楊茂賡，劉 義，陳永成，楊彥熙，吳 迪

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，昆明 650000

脛骨遠(yuǎn)端干骺端向腳踝延伸形成結(jié)實(shí)的承重支柱，是脛骨遠(yuǎn)端廣泛的關(guān)節(jié)承重部位，軸向應(yīng)力作用于該位置引起的關(guān)節(jié)內(nèi)爆裂骨折稱為Pilon骨折[1]。盡管已有許多研究，但仍有許多懸而未決的問(wèn)題，僅僅是后部骨折塊的治療，臨床結(jié)果不令人滿意[2-4]。當(dāng)Pilon骨折在遭受旋轉(zhuǎn)力與軸向載荷結(jié)合的復(fù)合暴力時(shí)，后部會(huì)出現(xiàn)攜帶關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊[5],Hansen[6]使用“后Pilon骨折”定義這種模式。其特征是脛骨后緣骨折向后內(nèi)側(cè)延伸，包括一部分內(nèi)踝骨折，并伴隨不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮[7-9]。

既往有關(guān)后Pilon骨折的文獻(xiàn)較少，這是因?yàn)榇蟛糠侄急粍澐譃楹篚坠钦?，在被描述為累及后踝的三踝骨折中，后Pilon骨折出現(xiàn)率最高可達(dá)20%，最近后Pilon骨折也因其臨床治療結(jié)果不佳而逐漸被骨科醫(yī)師所重視[9-10]。后Pilon骨折的治療一直有爭(zhēng)議，其中一個(gè)主要原因是缺乏對(duì)這些損傷普遍接受的分類和內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)，本文的目的是回顧這一領(lǐng)域現(xiàn)有的概念。

1 致傷機(jī)制

脛骨遠(yuǎn)端骨折普遍被認(rèn)為可能由兩種致傷機(jī)制導(dǎo)致：旋轉(zhuǎn)或垂直的軸向載荷[5]。Hansen[6]在患者中觀察到旋轉(zhuǎn)與軸向暴力相結(jié)合可以導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后方一種特殊的骨折模式，并使用術(shù)語(yǔ)“后Pilon骨折”來(lái)描述這種組合的模式。Amorosa等[11]在對(duì)后Pilon骨折患者的觀察中發(fā)現(xiàn)損傷不僅涉及后踝骨折，同時(shí)還有與旋轉(zhuǎn)相關(guān)的內(nèi)、外踝骨折，CT中發(fā)現(xiàn)有后部邊緣撞擊的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與Hansen的評(píng)估類似，即后Pilon骨折是介于低能量旋轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)骨折和高能量軸向負(fù)載的Pilon骨折之間的一種獨(dú)特骨折模式。

近幾年研究更關(guān)注足部受傷時(shí)的位置。Zhang等[8]通過(guò)CT橫斷面圖像發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折中，踝關(guān)節(jié)屈曲與外踝骨折相關(guān)，同時(shí)足內(nèi)翻是后內(nèi)側(cè)骨塊形態(tài)的決定因素，損傷中足屈曲加內(nèi)翻共同決定了后Pilon骨折形態(tài)。目前致傷機(jī)制大多是研究者根據(jù)骨折CT形態(tài)進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性推導(dǎo)。張光明等[12]進(jìn)行有限元分析結(jié)果顯示，當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，外力首先作用于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)而導(dǎo)致該部位骨折，隨后后外側(cè)以及腓骨側(cè)在低能量的距骨外旋作用下發(fā)生骨折。這一機(jī)制細(xì)化了后Pilon骨折的損傷過(guò)程，但結(jié)合之前的文獻(xiàn)仍僅能反映部分體內(nèi)情況，未來(lái)仍需根據(jù)足部受傷時(shí)的位置和外力方向進(jìn)行更細(xì)致的力學(xué)分析，為后Pilon骨折的臨床治療提供指導(dǎo)方針。

2 診斷

后Pilon骨折可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)X線片初步診斷，解剖學(xué)上后內(nèi)側(cè)骨折線危及脛骨后緣，在某些情況下延伸至內(nèi)踝，在正位片上移位的后內(nèi)側(cè)骨折塊呈現(xiàn)出雙層皮質(zhì)影，表現(xiàn)為“雙廓征”，同時(shí)在側(cè)位可見(jiàn)近端移位的骨折塊，呈“臺(tái)階征”[9,13]。當(dāng)側(cè)位存在關(guān)節(jié)嵌塞時(shí)應(yīng)高度懷疑[4,10]。當(dāng)X線片出現(xiàn)上述任何表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT掃描，根據(jù)CT圖像作出正確診斷，同時(shí)綜合考慮脛骨后方遠(yuǎn)端骨折碎片的特點(diǎn)確定內(nèi)固定放置順序，以達(dá)到最佳的內(nèi)固定放置效果[5,14]。

區(qū)分后Pilon骨折和后踝骨折是很重要的，因?yàn)閺?fù)位、治療目標(biāo)不同。后Pilon骨折經(jīng)常在現(xiàn)行的許多后踝骨折分類中出現(xiàn)，Haraguchi Ⅱ型、Bartoniceks & Rammelt 3型和Mason & Molloy 3型中部分骨折向內(nèi)側(cè)延伸可歸于后Pilon骨折。長(zhǎng)久以來(lái)，臨床習(xí)慣將影像學(xué)中后踝骨折線沿冠狀面延伸至帶內(nèi)踝前丘或超過(guò)50%的腓骨切跡作為判斷后Pilon骨折的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)[8- 9]。

基于Amorosa等[11]的研究基礎(chǔ)，Zhang等[8]進(jìn)一步概括了后Pilon骨折別于傳統(tǒng)的三踝骨折的特征：(1)影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)沿冠狀面向內(nèi)踝后丘或丘間溝延伸的骨折線，常累及外踝；(2)損傷時(shí)有明顯的軸向負(fù)荷，因此骨折常占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上；(3)距骨撞擊多位于脛骨后內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)面有沖壓傷，骨折隨距骨向后移位；(4)X線片上有典型“雙廓征”征象。這四條標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了一種踝關(guān)節(jié)后緣骨折與后Pilon骨折的鑒定原則，為診斷提供了全新的思路。

3 分型

自從后Pilon骨折概念提出至今人們提出了許多后Pilon骨折分型，但是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前的分型仍存在很大爭(zhēng)議。

2011年，Wang等[13]根據(jù)后內(nèi)踝骨折的病理解剖將后Pilon骨折分為兩型，Ⅰ型：包括后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)碎片侵及后丘，將內(nèi)踝后丘與前丘分開(kāi)；Ⅱ型：整個(gè)內(nèi)踝和后內(nèi)側(cè)骨折完整，兩個(gè)部分相連成一塊。Wang的分類第一次為后Pilon骨折提供了診斷思路，但這兩種類型的損傷都發(fā)生在過(guò)度跖屈時(shí)，不能完全反映損傷機(jī)制以及骨折形態(tài)，也不能指導(dǎo)治療或預(yù)測(cè)預(yù)后。

2013年，Klammer等[15]通過(guò)CT檢查明確后踝、內(nèi)踝骨折線形態(tài)后將后Pilon骨折分為三型(圖1)。Ⅰ型：位于內(nèi)側(cè)累及內(nèi)踝后丘的單一后踝骨折塊；Ⅱ型：兩個(gè)獨(dú)立的后踝骨折(后外側(cè)和后內(nèi)側(cè))，后內(nèi)側(cè)骨折塊為粉碎性；Ⅲ型：累及內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)兩部分骨折。Klammer分型為后Pilon骨折治療提供了參考，幫助術(shù)前計(jì)劃，優(yōu)化治療流程，但該分型未能反映損傷機(jī)制，同時(shí)有些骨折類型未包括在內(nèi)，且沒(méi)有對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行判斷。

圖1 Klammer分型

2013年，俞光榮等[16]在前人研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)CT分析將后Pilon骨折分為三型(圖2)。Ⅰ型：后外側(cè)單一的三角形碎片；Ⅱ型：骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)的單一骨折塊，骨折線為橫行或弧形；Ⅲ型：骨折線相較于Ⅱ型更向內(nèi)踝延伸，前內(nèi)側(cè)碎片沿骨折線向后外側(cè)碎片上方擴(kuò)散。俞光榮分型僅基于來(lái)自橫斷面的CT結(jié)果，在評(píng)估骨折塊形狀和骨折線延伸方向存在不足，同時(shí)分類沒(méi)有考慮內(nèi)踝骨折，在與后Pilon骨折累及后踝的共識(shí)存在偏差。

圖2 俞光榮分型

2019年，Zhang等[8]在之前分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，根據(jù)損傷機(jī)制及骨折形態(tài)提出了后Pilon骨折陸軍總醫(yī)院(AGH)分型(圖3)。I型：位于后外側(cè)的單一后踝骨折塊，骨折塊完整。Ⅱ型：Ⅰ型后踝骨折塊被分割為兩部分及以上時(shí)為Ⅱ型，Ⅱa型：骨折線沿矢狀面將后踝骨折塊劃分為后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)兩部分；Ⅱb型：后踝粉碎性骨折。Ⅲ型：后踝骨折合并內(nèi)踝完全骨折，Ⅲa型：后踝骨折線延伸至內(nèi)踝前丘，伴內(nèi)踝完全性骨折，但前丘和后丘不分離；Ⅲb型：在Ⅲa型的基礎(chǔ)上，后踝骨折線累及丘間溝，前丘撕脫性骨折并與后丘分離。

圖3 AGH分型

Zhang等[8]提出的分型在損傷機(jī)制、反映損傷嚴(yán)重程度上進(jìn)一步拓寬，可能成為關(guān)聯(lián)這些骨折治療結(jié)果的有用工具,但未考量踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和腓骨切跡的完整性，在指導(dǎo)臨床決策仍有一定缺陷。該分類的預(yù)后價(jià)值以及可靠性和重復(fù)性需要進(jìn)一步的研究確定。綜合而言，AGH分型思路來(lái)源于損傷模式和骨折形態(tài)，是目前較實(shí)用的后Pilon骨折分型。

4 治療

雖然該區(qū)域骨折的定義和分類存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者同意要獲得良好的臨床預(yù)后關(guān)鍵在于解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定[10,14,17]，這是預(yù)后不良的主要影響因素。后Pilon骨折上附著的下脛腓后韌帶會(huì)危及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]，通過(guò)恢復(fù)脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，防止腳踝榫眼擴(kuò)大[18]。后踝在創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[19]，當(dāng)后Pilon骨折延伸至內(nèi)踝會(huì)導(dǎo)致腳踝榫眼寬度的變化，被認(rèn)為是不穩(wěn)定的[18]，在臨床治療中有必要選擇一種可靠的復(fù)位和固定技術(shù)。

目前實(shí)施切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)證主要考慮兩個(gè)方面。如果后方骨折塊足夠大，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對(duì)于減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就變得非常重要，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為當(dāng)后部骨折超過(guò)平面的25%，后部骨折就應(yīng)作為手術(shù)考量的一部分[20]。當(dāng)后方碎片含有大量關(guān)節(jié)軟骨，必須保證解剖復(fù)位，由于沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化衡量指標(biāo)，關(guān)節(jié)面骨折塊大小在反映預(yù)后的價(jià)值上仍然存在爭(zhēng)議[21]。

治療選擇也取決于踝關(guān)節(jié)韌帶等其他伴隨損傷[22]。在這些患者中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷[18]，在Klammer等[15]研究中，有3例后Pilon骨折患者出現(xiàn)脛腓聯(lián)合損傷，后外側(cè)骨塊附著在下脛腓后韌帶,這將直接影響后內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位決策。三角韌帶深層附著于內(nèi)踝后丘，當(dāng)后Pilon骨折累及后丘時(shí)踝關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定的，如果不能識(shí)別這種骨折模式，可能產(chǎn)生不良預(yù)后[15,21]。

因?yàn)槌：喜Ⅴ钻P(guān)節(jié)后脫位及關(guān)節(jié)面塌陷，目前治療的主流仍然是對(duì)絕大多數(shù)后Pilon骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。手術(shù)入路選擇中，后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路都能很好地顯示脛骨后緣[23-24]。Gao等[17]使用后外側(cè)入路，解剖復(fù)位率73.9%，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分良好。Hoekstra等[22]和蘆浩等[25]使用后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后隨訪均獲得了良好的踝關(guān)節(jié)功能。單純?nèi)肼冯y以固定時(shí)可采用聯(lián)合入路進(jìn)行固定。張述才等[26]使用聯(lián)合入路，隨訪18例患者中15例踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?；仡櫟奈墨I(xiàn)中，使用AGH分型指導(dǎo)手術(shù)更符合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)。AGH分型的I型建議直接采用后外側(cè)人路。Ⅱa型骨折可采用后外側(cè)切口顯露，部分需要聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口對(duì)骨折塊進(jìn)行暴露，Ⅱb型及Ⅲ型骨折推薦后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。筆者建議的手術(shù)入路可以清楚而直接地顯示骨折塊及關(guān)節(jié)面。在筆者的實(shí)踐中使用后外側(cè)顯露更多見(jiàn)，該入路可以同時(shí)固定合并的腓骨遠(yuǎn)端骨折，且局部軟組織較厚，術(shù)后并發(fā)癥少。

4.1固定方式 后Pilon骨折可采用后方鋼板固定、前向后或后向前螺釘固定。間接復(fù)位和螺釘固定較其他方式不能提供持續(xù)復(fù)位，骨折復(fù)位經(jīng)常因血腫機(jī)化和骨痂形成而導(dǎo)致復(fù)位不良[10]。趙宏謀等[27]的研究發(fā)現(xiàn)前向后螺釘固定的復(fù)位丟失率為22%，力學(xué)強(qiáng)度也是最低的，進(jìn)行直接復(fù)位時(shí)，螺釘從后向前固定強(qiáng)度可達(dá)到臨床預(yù)期，效果與后側(cè)支撐鋼板相同。張俊等[28]的研究也得到了類似結(jié)果，但螺釘內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性差，術(shù)后需要石膏輔助固定。同時(shí)在孔祥如等[29]的研究中，后向前螺釘固定病例觀察到了皮膚癥狀，1例因復(fù)位丟失發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。因此，筆者不建議應(yīng)用空心螺釘，在臨床決策時(shí)應(yīng)首選后側(cè)接骨板治療后Pilon骨折。

4.2筆者治療經(jīng)驗(yàn) 在筆者實(shí)踐中，采用通過(guò)后路的支撐鋼板固定可以更穩(wěn)定地固定后Pilon骨折，并移除或復(fù)位壓縮的間隙骨折。后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路都有其適應(yīng)證，在大多數(shù)病例中后外側(cè)入路就足夠提供良好的顯露，只有當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨塊不能通過(guò)后外側(cè)切口復(fù)位時(shí)，才會(huì)使用額外的切口。切口的選擇不應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)強(qiáng)調(diào)CT在手術(shù)選擇中的重要性，使用能直接暴露骨折最大區(qū)域的外科切口，增加解剖復(fù)位的機(jī)會(huì)。在解剖復(fù)位并穩(wěn)定固定后Pilon骨折所有伴發(fā)的內(nèi)、外踝骨折后，術(shù)中再次評(píng)估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

總之，改善后Pilon骨折診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性仍然是骨科醫(yī)師的重點(diǎn)。熟悉后Pilon骨折的各種影像學(xué)特征，并了解合并損傷的機(jī)制有助于及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷后Pilon骨折并避免誤診。手術(shù)治療是在綜合評(píng)估后Pilon骨折的三維輪廓、伴隨的關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查的基礎(chǔ)上做出的。目前主流傾向于對(duì)絕大多數(shù)后Pilon骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定，后Pilon骨折預(yù)后關(guān)鍵在于解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。手術(shù)應(yīng)熟練掌握后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路，掌握直接復(fù)位技術(shù)?，F(xiàn)代植入物提供了廣泛的選擇，支撐鋼板為患者提供了更好的結(jié)果。有必要進(jìn)行進(jìn)一步的生物力學(xué)研究，以及通過(guò)大型的多中心研究總結(jié)后Pilon骨折和踝關(guān)節(jié)相關(guān)損傷有關(guān)的預(yù)后因素，為后Pilon骨折的臨床診療提供更有效的指導(dǎo)。