彭高強(qiáng) 文穎娟 陳茉 王河江 仝武寧

〔摘要〕 高脂血癥是誘發(fā)心腦血管疾病的主要因素。中醫(yī)認(rèn)為痰濁、瘀血是形成高脂血癥的主要原因，過(guò)食肥甘厚味傷及脾，脾氣虛則精氣血津液運(yùn)化失常，凝聚成痰，久則成瘀，痰瘀內(nèi)生最終形成濁脂。痰濁、瘀血不僅是“壯火”生成的始動(dòng)因素，還是導(dǎo)致脾氣虧虛（“食氣”）的加重因素。因此，在“壯火食氣”理論指導(dǎo)下，逐漸形成以益氣健脾、化痰降濁、活血祛瘀為主要治療原則。

〔關(guān)鍵詞〕 高脂血癥;壯火食氣;瘀血;痰濁;脾氣虛;益氣健脾;化痰降濁;活血祛瘀

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.029

Relationship Between Phlegm-Stasis-Spleen and Hyperlipidemia Based on

"Vigorous Fire Consumes Qi"

PENG Gaoqiang1， WEN Yingjuan1*， CHEN Mo1， WANG Hejiang1， TONG Wuning2

（1. Shanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shanxi 712046， China; 2. Affiliated Hospital of Shanxi

University of Chinese Medicine， Xianyang， Shanxi 712000， China）

〔Abstract〕 Hyperlipidemia is the main factor of cardiovascular and cerebrovascular diseases. Traditional Chinese medicine believes the production of phlegm and turbid blood stasis are important causes of hyperlipidemia. Excessive consumption of fat and sweet taste will damage the spleen. Deficiency of spleen Qi will lead to abnormal transportation of essence， Qi， blood and body fluid， which will condense into phlegm. Long time will lead to blood stasis. Phlegm and blood stasis are endogenous and eventually form turbid lipid. Turbid phlegm and blood stasis are not only the initiating factors of "vigorous fire"， but also the aggravating factors of spleen Qi deficiency “consumes Qi”. Therefore， under the guidance of the theory of "vigorous fire consumes Qi"， the main treatment principles are gradually formed， such as supplementing Qi and strengthening spleen， resolving phlegm and turbidity， promoting blood circulation and removing blood stasis.

〔Keywords〕 hyperlipidemia; vigorous fire consumes Qi; blood stasis; phlegm; deficiency of spleen Qi; supplement Qi and strengthen spleen; resolve phlegm and turbidity; promote blood circulation and remove blood stasis

高脂血癥（hyperlipidemia， HLP）通常指體內(nèi)膽固醇或甘油三酯升高的一種病癥[1]。中醫(yī)古籍雖沒(méi)有HLP這一名稱，卻有膏脂描述，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“凡治消癉仆擊、偏枯痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”?！镀⑽刚摗ぞ碇小らL(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》云：“清氣不升，濁氣不降……使周身氣血逆行而亂”，說(shuō)明脾的氣機(jī)升降失調(diào)是血液異常主要原因之一。隨著生活節(jié)奏加快，飲食起居失?；蜻^(guò)食肥甘之品，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)、脾失健運(yùn)、阻礙氣血流行造成痰瘀互結(jié)，從而導(dǎo)致痰脂膏濁在體內(nèi)堆積形成高脂血癥[2]。中醫(yī)認(rèn)為“壯火食氣”，不僅僅是“火”與“氣”之間關(guān)系，更是機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡調(diào)節(jié)的一種體現(xiàn)。脾失健運(yùn)、痰脂瘀血濁邪堆積打破了機(jī)體陰陽(yáng)平衡，因此，“壯火食氣”與痰瘀脾三者密切相關(guān)。

1 高脂血癥是代謝異常類疾病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HLP血清中的總膽固醇（total cholesterol， TC）、甘油三酯（triglyceride， TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein， LDL）、游離脂肪酸（free fatty acid， FFA）和磷脂等中的一種或幾種高出正常范圍或高密度脂蛋白（high density lipoprotein， HDL）低于正常范圍的一種體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂的疾病，長(zhǎng)期脂質(zhì)代謝紊亂則會(huì)引病理改變?nèi)绻谛牟?、胰腺炎等[3]?！鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”，說(shuō)明膏脂是水谷精微化生而來(lái)，而中醫(yī)認(rèn)為津血同源，膏是津液稠濁部分，是血的成分之一，源于水谷，故津液與血又可相互轉(zhuǎn)換，若膏脂的輸布紊亂，久之則導(dǎo)致痰濁、瘀血堆積，甚至影響脾的運(yùn)化或脾虛不能運(yùn)化痰濁瘀血，以致脾不能推陳致新，造成體內(nèi)濁邪代謝失常，從而形成HLP[4]。故脾的功能失常導(dǎo)致脾不能推陳致新（新陳代謝），是體內(nèi)濁邪堆積形成HLP的重要原因。

2 “壯火食氣”是高脂血癥形成的關(guān)鍵

2.1? 氣化不利與高脂血癥代謝異常關(guān)系密切

中醫(yī)對(duì)氣化的認(rèn)識(shí)記載于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……精化為氣”簡(jiǎn)要地概括了氣化在機(jī)體內(nèi)精氣血津液相互轉(zhuǎn)換這一新陳代謝過(guò)程。而氣化具有升降出入4種基本屬性，升降出入正常則氣血周流不停歇，精氣血津液才能正常相互轉(zhuǎn)換。若氣升降失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致臟腑氣化不利而發(fā)生病變，進(jìn)而導(dǎo)致精氣血津液代謝異常，甚則“升降息則氣立孤?！盵5]。另外，氣具有推動(dòng)氣血津液的輸布、固攝津液以及傳遞信息（中介）作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的水電解質(zhì)平衡，細(xì)胞間的物質(zhì)交流，即“代謝平衡”相類似，故氣化調(diào)順是維持機(jī)體正?；顒?dòng)、自我更新和信息傳遞的重要保障[6]。而脾作為氣化升降樞紐，脾氣化不利則“食不化精、精不化氣”、精氣血津液和水谷精微無(wú)法相互轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致痰濁瘀血等代謝產(chǎn)物異常堆積，進(jìn)而誘發(fā)高脂血癥。由此看出，高脂血癥代謝異常實(shí)質(zhì)是氣化不利所導(dǎo)致。

2.2? “壯火”是高脂血癥的始動(dòng)因素

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)。氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰……壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！彼^“氣”則為人體內(nèi)存在的正氣，“壯火”是指機(jī)體飲食情志等失調(diào)后，陽(yáng)氣偏亢后的“邪火”[7]。如今，隨著生活水平提高，工作應(yīng)酬增多，過(guò)食肥甘是當(dāng)今生活的一種趨勢(shì)，而中醫(yī)認(rèn)為“甘屬陽(yáng)，其為中央之味，能灌四旁”，說(shuō)明當(dāng)今社會(huì)生活方式是形成陽(yáng)偏盛主要原因?！镀⑽刚摗ぞ硐隆ず龇屎鍪菡摗吩疲骸敖?jīng)曰‘熱傷氣又曰‘壯火食氣，故脾胃虛邪火勝，則必少氣?！比暨^(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致熱偏盛，消耗機(jī)體正氣、損傷脾絡(luò)，脾虛則不能運(yùn)化痰濕，就會(huì)形成痰脂濁邪堆積于體內(nèi)的局面?！皦鸦鹗硽狻痹诎l(fā)病之初可理解為處于“壯火”偏盛，消耗脾胃正氣階段，即只表現(xiàn)血流不暢、無(wú)血液斑塊形成或TG、TC等指標(biāo)上升而未出現(xiàn)冠心病、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥[8-9]，這與仝小林[10]提出的疾病早期為絡(luò)滯階段相吻合。薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨·一卷·陰陽(yáng)》言：“亢烈之火反害物，故火太過(guò)則氣反衰……壯火散氣，故云‘食氣?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ砣り幪摪Y門問(wèn)答》言：“火生太烈，更足以傷其凡血，故曰壯火食氣。食氣者，食盡元陰之氣也。”其中，“亢烈”“太烈”之火是指攝入超出了機(jī)體所承受范圍的邪氣，從而損失正氣，對(duì)人體造成傷害，如短期內(nèi)暴飲暴食會(huì)迅速升高TG水平進(jìn)而發(fā)生急性胰腺炎[11]，就是“亢烈之火”形成“壯火食氣”的具體體現(xiàn)。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微·卷之一·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“氣味太厚者，火之壯也”，說(shuō)明過(guò)食肥甘厚味勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致“壯火”內(nèi)生，故在疾病初始階段過(guò)量的痰濁瘀血堆積所形成的膏脂是“壯火”內(nèi)生的具體體現(xiàn)，而過(guò)量的膏脂必然會(huì)加重脾的負(fù)擔(dān)，最終傷及脾的正常生理功能，導(dǎo)致痰濁不化、氣機(jī)不暢、痰瘀互結(jié)，形成“壯火食氣”雛形。王雪峰等[12-13]也認(rèn)為藥食等外源性攝入過(guò)量導(dǎo)致機(jī)體不適與“壯火”消耗正氣相應(yīng)，有“壯火食氣”之弊。因此，清淡飲食或飲食有節(jié)既是維持脾正常機(jī)能、減少痰脂瘀血堆積和降低疾病發(fā)生的前提條件，又是“少火生氣”的關(guān)鍵。

2.3? “壯火”是高脂血癥的加重因素

在HLP疾病發(fā)生過(guò)程中，長(zhǎng)期的痰邪累積，會(huì)加重膏脂的輸布與代謝紊亂，導(dǎo)致脾虛不能散精，精微不布，凝聚成痰，痰濁成脂，使得體內(nèi)濁脂越來(lái)越多，從而形成惡性循環(huán)局面[14]。隨著疾病發(fā)展，痰濁阻滯中焦氣機(jī)導(dǎo)致氣血不暢，脈道不利或痰濁沉積于脈形成瘀，進(jìn)而形成痰瘀互結(jié)為標(biāo)實(shí)，脾虛為本的局面，而脾虛不能運(yùn)化水谷精微，必然會(huì)產(chǎn)生新的痰脂濁邪堆積，進(jìn)而形成新的“壯火”，使HLP病情加重。見圖1?！镀⑽刚摗ぞ砩稀て⑽柑搶?shí)傳變論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！币虼耍谠械奶叼龌ソY(jié)的基礎(chǔ)上，新的“壯火”則進(jìn)一步耗傷脾胃氣血，脾氣愈虛，痰瘀互結(jié)愈重，傷及血脈，HLP則更易演變?yōu)樗?，威脅人們生命健康，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中等病[15-17]?！渡鼾S遺書·卷之二·辨證施治》云：“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣。萬(wàn)物從土而生，亦從土而歸”，說(shuō)明了“壯火”發(fā)展為脾虛階段是誘發(fā)其他疾病的主要原因。仝小林等[18]則認(rèn)為此是以血液流動(dòng)不利、無(wú)機(jī)體器官受損為特點(diǎn)的絡(luò)滯階段，進(jìn)一步發(fā)展為絡(luò)閉階段，導(dǎo)致的痰瘀等有形之邪痹阻絡(luò)脈，絡(luò)脈形損，變證百出?，F(xiàn)代研究[9]證實(shí)脂質(zhì)代謝紊亂早期主要是以痰濕為主，而隨著時(shí)間推移則形成痰瘀夾雜、以瘀為主，并發(fā)現(xiàn)疾病早期二陳湯優(yōu)于血府逐瘀湯，而到了晚期血府逐瘀湯優(yōu)于二陳湯。綜上得出，HLP中長(zhǎng)期濁邪堆積加重脾虛而誘發(fā)他病與“壯火食氣”由邪盛正未虛轉(zhuǎn)變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)相應(yīng)。因此，在本虛標(biāo)實(shí)階段，清除痰瘀濁邪實(shí)為清其“壯火”，佐健脾扶正藥實(shí)為防“食氣”更甚。

3 益氣健脾、化痰降濁、活血祛瘀為高脂血癥的基本治法

高脂血癥治療主要有兩個(gè)思路。一是清源，清除體內(nèi)過(guò)多的濁脂所形成的“壯火”，保持體內(nèi)代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以化痰祛瘀法為主。二是固本，即匡扶正氣，避免“壯火”進(jìn)一步“食氣”，鑒于高脂血癥多是人民生活水平提高，過(guò)食肥甘厚味所引起，易傷及脾胃，導(dǎo)致痰濁濕阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證，因此，采用健脾化濕、益氣活血是固本之根。

3.1? 益氣健脾法

脾為后天之本，主運(yùn)化升清，為氣血生成之源，在HLP中飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃失調(diào)是誘發(fā)此病的主要原因，即《素問(wèn)·痹論》所言“飲食自倍，腸胃乃傷”。若脾未虛者而過(guò)食肥甘厚膩不能有節(jié)，勢(shì)必導(dǎo)致脾運(yùn)化不及，不能推陳致新，水谷精微從而蘊(yùn)盈成脂;脾虛者則有脾運(yùn)化無(wú)力，痰濕不運(yùn)，堆積成脂，或寒阻中焦亦或積久生熱皆有變化。Ai等[19]發(fā)現(xiàn)脾切除后，TG、TC、LDL等濃度較之前升高;GON?ALVES等[20]則指出進(jìn)行雙脾移植的大鼠能夠降低體內(nèi)血脂的水平，二者說(shuō)明了脾對(duì)脂質(zhì)的代謝起著負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。另外，脾失健運(yùn)不但影響著水谷精微的代謝，還關(guān)乎著氣血的運(yùn)輸。即在HLP中，由脾運(yùn)化失司所導(dǎo)致的氣血不布或痰濁沉積于脈是脈道不利形成的主要因素，因此，HLP發(fā)病核心在脾，從脾論治是其根本治法。治療選用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、神曲、半夏曲、紅曲等藥，達(dá)到益氣健脾、降脂化濁的目的[2，21]。

治療HLP除選用益氣健脾藥物外，也可通過(guò)針灸治療。如針刺和艾灸中脘、天樞、足三里、豐隆等穴位可使TC、TG、LDL、同型半胱氨酸含量水平降低，從而達(dá)到降低血脂的效果[22-23]。從脾論治既是清除痰濁瘀血最有效方式，也是HLP的根本治法。以脾胃為后天之本的核心思想，運(yùn)用健脾益氣之法，具有“未病先防，既病防變”的優(yōu)點(diǎn)。

3.2? 化痰降濁法

《湯頭歌訣·除痰之劑·滾痰丸》云：“百病多因痰作祟?！碧凳菤庋蛞汉退却x異常的產(chǎn)物，由于痰邪在HLP貫穿著始終，導(dǎo)致痰濕困脾，脾不能升清降濁，四肢百骸和腦竅得不到濡養(yǎng)，從而表現(xiàn)出后循環(huán)缺血性眩暈、乏力、肢體麻木等癥狀[24-25]。因此，針對(duì)痰濁內(nèi)阻型HLP往往采用二陳湯之類湯劑（或針刺豐隆、足三里等具調(diào)理腸胃、祛痰化濕的穴位），可使津液代謝有常，濕無(wú)所聚，痰無(wú)所生，從而清除體內(nèi)的“壯火”，起到降脂的作用[26-27]。郭士魁認(rèn)為此病在脾胃，初多氣滯食積，易生痰化熱，故以香連平胃散治之;久則多為脾虛痰濁內(nèi)生，以四君子湯加減治之[28]。研究[29]發(fā)現(xiàn)化痰降濁法可調(diào)控肝臟中微小RNA等基因表達(dá)，從而增強(qiáng)TC逆轉(zhuǎn)錄，改善血脂代謝紊亂。

3.3? 活血祛瘀法

中醫(yī)認(rèn)為久病必瘀，因此，HLP隨著病程的增加，會(huì)逐漸造成血液流行不暢或有動(dòng)脈粥樣化，血流不暢，凝集成瘀[30-31]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！蓖跚迦我嘣疲骸爸尾≈E，在明白氣血”，說(shuō)明血液異常是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因之一。雷忠義認(rèn)為寒邪是瘀血形成的主要因素，責(zé)其本為體內(nèi)陽(yáng)氣不足所導(dǎo)致，主張溫陽(yáng)散寒祛瘀之法[32]。王輝等[33]臨床運(yùn)用山楂、丹參、水蛭治療HLP。王微等[34-35]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K-Akt、FoxO和SREBP-2/Pcsk9等信號(hào)通路，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，降低血脂水平。

另外，痰瘀病理上雖不為同一產(chǎn)物，但同為陰邪，二者相互影響，痰可生瘀，瘀可生痰[36]。脾為后天之本，合水谷精微而生血。血依賴脾的運(yùn)輸而隨精氣運(yùn)行于全身?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五行并行”，說(shuō)明脾與血代謝過(guò)程息息相關(guān)，因此，臨床常常二者兼顧。李文杰認(rèn)為痰濁瘀阻是高脂血癥主要病機(jī)，臨床利用二陳湯和血府逐瘀湯取得較好的效果[37]。張瑞娟等[38]利用加味滌痰湯（蒼術(shù)、地龍、山楂、茯苓等）治療痰瘀互阻型頸動(dòng)脈合并高脂血癥療效滿意?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[39-40]也證實(shí)了化痰祛瘀方能夠有效降低血脂濃度。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為痰瘀濁邪堆積是導(dǎo)致高脂血癥的主要因素。雖然有實(shí)驗(yàn)[41]發(fā)現(xiàn)HLP中TG、TC、VLDL、LDL、HDL等在肝和小腸處合成或受肝臟代謝影響，導(dǎo)致中醫(yī)大部分醫(yī)家從肝論治，但忽略了痰-瘀-脾對(duì)HLP的影響。雖有“無(wú)風(fēng)不作?！敝f(shuō)，但不能因?yàn)楦问呛铣蓤?chǎng)所而把高脂血癥出現(xiàn)眩暈癥狀統(tǒng)歸于肝，殊不知“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)？如二陳湯、參苓白術(shù)散等作為中醫(yī)傳統(tǒng)健脾祛濕的名方，治療后體內(nèi)肝細(xì)胞脂肪病變、血脂水平等都能得到改善就很好地說(shuō)明了這問(wèn)題[26，42]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，正是因?yàn)樘叼鰸嵝岸逊e過(guò)多或脾功能異常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)“邪熱”相對(duì)增多，消耗了人體正氣，繼而造成機(jī)體代謝紊亂（陰陽(yáng)失衡）。因此，在“壯火食氣”理論指導(dǎo)下，利用益氣健脾祛痰化瘀等手段清除機(jī)體多余的濁邪（即“壯火”）使正氣不被損耗（即“食氣”），有利于機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“少火生氣”的狀態(tài)。故“壯火食氣”為從痰-瘀-脾方向治療HLP提供了有效的理論基礎(chǔ)和科學(xué)根據(jù)，為治療HLP提供了新思路。

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