程維琴，羅和川，何玲，朱進(jìn)，程卓，范曉

幼年型顆粒細(xì)胞瘤(juvenile granulosa cell tumor，JGCT)是一種起源于性索-間質(zhì)的低度惡性腫瘤，僅占卵巢顆粒細(xì)胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)的5%，主要發(fā)生于30歲前的年輕女性和青春期前的女孩[1]。JGCT作為兒童卵巢最常見的性索-間質(zhì)性腫瘤[2]，卻因疾病本身的罕見性，既往專門針對(duì)JGCT的影像特征分析較少，加之其影像表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前極易誤診。JGCT具有早期預(yù)后良好、晚期易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的特征[3]，因此，及時(shí)正確的診斷有助于改善患者的預(yù)后。本文回顧性分析13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的兒童JGCT的臨床及CT資料，旨在提高對(duì)該病的診斷和鑒別診斷能力。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集本院2015年6月-2021年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且有術(shù)前CT資料的13例JGCT患者，所有患者均為初發(fā)，發(fā)病中位年齡為4歲(10個(gè)月～11歲)?；純褐饕R床表現(xiàn)包括：乳腺增大或陰道不規(guī)則流血等性早熟相關(guān)癥狀8例(61.5%)，腹脹2例(15.4%)，腹部腫塊2例(15.4%)，腹痛進(jìn)行性加重1例(7.7%)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤及輸卵管完全扭轉(zhuǎn)、壞死)。術(shù)前血清學(xué)檢查：11例(84.6%)雌二醇水平不同程度升高(4例伴總睪酮水平升高)，最高為3670 pg/mL，2例(15.4%)患兒雌二醇及總睪酮均在正常范圍內(nèi)。所有患兒癌胚抗原、甲胎蛋白及人絨毛膜促性腺激素均正常。

2.檢查方法

采用GE Lightspeed 64層或Philips Brilliance 256層CT掃描儀。1例僅行CT平掃，12例行CT增強(qiáng)。對(duì)不能配合檢查的患兒，掃描前用右美托咪定(0.02～0.03 mL/kg)滴鼻+10%水合氯醛(0.2～0.3 mL/kg)口服+2.5%七氟醚吸入，由麻醉師行專門鎮(zhèn)靜。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流60～100 mA，螺距0.800，層厚5 mm。增強(qiáng)以高壓注射器經(jīng)前臂注入碘海醇(350 mg I/mL)行動(dòng)脈期(15～25 s)和靜脈期(55～65 s)掃描，劑量1.5～2.0 mL/kg，流率0.8～2.0 mL/s。

3.圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，意見有分歧時(shí)討論后達(dá)成一致。分析和測(cè)量：①腫塊性質(zhì)，根據(jù)平掃密度分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性；②腫塊大小，通過(guò)多平面重組(MPR)測(cè)量病灶最長(zhǎng)徑；③腫塊內(nèi)有無(wú)鈣化；④腫塊邊界是否清楚，有無(wú)對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)；⑤腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度及方式，增強(qiáng)后CT值增加<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，>40HU為明顯強(qiáng)化；⑥腫塊內(nèi)部及周圍血管情況；⑦盆腔有無(wú)積液、有無(wú)腫大淋巴結(jié)；⑧子宮大小，在靜脈期測(cè)量子宮大小，測(cè)量方法及子宮增大的定義參考陶然等[4]所述。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

13例均為單發(fā)，左側(cè)5例，右側(cè)8例。平掃時(shí)，腫塊均邊界清楚，呈圓形或類圓形，腫塊長(zhǎng)徑2.5～28.6 cm，中位數(shù)為8.9 cm，2例為囊性(圖1)，10例為囊實(shí)性(圖2、3)，1例為實(shí)性。11例含實(shí)性成分的腫塊，9例與子宮相比呈等/稍低密度，2例部分呈稍高密度(手術(shù)證實(shí)瘤內(nèi)有陳舊性出血)。1例腫塊內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，2例伴腹腔大量積液，1例合并多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤(圖3d)。

除1例因伴卵巢及輸卵管扭轉(zhuǎn)在急診CT平掃后進(jìn)行了剖腹探查術(shù)外，其余12例均完成了CT增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)后，囊壁、分隔及實(shí)性部分均強(qiáng)化，實(shí)性部分4例呈中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，6例呈明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化；動(dòng)脈期，11例(11/12，91.7%)同側(cè)子宮動(dòng)脈-卵巢支增粗并進(jìn)入腫塊內(nèi)，其中1例伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗，1例伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈、對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈-卵巢支增粗(圖2b、2c)，1例伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈分支增粗供血；靜脈期，5例同側(cè)卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張(圖3c)，其中2例病灶內(nèi)見明顯的動(dòng)靜脈瘺。10例伴子宮增大，所有病例均未見明顯腫大的淋巴結(jié)及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)。13例JGCT的詳細(xì)資料見表1。

圖1 囊性JCGT，2歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊。a) 平掃示右側(cè)盆腹腔囊性腫塊(箭)； b) 動(dòng)脈期示囊壁強(qiáng)化(箭)，囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化； c) 冠狀面靜脈期示腫塊與右側(cè)附件關(guān)系密切(箭)，右側(cè)結(jié)腸旁溝見少量積液； d) 鏡下見顆粒細(xì)胞增生成大小不等的結(jié)節(jié)，其間可見大小不等的濾泡，濾泡內(nèi)嗜堿性液體聚集(×100，HE)。 圖2 囊實(shí)性JGCT，1歲10個(gè)月，腹脹5天。a) 動(dòng)脈期示右側(cè)腹腔囊實(shí)性腫塊(箭)，實(shí)性為主，伴大量腹腔積液； b) 動(dòng)脈期示右側(cè)子宮動(dòng)脈-卵巢支增粗(箭)，進(jìn)入腫塊內(nèi)； c) 冠狀面示右側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗(箭)，進(jìn)入腫塊內(nèi)； d) 靜脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化，子宮增大(箭)。 圖3 囊實(shí)性JGCT，伴多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，10歲3個(gè)月，陰道異常流血3月余。a) 動(dòng)脈期示盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊，實(shí)性為主，腫塊內(nèi)見多發(fā)增粗血管影(箭)； b) 靜脈期示腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化(箭)； c) 容積重建(VR)圖示雙側(cè)子宮動(dòng)脈-卵巢支明顯增粗(長(zhǎng)箭)，左側(cè)卵巢靜脈明顯擴(kuò)張(短箭)； d) VR圖示左側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨及骨盆諸骨多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤。

2.病理結(jié)果

13例腫塊大體標(biāo)本示所有腫塊均呈圓形或橢圓形，邊界清楚，2例囊性，10例囊實(shí)性，1例實(shí)性，與CT表現(xiàn)符合；1例腫塊包膜不完整，2例腫塊內(nèi)見陳舊性出血。鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，呈結(jié)節(jié)狀、囊狀或彌漫性分布，12例可見不同程度的濾泡結(jié)構(gòu)，核分裂象可見，少數(shù)可見核溝。免疫組化：9例α-抑制素(+)，11例波形蛋白(+)，10例細(xì)胞角化蛋白(+)，12例CD99(+)，Ki-67：5例5%～20%，7例20%～40%，1例40%～50%。

術(shù)后通過(guò)電話或門診病歷進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2021年5月1日，3位患兒失訪，余10例隨訪2～63個(gè)月，中位時(shí)間27個(gè)月，期間未見明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，存活率為100%。

討 論

OGCT是一種低度惡性的性索-間質(zhì)源性腫瘤，根據(jù)臨床及病理特征分為成人型顆粒細(xì)胞瘤和JGCT，臨床上前者多見，后者較為罕見(約占5%)。JGCT主要發(fā)生于青春前期及年輕的女性，70%～80%發(fā)生于20歲以下[1]，也是兒童卵巢OGCT最常見的類型[5-6]。本研究中13例兒童JCGT，中位年齡為4歲，與文獻(xiàn)報(bào)道[4,7]相仿。

1.JGCT的臨床特征

JGCT是一種具有激素分泌功能的腫瘤，約75%產(chǎn)生雌激素，少數(shù)可分泌雄激素[8-9]，臨床主要表現(xiàn)為常見的雌激素相關(guān)的性早熟，如乳房發(fā)育、陰道不規(guī)則流血等，在月經(jīng)前期的性早熟患兒中，約10%是由JGCT所致[10]，少見的雄激素相關(guān)男性化癥狀，如陰蒂肥大、多毛或閉經(jīng)等。部分可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等非特異性癥狀。本組11例(84.6%)血清雌二醇水平升高(其中4例伴總睪酮升高)，8例(61.5%)表現(xiàn)為乳腺異常發(fā)育或者陰道不規(guī)則流血；1例因體檢發(fā)現(xiàn)包塊就診，可能是因腫塊較大(長(zhǎng)徑約8.9 cm)導(dǎo)致非特異性癥狀較明顯，同時(shí)該患兒伴子宮增大；余下2例分別因體檢發(fā)現(xiàn)腫塊、腹脹(大量腹水)就診，她們雖無(wú)內(nèi)分泌相關(guān)癥狀，但均伴子宮增大，也提示了JGCT的激素分泌功能。2例雌二醇及總睪酮水平均正常，可能與部分顆粒細(xì)胞瘤缺乏卵泡膜細(xì)胞不能分泌激素有關(guān)[11]。此外，本組中所有患兒血清癌胚抗原、甲胎蛋白及人絨毛膜促性腺激素均為陰性。綜上，詳細(xì)的臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)JGCT的診斷有重要參考價(jià)值。

2.JGCT的CT特征與病理基礎(chǔ)

盡管JGCT的影像學(xué)報(bào)道較少，但JGCT與成人型顆粒細(xì)胞瘤有相似的大體病理，兩者的影像學(xué)特征類似且具有多樣性[12-14]。CT主要表現(xiàn)如下：①數(shù)目、形態(tài)及邊界：JCGT多呈單側(cè)、邊界清楚的圓形或類圓形囊實(shí)性、實(shí)性或囊性腫塊，少數(shù)為雙側(cè)[12]。本研究中13例均為單側(cè)邊界清楚的圓形或類圓形腫塊。②類型及大小：腫塊以囊實(shí)性最常見，部分為實(shí)性或囊性，大小不一[12]。本組中13例均為單側(cè)，囊實(shí)性腫塊約占76.9%(10/13)，所占比例較Young等[1]報(bào)道(49%，61/125)的稍高，可能與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。組織病理學(xué)上，腫塊類型與纖維結(jié)締組織的多少及腫瘤細(xì)胞的排列方式有關(guān)，囊性部分由大濾泡構(gòu)成，實(shí)性部分主要由微濾泡組成[15-16]。有學(xué)者[4,17]認(rèn)為腫塊性質(zhì)與其大小有關(guān)，早期腫塊小為均勻?qū)嵭?，隨著腫塊增大，出血、壞死及囊變?cè)龆啵瑢?shí)性分隔逐漸變薄、破裂，最終形成薄壁的純囊性腫物，囊壁內(nèi)層為顆粒細(xì)胞，外層為纖維間質(zhì)。但本組中3例較大的腫塊(長(zhǎng)徑分別約10.9 cm、13.3 cm、28.6 cm)卻以實(shí)性為主，其內(nèi)可見豐富的供血?jiǎng)用}，這提示較大的腫塊只要血供足夠豐富，也可以實(shí)性為主。李冰等[18]有類似發(fā)現(xiàn)，他們認(rèn)為腫瘤的類型與大小無(wú)關(guān)，但較大腫瘤易出現(xiàn)囊變。③密度及強(qiáng)化特點(diǎn)：囊性部分呈低密度，實(shí)性部分多呈等或稍低密度，少數(shù)可呈稍高密度。本研究中2例呈稍高密度，術(shù)后證實(shí)有瘤內(nèi)出血。瘤內(nèi)出血為OGCT常見的特異性征象[19]，但CT對(duì)瘤內(nèi)出血的敏感性不高。增強(qiáng)后囊壁及實(shí)性部分呈不同程度強(qiáng)化，典型征象為多發(fā)小囊分布于實(shí)性腫塊內(nèi)，呈“蜂窩狀”或“海綿狀”[14,20]。本組中，10例含實(shí)性成分的腫塊4例中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，6例呈明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化。④與鄰近血管關(guān)系：胡海菁等[21]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CTA及重組圖像顯示卵巢腫瘤供血?jiǎng)用}及引流靜脈叢，可提高對(duì)卵巢腫瘤定位、定性診斷的準(zhǔn)確性。在OGCT中，患側(cè)卵巢動(dòng)、靜脈及子宮動(dòng)脈可不同程度增粗[18]。本組中，91.7%(11/12)有同側(cè)子宮動(dòng)脈-卵巢支增粗進(jìn)入病灶內(nèi)，有助于提示腫塊可能來(lái)源于卵巢，其中3例(實(shí)性為主的腫塊，長(zhǎng)徑均>10.0 cm)伴同側(cè)卵巢動(dòng)脈及其他動(dòng)脈血管(對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支、肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈分支)增粗，這可能與腫塊較大所需血供較多有關(guān)；靜脈期5例同側(cè)卵巢靜脈迂曲增粗，其中2例可見明顯的動(dòng)靜脈瘺，可能是高雌激素水平刺激腫塊產(chǎn)生許多新生血管所致[22]，余下3例可能與腫塊壓迫靜脈導(dǎo)致回流受阻有關(guān)。⑤與周圍組織關(guān)系及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：JGCT為低度惡性腫瘤，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本組中13例均未見盆腹腔淋巴結(jié)腫大及腫塊對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)征象。⑥伴隨征象：高雌激素水平可促使子宮內(nèi)膜增厚、子宮增大，本組10例伴子宮增大，與陶然等[4]的結(jié)果一致。少數(shù)瘤內(nèi)可見鈣化或盆腔大量積液。此外，JGCT與Ollier病、Mafucci綜合征等軟骨瘤病存在聯(lián)系[14]，Burgetove等[23]提出患者表現(xiàn)為軟骨瘤病及單側(cè)大的多房性實(shí)性卵巢腫塊時(shí)，可特異性診斷顆粒細(xì)胞瘤，本組中1例合并內(nèi)生軟骨瘤病。

3.鑒別診斷

JGCT發(fā)病率低，在兒童中的誤診率較高，當(dāng)以囊性為主時(shí)，需與以下疾病相鑒別：①卵巢畸胎瘤，畸胎瘤內(nèi)多含有鈣化和脂肪，可伴甲胎蛋白水平升高，但子宮大小正常；②盆腔淋巴管瘤，淋巴管瘤常表現(xiàn)為薄壁多房囊性，部分可伴鈣化，具有“匍匐”生長(zhǎng)特性；此外，腫塊的定位有助于兩者的鑒別；③囊腺瘤，囊腺瘤在兒童中較JGCT更罕見，主要表現(xiàn)為單房或多房囊性腫塊，囊壁及分隔薄，無(wú)壁結(jié)節(jié)。當(dāng)以實(shí)性為主時(shí)，需要與卵黃囊瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤等鑒別：①卵黃囊瘤常伴甲胎蛋白明顯升高，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯；②無(wú)性細(xì)胞瘤常伴血清乳酸脫氫酶、人絨毛膜促性腺激素或堿性磷酸酶水平的升高，增強(qiáng)掃描后多呈輕-中度強(qiáng)化。

綜上，兒童JGCT的CT表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)為單側(cè)、邊界清楚的多房性囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)分隔厚薄不均，實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，可伴子宮增大，患側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支和(或)卵巢動(dòng)脈增粗供血有助于提示腫塊源自卵巢。結(jié)合性早熟、激素水平等臨床資料，可提高該病的診斷準(zhǔn)確率，為手術(shù)方案的選擇提供參考。