陳巧松 吳賢鳳 金婷 洪韻婷 李瀅

慢性心力衰竭是許多心臟疾病發(fā)展的終末階段，其預(yù)后差、發(fā)病率和死亡率高[1]。據(jù)流行病調(diào)查研究顯示，許多慢性心力衰竭患者在五年內(nèi)的生存率比較低，其生存率已經(jīng)接近惡性腫瘤患者的生存率水平，由于此疾病的影響，患者的生活質(zhì)量受到很大的影響。在漫長的病程中部分患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，負(fù)性的情緒狀態(tài)可導(dǎo)致患者對治療喪失信心，進(jìn)一步影響了疾病的療效和預(yù)后[2]。知信行理論模式（knowledge，attitude，belief，practice）把一個人類行為的轉(zhuǎn)換與改變大概劃分為了獲取知識、產(chǎn)生信仰以及形成行為三個連續(xù)的過程。被當(dāng)作是一種解釋個體知識與信念之間如何相互作用以及影響身體健康的行為變化最普遍使用的模型。其中，“知”一詞指的主要是對于相關(guān)知識的正確認(rèn)識和理解，“信”指的是擁有正確的信念和保持積極的態(tài)度，“行”即是行動。有研究曾將知信行理論模式成功地用于慢病健康教育和健康促進(jìn)的工作中[3]。本研究旨在探討以知、信、行理論模式指導(dǎo)其護(hù)理和干預(yù)的策略對慢性心衰患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響，為今后的慢性心衰護(hù)理模式產(chǎn)生借鑒作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月—2019年1月我院心內(nèi)科住院治療的81例心衰患者為研究對象，排除合并其他嚴(yán)重疾病的患者，如合并惡性腫瘤、呼吸衰竭、急性肺栓塞、急性冠脈綜合征、肝腎功能衰竭及自身免疫性疾病等患者。廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院倫理委員會審批通過并監(jiān)督指導(dǎo)該研究的開展。所有患者在入選前均簽署知情同意書?；颊卟捎眠B續(xù)入組，隨機(jī)分組。干預(yù)組40例、對照組41例，其中男性46例，女性35例，平均年齡（62.42±7.34）歲（范圍：62～82歲）。文化程度：初中及以下45例，高中及以上36例。心功能分級根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（New York heart association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅱ級26例，Ⅲ級44例，Ⅳ級11例。心臟基礎(chǔ)疾病主要包括：冠心病患者61例，高血壓性心臟病患者10例，擴(kuò)張性心肌病患者7例，風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄患者3例。兩組慢性心力衰竭患者在性別、年齡、文化程度、心功能NYHA分級、心臟基礎(chǔ)疾病等構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者一般資料比較[例（%）]

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均接受心臟病基礎(chǔ)治療和對癥支持治療，包括：擴(kuò)血管、利尿、改善心室重構(gòu)等，在此基礎(chǔ)上完成護(hù)理管理與健康指導(dǎo)。對照組實施常規(guī)護(hù)理，如嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，遵醫(yī)囑用藥，控制液體入量，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒优c休息等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用知、信、行理論模式進(jìn)行全程的系統(tǒng)干預(yù)和管理。住院期間通過交談的方式加強患者行為改變的意愿和信心，讓患者自行權(quán)衡利弊，從而做出行為上的改變。隨訪期間通過心衰管理手冊、電話隨訪等手段強化自我管理意愿。自我管理內(nèi)容包括：心率、血壓、體質(zhì)量、遵囑服藥、戒煙、飲食、運動等方面。健康教育過程采用一對一的模式。重點對用藥、飲食、行為、心理四個方面進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 心理干預(yù) 主要包含三個方面:即心理上的支持，認(rèn)知上的支持，以及家庭的支持。（1）患者的心理支持:首先我們應(yīng)耐心地傾聽患者講述自己的病情，繼而獲得對患者的信賴，與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而為患者提供一種個體化的心理支持；（2）認(rèn)知上的支持:讓心力衰竭患者了解自己疾病情況并為他們提供與心力衰竭相關(guān)知識的健康指導(dǎo)，糾正其不良的生活行為方式，授予患者有效的自我情緒管理輔導(dǎo)方法；（3）家庭的支持。與親友溝通，使其認(rèn)識到家庭支持對患者治療的重要性，鼓勵患者及親友全程參與治療的決策與管理，協(xié)助構(gòu)建良好家庭環(huán)境，幫助患者獲得持續(xù)性家庭支持。

1.2.2 行為干預(yù) 糾正患者不良生活方式和行為習(xí)慣，提供營養(yǎng)支持，增強抵抗力，教導(dǎo)患者注意防寒保暖，預(yù)防感冒，避免情緒激動和過度勞累，根據(jù)康復(fù)運動處方進(jìn)行康復(fù)運動指導(dǎo)，堅持服藥、定期檢查。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 飲食上少量多餐，需控制水和鈉鹽的攝入，低脂飲食，多吃高蛋白、富含維生素及富含鉀、鎂的食物。

1.2.4 用藥指導(dǎo) 告知患者服藥期間注意事項及所服藥物的不良反應(yīng)，結(jié)合門診隨訪及電話隨訪追蹤患者情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性心理評價 采用Zung編制的焦慮自評量表（selfrating anxiety scale , SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）[4]測評患者的負(fù)性心理，以SAS評分越高，表示焦慮程度越重，SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞53分認(rèn)為患者存在抑郁，評分越高，就表示抑郁越嚴(yán)重。 兩個量表均具有良好的效度和信度，SAS、SDS信度系數(shù)Cronbach’α分別為0.86和0.88。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 采用SF-36生活質(zhì)量評價表[5]進(jìn)行評價，從生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康幾個維度評價患者的整體生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

兩組患者干預(yù)前的SAS評分及SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。知、信、行理論模式護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAS評分、SDS評分較治療前均顯著降低，且干預(yù)組治療后的SAS評分、SDS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）

表2 知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）

組別 例數(shù)SAS評分SDS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組4072.45±15.9850.42±16.8471.27±13.2148.72±12.31對照組4171.46±13.7258.65±13.2176.32±11.2356.21±11.14 t值-0.602.010.992.84 P值-0.550.030.360.01

2.2 兩組慢性心力衰竭患者知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6個月后，兩組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分均較治療前顯著改善，且干預(yù)組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分變化 （分，±s）

表3 知、信、行理論模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分變化 （分，±s）

指標(biāo) 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 干預(yù)組t值P值 對照組 干預(yù)組t值P值生理機(jī)能（PF）42.26±27.2650.37±22.791.470.1560.71±31.6788.29±14.822.840.01生理職能（RP）16.07±25.797.32±23.211.620.1127.98±39.1278.66±37.322.010.03軀體疼痛（BP）74.76±20.4475.49±24.550.150.8879.10±22.4890.49±12.522.840.01健康狀況（GH）33.95±17.7033.71±19.630.060.9536.93±17.7549.32±15.253.410.001精力（VT）54.29±17.1659.63±17.191.420.1657.02±19.9177.20±14.012.420.02社會功能（SF）77.08±26.9077.44±29.480.060.9577.68±28.36102.40±17.502.210.04情感職能（RE）15.08±29.6317.07±30.840.300.7646.03±45.9588.62±25.402.420.02精神健康（MH）54.76±13.9359.80±19.721.350.1857.62±16.2774.44±13.172.840.01健康變化（HT）23.21±22.3623.17±25.850.010.9928.57±27.3751.83±29.262.420.02

3 討論

慢性心衰患者在病程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理。研究表明伴有中重度抑郁癥狀的心衰患者死亡率較輕癥患者明顯升高；合并嚴(yán)重抑郁癥心衰患者2年內(nèi)死亡率較無抑郁患者升高4倍[6]。焦慮癥狀也可引起患者臨床癥狀加重及再住院率增加[7]。另一方面，焦慮、抑郁癥狀在慢性心衰患者中普遍存在。據(jù)統(tǒng)計心衰患者中抑郁癥的發(fā)生率在13.9%~67%不等， 而焦慮癥的比率最高可達(dá)54%[8]。因此，如何通過有效的綜合性護(hù)理干預(yù)模式，緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高自我管理能力，對提高患者生活質(zhì)量、改善治療效果與預(yù)后具有重要的臨床意義。

知、信、行理論認(rèn)為是研究和改變與人類健康密切相關(guān)的各種行為的重要模式之一，該理論認(rèn)為我國社會經(jīng)濟(jì)中人類各種行為的發(fā)展與改變主要有賴于對知識的獲取、產(chǎn)生信念及其行為的形成與固化三個連續(xù)性的過程。這種理論首先提出了知識、信念與行為的遞進(jìn)關(guān)系。只有當(dāng)現(xiàn)代社會人們掌握了與其他領(lǐng)域相關(guān)的知識，并且在這些領(lǐng)域中對于知識點進(jìn)行了積極的探索和思考，具備了強烈的社會責(zé)任心，才能使他們逐步樹立起自己的信念。知識只有向上升級為信念，才會使人們更加可能采用積極態(tài)度去改變自己的行為[9]。近幾年，知、信、行理論模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理多個方面，在社區(qū)各類慢性疾病的預(yù)測、診斷和管理中也都取得了明顯的效果[10-12]。 本次的研究中我們發(fā)現(xiàn)，知、信、行的理論模式管理可以明顯改善慢性心衰患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。研究表明在該理論模式干預(yù)下患者的SAS評分及SDS評分較傳統(tǒng)護(hù)理模式明顯改善。焦慮、抑郁狀態(tài)的改善也反映在以患者身體功能、情緒健康、心理健康及一般健康狀況為評價維度的生活質(zhì)量改善上。慢性心力衰竭患者中，焦慮、抑郁狀態(tài)通過激活交感腎上腺能系統(tǒng)，引起兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、心功能惡化加重；此外負(fù)性心理也可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，進(jìn)而引起水鈉潴留、心肌肥厚增生，加重心力衰竭[13]；另有文獻(xiàn)表明焦慮、抑郁狀態(tài)可誘發(fā)加重患者惡性心律失常事件[14-15]。本研究證實以知、信、行模式指導(dǎo)的綜合護(hù)理干預(yù)模式可減輕患者的焦慮和抑郁心理、改善患者的生活質(zhì)量，在慢性心衰患者的長期綜合管理治療中具有重要的意義。

綜上所述，對慢性心力衰竭患者在積極了解其病因和對癥治療方法的同時，以知、信、行理論模型指導(dǎo)其護(hù)理和干預(yù)的策略，有利于減輕和緩解慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁心理，提高患者的健康和生活質(zhì)量。知、信、行理論模型的廣泛應(yīng)用，既能夠增強和加深慢性心力衰竭疾病患者對該類疾病的了解，又能使患者樹立積極正確的健康信念和態(tài)度，同時也有利于心力衰竭患者自覺意識和行為的形成、培養(yǎng)與強化，值得推廣應(yīng)用于慢性心力衰竭疾病患者的醫(yī)學(xué)護(hù)理實踐。