踐的融會(huì)貫通的理念，學(xué)員學(xué)會(huì)主動(dòng)思考并學(xué)習(xí)是我們希望達(dá)到的目的。③新老學(xué)員經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)：此部分主要針對(duì)專業(yè)學(xué)員。

3.3 推行“個(gè)性化入科教育” 的必要性

目前入科教育模式普遍存在流于“形式化”、各個(gè)科室特色模糊和入科教育重點(diǎn)不突出等問(wèn)題。因此推行“個(gè)性化入科教育”是各個(gè)科室入科教育成功與否的關(guān)鍵。如何在規(guī)范化入科教育模板的基礎(chǔ)上展示自己的臨床特色和要求，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的興趣和積極性是“個(gè)性化入科教育”的重點(diǎn)和難點(diǎn)。超聲科“個(gè)性化入科教育”采用的是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育通用的以學(xué)員為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法 (Problem-based Learning,PBL)[9]，并結(jié)合超聲基礎(chǔ)知識(shí)或經(jīng)典病例對(duì)學(xué)員進(jìn)行示范教學(xué)。教學(xué)中遵循深入淺出和逐層遞進(jìn)的原則，有技巧性地將超聲科室醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)融入其中，既能創(chuàng)造輕松活躍的氛圍，又能引導(dǎo)學(xué)員在此過(guò)程中快速了解科室的臨床特點(diǎn)和學(xué)習(xí)要求。隨后還可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)切面學(xué)習(xí)或模擬人操作等多種方式將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，并在實(shí)踐中繼續(xù)采用PBL教學(xué)模式，使學(xué)員進(jìn)一步加深理解疾病知識(shí)并提升臨床思維能力。因此各個(gè)臨床科室需要根據(jù)自身不同特點(diǎn)采用合適的教學(xué)模式[10-11]，如案例教學(xué)法(Case-based Learning,CBL)、同伴互助學(xué)習(xí)(Peer-assisted Learning,PAL)、情景教學(xué)和角色扮演等。相信在入科教育階段既能向?qū)W員充分展示科室特色，又能在帶教教師的引導(dǎo)下提

升對(duì)問(wèn)題認(rèn)識(shí)的廣度和深度，并激發(fā)學(xué)員對(duì)新科室臨床特點(diǎn)的學(xué)習(xí)興趣。

3.4 本研究的局限性

因不同住培基地有不同視角和標(biāo)準(zhǔn)，且完善的入科教育體系構(gòu)成要素較多。本研究以超聲住培基地為視角調(diào)查了部分要素，不能全面客觀地反映目前全國(guó)住培基地的入科教育現(xiàn)狀和需求。我們需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)外住培經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確住院醫(yī)師規(guī)范化入科教育的目標(biāo)和意義，加強(qiáng)規(guī)范化入科教育制度建設(shè)，為培養(yǎng)具備高質(zhì)量住院醫(yī)師繼續(xù)努力。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)一名合格住院醫(yī)師的必需階段，培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院未來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展。提高入科教育質(zhì)量并將之規(guī)范化、同質(zhì)化能為之后的規(guī)范化培訓(xùn)打下了良好的基礎(chǔ)。本研究在借鑒目前已有的入科教育經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以超聲醫(yī)學(xué)科為切入點(diǎn)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法等確定不同專業(yè)住院醫(yī)師入科教育的基本需求，構(gòu)建規(guī)范化入科教育模板，并進(jìn)一步探索基于不同科室特色的“個(gè)性化入科教育”，希望能將之全面推廣。在教學(xué)改革的今天，為培養(yǎng)醫(yī)教研全面發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)。