王建豪，曹瑞祥，寧澤輝，劉昊田，宋凱，趙亮

山東交通學院 交通與物流工程學院，山東 濟南 250357

0 引言

危險化學品具有易燃、易爆、腐蝕、毒害等特性，在其生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸?shù)认嚓P(guān)環(huán)節(jié)極易發(fā)生安全事故[1]，往往會衍生泄漏、燃燒、爆炸等一系列連鎖事件，造成嚴重的人員傷亡、經(jīng)濟損失、環(huán)境污染和生態(tài)破壞。我國90%以上的危險化學品需要異地運輸，而道路運輸是使用最頻繁、事故發(fā)生頻率最高的運輸方式[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國道路運輸?shù)奈ｋU化學品平均每年以10%左右的速度增長，占所有運輸方式危險化學品運輸量的70%以上[3-4]。作為移動的風險源，危險化學品在道路運輸過程中對社會安全帶來了潛在的威脅，近年來我國危險化學品運輸事故頻頻發(fā)生，且?guī)缀趺磕甓加兄靥卮蠹墑e事故出現(xiàn)?？梢?，危險化學品道路運輸事故的預防迫在眉睫。

目前，與危險化學品道路運輸事故相關(guān)的研究較多，主要通過對事故歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，挖掘事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并對事故的共性特征進行定性描述[5-6]。Fabiano等[7]通過對影響危險化學品運輸?shù)奶鞖?、道路、交通等因素進行分析，明確了事故發(fā)生的一般規(guī)律和共性特征；陳曉勇等[8-9]針對事故發(fā)生的時間、路段、致因因素、化學品種類，分析大量事故案例，給出了相應(yīng)的事故預防建議。該系列研究方法直觀簡潔，采用事故特點統(tǒng)計性描述與實際調(diào)查相結(jié)合進行分析，但在事故原因挖掘方面相對薄弱，特別是對于事故發(fā)生的組織層面共性因素涉及相對較少。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因[10]，大量事故調(diào)查研究顯示，在不安全作業(yè)條件和個體不安全行為等因素背后，必然存在著組織層面的管理欠缺，即事故的根本與根源原因在于組織的錯誤[11]。組織層面的缺陷是影響系統(tǒng)安全的潛在威脅，對組織安全問題的科學認知是進行事故“前端控制”的關(guān)鍵。

重特大級別危險化學品道路運輸事故帶來的損失嚴重、社會影響大，發(fā)生過程與原因往往更為復雜，是政府、行業(yè)、企業(yè)預防的重點和難點，目前專門針對該類事故原因的綜合研究相對較少。因此，本文擬在前人研究的基礎(chǔ)上，開展重特大危險化學品道路運輸事故的原因分析?；谑鹿手乱蚰Ｐ停M行危險化學品道路運輸事故原因挖掘，重點識別、統(tǒng)計導致其發(fā)生的不安全物態(tài)、個體層面的不安全行為、組織層面的管理缺陷，并據(jù)此提出針對性的事故預防對策。

1 事故樣本及特征

事故原因分析是預防的基礎(chǔ)工作之一，事故案例真實展現(xiàn)了事故發(fā)生、發(fā)展的全過程，是進行事故分析與預防的第一手資料。本文選取我國2011—2020年發(fā)生的重特大級別危險化學品道路運輸事故為樣本進行研究，事故相關(guān)信息見表1。

表1 2011—2020年我國重特大級別危險化學品道路運輸事故信息

由表1可知：8起重特大危險化學品道路運輸事故中，特別重大級別的有3起；所有事故均發(fā)生在高速公路上，由于高速公路車速快，危險化學品車輛一旦與其他物體發(fā)生碰撞，極易引發(fā)泄漏、火災(zāi)、爆燃或爆炸等連鎖反應(yīng)，因而應(yīng)加強對高速公路上危險化學品車輛的安全監(jiān)管；晉濟高速特別重大事故和張石高速重大事故發(fā)生于高速公路隧道中，危險化學品泄漏后，在相對密閉空間內(nèi)劇烈燃燒，進而發(fā)生連鎖爆炸，造成大量人員傷亡、車輛報廢及道路設(shè)施損毀；事故車輛主要涉及了重型半掛貨車、大型客車、中型貨車，其中有3起事故是危險化學品車輛與大型客車發(fā)生碰撞，是造成大量乘客傷亡的主要原因；交通事故形態(tài)涉及追尾5起、碰撞護欄引發(fā)側(cè)翻2起、輪胎自燃引發(fā)危險化學品燃燒1起，因此，保持安全車距是避免交通事故最簡單、最重要的途經(jīng)；在時間特征上，該類事故主要集中發(fā)生在夜晚和傍晚，此時光線偏暗，加之人員長時間駕駛后易產(chǎn)生疲勞，是事故多發(fā)時段。

2 事故致因模型

事故致因模型能展現(xiàn)事故所有原因及相互之間的邏輯關(guān)系，也能由此得出所有事故的預防策略，常被看作事故原因分析與預防的重要工具。本研究選用事故致因模型——“2-4”模型[12-14]進行重特大危險化學品道路運輸事故的原因識別與歸類，該模型已在礦山、建筑施工、航空、化工等領(lǐng)域的事故分析與預防中得到廣泛應(yīng)用，模型架構(gòu)如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

圖1表明：任何事故都發(fā)生在至少一個社會組織中，均應(yīng)看作是組織事故。在組織內(nèi)部，事故共有個體和組織2個層面，直接、間接、根本和根源4個原因，故稱之為“2-4模型”。進行事故致因分析時，首先應(yīng)識別事故在其發(fā)生組織內(nèi)的原因，并從事故著手向前追溯。事故的直接原因是不安全動作和物態(tài)，二者可相互作用產(chǎn)生；間接原因是組織內(nèi)成員的安全習慣性行為缺欠，根本原因是事故發(fā)生組織的安全管理體系缺欠，根源原因是組織的安全文化缺欠。利用“2-4模型”進行事故原因分析，就是要找到事故致因模型中展現(xiàn)的所有原因模塊。

3 事故致因分析

基于事故致因“2-4”模型，對表1的事故案例進行綜合分析，從個體層面的個人動作和習慣性行為、物態(tài)的道路、車輛、環(huán)境和貨物，以及組織層面的安全管理體系和安全文化等方面提取引發(fā)事故的各類因素。

3.1 個體層面原因

1)直接原因

不安全動作是指直接引發(fā)事故或與事故發(fā)生相關(guān)的動作。通常，事故涉及的不安全動作種類較為繁雜，事故直接引發(fā)者存在不安全動作，組織內(nèi)其他個體的不安全動作也會對事故發(fā)生產(chǎn)生重要影響[15-16]。按行車前、行車中、行車后的時間順序，分類識別了導致危險化學品道路運輸事故的所有不安全動作及對應(yīng)的不安全習慣性行為，具體見表2。行車前超載裝運危險化學品出現(xiàn)頻次較高，一旦車輛存在缺陷，行車中遇突發(fā)狀況極易引發(fā)事故。行車中的不安全動作類別及數(shù)量最多，是事故預防的重點環(huán)節(jié)，其中駕駛員超速行駛、疲勞駕駛、未保持安全車距等是事故發(fā)生的最直接不安全動作，后臺工作人員對駕駛員及車輛的動態(tài)監(jiān)控及處置不到位，對于事故的發(fā)生具有重要的間接影響。另外，事故發(fā)生后若能妥善處置、及時報警，亦能有效減少損失，避免二次事故。

表2 不安全動作及對應(yīng)的不安全習慣性行為

引發(fā)事故的不安全物態(tài)包括事故發(fā)生時既有的物態(tài)、由不安全動作引發(fā)的物態(tài)、以及被習慣性行為激活的物態(tài)[12,15]。與危險化學品道路運輸事故發(fā)生有關(guān)的不安全物態(tài)主要體現(xiàn)在貨物、車輛、道路和環(huán)境4方面，具體內(nèi)容見表3。其中，與貨物及車輛有關(guān)的不安全物態(tài)出現(xiàn)頻次相對較高，路面結(jié)冰、環(huán)境光線偏暗對于事故發(fā)生具有直接影響；車輛罐體缺陷易導致超載車輛碰撞后危險化學品大量泄漏，若發(fā)生火災(zāi)，事故將進一步發(fā)展與惡化。對于危險化學品道路運輸事故的預防既要從源頭著手，又要遏制其發(fā)生發(fā)展的路徑。

表3 引發(fā)事故的不安全物態(tài)

2)間接原因

事故的間接原因是組織成員的習慣性行為缺欠，包括與安全相關(guān)的知識不足、意識不高、習慣不佳、心理狀態(tài)不佳和生理狀態(tài)不佳等5類[12,15]。由表2可得：事故中涉及人員的知識不足、意識不高、習慣不佳等不安全習慣性行為出現(xiàn)較多，是不安全動作產(chǎn)生的主因，表現(xiàn)為個體安全知識、技能、經(jīng)驗等欠缺，對危險源的認識和處理不到位，如在平時作業(yè)中習慣性違章僥幸未發(fā)生事故，養(yǎng)成了不良的作業(yè)習慣，應(yīng)加強對駕駛員的安全意識培訓，強化對車輛和人員的動態(tài)監(jiān)管。個體的省能、急躁等不良心理狀態(tài)是違章駕駛行為產(chǎn)生的主要原因，應(yīng)加強對駕駛員的安全培訓及定期心理疏導。另外，個體生理疲勞共導致3起事故發(fā)生，表現(xiàn)為駕駛員行車過程注意力不集中，未保持安全車距，緊急情況下難以及時處置，組織應(yīng)優(yōu)化駕駛員作息安排，加強對其疲勞駕駛的在線管控。

3.2 組織層面原因

1)根本原因

組織的安全管理體系缺欠是事故發(fā)生的根本原因。安全管理體系包括安全方針、安全文化、組織結(jié)構(gòu)、作業(yè)程序等多方面內(nèi)容[17]。導致危險化學品道路運輸事故的組織管理體系缺陷，涉及具體要素及釋義如表4所示。

表4 導致事故發(fā)生的組織管理要素缺陷

根據(jù)事故調(diào)查報告，所有危險化學品道路運輸事故均被定性為責任事故，即組織的高層管理人員、安全管理人員、駕駛員、押運員、監(jiān)控人員等未能履行法律法規(guī)賦予的安全職責，組織未能制定有效的管理措施確保人員履職盡責。此外，組織在安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)管、相關(guān)方管理、安全檢查等程序文件執(zhí)行方面存在較大缺陷，雖制定了針對性的制度或規(guī)程，但未按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理(plan、do、check、act，PDCA)循環(huán)開展實施效果的評估，未能實現(xiàn)組織安全的閉環(huán)管理。這也是當前道路運輸企業(yè)安全管理存在的突出問題。

2)根源原因

組織的安全文化缺欠是事故發(fā)生的根源原因。安全文化是安全理念的集合，安全理念的具體條目及組織成員對安全文化的共同理解程度，對事故預防起根本性作用[18]?；趯κ鹿蕚€體層面的原因分析，發(fā)現(xiàn)組織成員在“安全的重要性”“安全創(chuàng)造經(jīng)濟效益”“安全生產(chǎn)主體責任”“安全決定于安全意識”“安全培訓的需求度”“安全投入的重要性”“安全管理體系的重要度”“安全法律法規(guī)的作用”等理念條目的理解程度方面仍需進一步提高。應(yīng)重視安全文化建設(shè)，厘清安全與生產(chǎn)的關(guān)系，營造良好的企業(yè)安全氛圍，加強個體對安全的重視程度，使其自覺自愿履行好安全生產(chǎn)職責。

4 事故預防對策

根據(jù)“2-4”模型，不安全動作是由個體的知識不足、意識不高、習慣不佳等不安全習慣性行為直接導致，是個體在長期作業(yè)中形成的相關(guān)知識運用、職業(yè)素養(yǎng)、經(jīng)驗積累的綜合表現(xiàn)。因此，若想有效改善個體不安全動作，應(yīng)著重從糾正習慣性行為層面著手。從實際作用路徑和效果看，最重要的行為控制手段是增加個體安全知識，安全作業(yè)知識的缺乏導致行為人安全意識和安全習慣的欠缺是產(chǎn)生不安全動作并引發(fā)事故的主要原因[19]?；凇爸R控制”的個體不安全行為預控措施如圖2所示。

圖2 基于“知識控制”的個體不安全行為預控措施

由圖2可知：應(yīng)建立安全生產(chǎn)保障機制，通過針對性的干預措施增加個體的安全知識，使其了解自身的崗位職責、崗位風險、制度規(guī)程，明確事故的發(fā)生機理和違章的嚴重后果，并進行知識掌握效果的考核評估，逐漸形成安全的意識和習慣、健康的生理和心理，進而產(chǎn)生安全的動作和物態(tài)，從而避免事故發(fā)生。同時，良好的安全業(yè)績能夠促進個體(特別是管理層人員)更加重視安全工作，個體一旦具備了充足的安全知識，形成了安全的習慣性行為，則會持續(xù)加強對組織安全保障的投入及組織干預措施的執(zhí)行和效果評估，在組織內(nèi)營造良好的安全氛圍，形成安全管理工作的良性循環(huán)。

事故的根本原因在于組織層面的缺欠，若要從根本上消除個體的不安全動作，加強組織的安全管理體系和安全文化建設(shè)是關(guān)鍵[20]。通過致因分析可知，危險化學品道路運輸事故中存在諸多導致個體不安全行為產(chǎn)生的組織管理缺陷，主要體現(xiàn)在安全管理體系相關(guān)制度文件的制定與執(zhí)行方面。諸如在安全生產(chǎn)責任制、安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)控、相關(guān)方管理、安全檢查等體系文件的制定與執(zhí)行上未形成閉環(huán)管理?；赑DCA循環(huán)的組織安全管理體系運行模式如圖3所示，組織的決策者與管理者應(yīng)實現(xiàn)安全管理體系的PDCA循環(huán)，確保各類制度文件能夠得到有效實施，同時加強對個體行為后果的監(jiān)督、評估與反饋，進而促進組織安全管理過程的持續(xù)改進[21]。此外，應(yīng)通過多種形式加強安全文化要素的載體建設(shè)，提高個體、特別是管理者對安全文化理念的理解以及交通事故預防的重視程度。安全文化的載體形式多樣，可同時兼顧建設(shè)與使用，主要包括實物載體，如安全宣傳海報、安全主題公園、安全文化手冊、安全文化長廊等；新媒體載體，如網(wǎng)頁、公眾號、短信等傳播途徑；安全活動載體，如安全宣傳月、紀念性活動、警示或教育活動等。

圖3 基于PDCA的組織安全管理體系運行模式

5 結(jié)論

以2011—2020年我國發(fā)生的8起重特大事故為研究對象，基于事故致因“2-4”模型，對事故的基本特征及致因因素進行分析，提出了事故預防建議。

1)所有事故均發(fā)生在高速公路上，應(yīng)加強對高速公路，特別是隧道中危險化學品車輛監(jiān)管；事故形態(tài)涉及追尾5起，保持安全車距是避免該類交通事故的重要途經(jīng)；夜晚是事故多發(fā)時段，應(yīng)加強對駕駛員疲勞駕駛的在線監(jiān)控。

2)行車前超載裝運出現(xiàn)頻次最高，是事故規(guī)模或傷亡損失擴大的主因；行車中駕駛員超速、疲勞駕駛、未保持安全車距等是導致事故的最直接不安全動作；對駕駛員及車輛的動態(tài)監(jiān)控及處置不到位，對事故發(fā)生有重要的間接影響。

3)組織在安全責任、安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)管等體系文件制定與執(zhí)行方面存在較大缺陷，未形成PDCA閉環(huán)管理；組織成員在“安全的重要度”“安全的經(jīng)濟效益”“安全生產(chǎn)主體責任”“安全培訓需求度”等文化理念的理解方面需進一步提高。

4)提出基于“知識控制”的個體不安全行為控制方法和基于PDCA循環(huán)模式的組織事故預防措施。